人工晶體的進(jìn)展

1、    人工晶體的進(jìn)展        摘要隨著人工晶體(IOL)在手術(shù)方法、設(shè)計(jì)、材料、固定方法、表面處理及屈光學(xué)等方面的發(fā)展，IOL植入手術(shù)已逐漸普及。為了使術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率減至最低，使患者有更好的視機(jī)能效果，IOL正在不斷改良?，F(xiàn)將其進(jìn)展作一綜述。關(guān)鍵詞晶體，人工；并發(fā)癥；綜述文獻(xiàn)中分類號(hào)R 776文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)1008-8202(2000)05-0315-02 1人工晶體生物醫(yī)學(xué)材料的現(xiàn)狀1.1 聚甲基丙烯酸甲脂(polymethylmethacryte

2、，PMMA)用生物材料制造硬度人工晶體已有40余年歷史。PMMA具有很高的透光率(92%)，折光指數(shù)1.491，具有很好強(qiáng)度，韌性粘彈性和良好的生物相容性，國(guó)外制作人工晶體的PMMA材料一般為醫(yī)用聚甲基丙酸甲脂，其單體量少，抗老化、化學(xué)穩(wěn)定性均符合規(guī)定，可保證人工晶體的質(zhì)量2。1.2硅凝膠(silicone)3-5是我國(guó)70年代中期開(kāi)發(fā)研制成功的軟質(zhì)人工晶體生物醫(yī)學(xué)材料，1978年首先植入人眼。1979年周開(kāi)遺等報(bào)告了硅凝膠人工晶體植入50例，這是最早臨床應(yīng)用軟質(zhì)人工晶體的報(bào)告。經(jīng)過(guò)10余年的努力，在硅凝膠人工晶體生物醫(yī)學(xué)材料及軟性人工晶體臨床植入技術(shù)都取得了進(jìn)展，在全國(guó)30多個(gè)省市的醫(yī)院得到

3、推廣應(yīng)用，我國(guó)是軟性人工晶體植入最多的國(guó)家。1.3水凝膠(hydrogel)80年代用于臨床，是親水型軟質(zhì)人工晶體，主要是羥乙基丙烯酸甲脂。水凝膠人工晶體植入人眼內(nèi)的屈光度隨含水率不同而改變。目前PMMA仍然是應(yīng)用最多最廣的人工晶體生物材料，隨著技術(shù)的進(jìn)步，各種軟性人工晶體的應(yīng)用亦將逐步擴(kuò)大，特別是小切口超聲乳化折疊式軟性人工晶體植入的發(fā)展將形成最新趨勢(shì)。2國(guó)內(nèi)外人工晶體造型上的變化2.1一體型6 即人工晶體光學(xué)部份與襻為同一材料，無(wú)需焊接，避免了因焊接點(diǎn)產(chǎn)生偏振光，放射狀裂紋以及襻的老化脫落等問(wèn)題。2.2多焦人工晶體7在人工晶體前表面形成視遠(yuǎn)成象，而在人工晶體后表面利用菲涅爾氏透鏡原理，形成

4、光的衍射造成視近成象。其優(yōu)點(diǎn)是視遠(yuǎn)和視近都能成象，但有部分患者成象對(duì)比度差，約50%的患者視遠(yuǎn)視近均不佳，部分患者出現(xiàn)復(fù)視、眩目等。2.3雙焦人工晶體8這種人工晶體是在人工晶體中央增加了一個(gè)直徑2mm+2.5 D+3.0 D的凸鏡，使患者用中央部分視近，用2mm以外部分視遠(yuǎn)。但這種人工晶體受瞳孔限制。2.4激光嵴(ridge)和激光柱(peg)人工晶體8這種人工晶體是在人工晶體與后囊之間造成一定間隙，又稱spaceleng，以便發(fā)生后囊膜混濁時(shí)應(yīng)用激光切開(kāi)后囊膜不致?lián)p害晶體光學(xué)部分。但據(jù)報(bào)道，激光嵴和激光柱人工晶體植入術(shù)后3年，后囊膜渾濁需作激光切開(kāi)者高達(dá)40%以上，而一般平凸或雙凹人工晶體植

5、入術(shù)后3年需作后囊切開(kāi)者僅為5%。2.5 帶有肝素表面化的人工晶體聚丙烯酸脂帶有叔胺基如聚甲基丙烯-2-N，N-二甲基乙酯，可以轉(zhuǎn)化成季胺鹽，從而與肝素結(jié)合形成凝血表面，這種人工晶體可以明顯減輕或消除因手術(shù)造成炎癥物質(zhì)和色素在人工晶體表面的沉著。2.6非球面等視象后方人工晶體這是我國(guó)新華醫(yī)院研制成功的，此種人工晶體的屈光度只要與原晶體一樣，并且二前主點(diǎn)互相重合，就能取得等視象的效果。2.7注入式人工晶體的實(shí)驗(yàn)研究即通過(guò)小切口超聲乳化吸出白內(nèi)障或應(yīng)用溶解晶體蛋白酶溶解后吸出白內(nèi)障，同時(shí)注入硅油，再進(jìn)行封口處理。最近在美國(guó)已開(kāi)始進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。3手術(shù)方面的改進(jìn)3.1多數(shù)學(xué)者主張行晶體囊袋內(nèi)人工晶體植

6、入術(shù)9過(guò)去是行囊外白內(nèi)障摘除術(shù)，采用開(kāi)罐式大面積前囊膜切開(kāi)后，囊外摘除白內(nèi)障，沖洗抽吸晶體皮質(zhì)，取出前囊膜后植入人工晶體。由于虹膜遮蔽，不能看清兩個(gè)襻的位置，常發(fā)生一個(gè)襻放置囊袋內(nèi)，另一襻則位于睫狀溝內(nèi)，這并不一定有多大影響，但容易發(fā)生光學(xué)中心偏移，且睫狀溝由于襻的長(zhǎng)期壓迫亦可發(fā)生不良效果。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，后囊拋光沒(méi)有必要。林少明認(rèn)為，后囊增厚時(shí)，最好應(yīng)用YAG激光行后囊膜切開(kāi)術(shù)9。3.2小切口使用的IOL1近年隨著超聲乳化方法及連續(xù)弧形撕囊術(shù)的開(kāi)展，減少術(shù)后散光的小切口IOL植入術(shù)已用于臨床。有學(xué)者預(yù)言，21世紀(jì)小切口IOL術(shù)將是IOL的前沿。目前小切口的IOL有以下幾種：(1)小直徑PMMA

7、 IOL1，如IOL AB 公司生產(chǎn)的光學(xué)直徑5mm一體襻IOL，可用于5mm小切口IOL植入術(shù)，但由于光學(xué)直徑過(guò)小，術(shù)后易出現(xiàn)眩光、偏位等。(2)橢圓形IOL61，這類IOL以硅膠、丙烯酸酯、水凝膠為代表，切口達(dá)34mm時(shí)即可植入眼內(nèi)。以上3種IOL存在的問(wèn)題是：(1)軟性IOL植入術(shù)較PMMA IOL復(fù)雜，不易操作；(2)對(duì)外界機(jī)械性刺激抵抗性弱，在YAG激光下較PMMA易損傷；(3)硅膠IOL易產(chǎn)生靜電效應(yīng)，易附著灰塵；(4)對(duì)長(zhǎng)期植入的預(yù)后觀察尚缺乏資料。3.3核取出的方法(1) 大切口120°將晶體核用斜視鉤及晶體圈或鑷子在6點(diǎn)及上方12點(diǎn)處頂壓挽出。(2)于上方角鞏膜緣6

8、mm切口，用帶鉤的晶體圈將核挽出，在挽出前，在核與前后囊之間注入粘彈劑，使兩者分離。(3)超聲乳化取核10：利用超聲將晶體核在囊內(nèi)粉粹，為此，先需將晶體囊與皮質(zhì)水化分離，將晶體囊與皮質(zhì)分開(kāi)后，晶體核和皮質(zhì)在牽拉作用下可在囊內(nèi)旋轉(zhuǎn)不至使睫狀小帶受累，然后將晶體核與皮質(zhì)水化分開(kāi)。軟性晶體核則無(wú)需水化分離過(guò)程。(4)晶體核劈開(kāi)取出的步驟：向下雕刻晶體核直到后極部；將晶體核在雕刻處劈開(kāi)；將劈開(kāi)的晶體核再依次劈成楔狀小塊；將劈開(kāi)的晶體核拖到晶體前囊中部逐步超聲乳化吸出。根據(jù)晶體核硬度不同，又分為兩種方法：槽狀劈開(kāi)法，適用于軟性到中度硬的晶體核。此種方法要求首先用30°或45°超聲灌吸

9、探頭在晶體表面垂直雕刻一個(gè)深槽。同時(shí)用睫狀分離鏟與側(cè)方角膜緣穿刺切口入前房固定晶體，完成雕刻晶體槽后，將超聲灌吸探頭和睫狀體分離鏟植入槽狀中央深部，然后向兩側(cè)輕輕用力將晶體核沿槽狀方向劈開(kāi)。在劈開(kāi)晶體核時(shí)，腳踏開(kāi)關(guān)要保持在灌取檔。然后將超聲灌吸探頭移向劈開(kāi)的左半晶體核，同時(shí)左手用睫狀體分離鏟將晶體核楔狀劈開(kāi)。用相同的方法再將右半晶體核依次劈成楔狀小塊，拖到晶體囊中部，經(jīng)撕成環(huán)形缺損處超聲乳化吸除；火山口狀劈開(kāi)法：適用于中度到高度硬晶體核。此種方法要求先在晶體前表面雕刻成很深的火山口狀缺損，再用兩個(gè)器械交叉或同側(cè)緩慢用力將晶體核劈開(kāi)。然后牽拉晶體核在囊內(nèi)旋轉(zhuǎn)再用兩個(gè)器械依次將它劈成楔狀小塊，超聲

10、乳化吸除；傾斜向下雕刻法：是在槽狀劈開(kāi)法基礎(chǔ)上的改進(jìn)。用30°或45°超聲灌吸探頭在晶體前表面雕刻線槽，用第2個(gè)器械經(jīng)側(cè)方角膜緣切口入前房，向6點(diǎn)方位輕推晶體核，使它在水化分離后向下轉(zhuǎn)動(dòng)，然后用超聲灌吸探頭傾斜向下雕刻，當(dāng)達(dá)晶體核中央深部時(shí)，右手用超聲灌吸探頭，左手用睫狀體分離鏟向兩側(cè)輕輕用力劈開(kāi)晶體核；線切核11：按常規(guī)在上方角膜緣切口，截囊、前房注入粘彈劑，旋轉(zhuǎn)晶體核稍向前方脫位，取長(zhǎng)5cm的5-0滌綸線用置線器將滌綸線中部送入前房，用置線器將線的一側(cè)繞過(guò)核6點(diǎn)方位赤道部，形成套環(huán)。將留在切口外的兩線端從套切管內(nèi)穿過(guò)，在套切管的另一端用手術(shù)鑷同時(shí)夾住兩線端，套切管的頂端

11、抵位晶體核的12點(diǎn)處赤道部，并將滌綸線從套內(nèi)全部拉出，晶體核隨之切為兩半。3.4破前囊的方法(1)開(kāi)罐式截囊法10：所形成的前囊開(kāi)口邊緣為鋸齒狀，術(shù)中易發(fā)生放射狀撕裂，不利于將人工晶體植入到囊袋內(nèi)，有發(fā)生晶體偏位或脫位的危險(xiǎn)。(2)信封式撕囊法：從10點(diǎn)到2點(diǎn)將前囊劃開(kāi)，將核取出，植入人工晶體后再撕去下方的前囊膜。此法使手術(shù)在囊袋內(nèi)進(jìn)行，人工晶體也易植入囊袋內(nèi)，但撕囊技術(shù)要求較高，在操作不熟練時(shí)不容易將前囊撕成圓形或方形。(3)連續(xù)圓形前囊撕開(kāi)法：此法是由加拿大的Gimbel，德國(guó)的Neuhann和日本的Shimiyu倡導(dǎo)的，是用截囊針和(或)撕囊鑷撕去前囊中央直徑56mm的囊膜，使形成的前囊

12、開(kāi)口邊緣光滑完整，有較強(qiáng)的抗撕裂能力，有利于囊袋內(nèi)人工晶體植入和術(shù)后長(zhǎng)期穩(wěn)定，但操作難度大，要求術(shù)者有嫻熟的操作技術(shù)。(4)Ozako研制了晶體前囊膜切除器，稱之為Capsular-punch，是由一很薄的環(huán)狀與舌狀薄片組成，由晶體前囊膜的水平切口伸入，一環(huán)形薄片在前囊膜下方，環(huán)與舌狀片接觸后，即可將此范圍的前囊膜切開(kāi)取出，使用非常方便。4人工晶體的并發(fā)癥4.1術(shù)后并發(fā)癥12 遷延性葡萄膜炎，青光眼，晶體偏位，視網(wǎng)膜脫離，后囊渾濁，術(shù)后散光。隨著后房型人工晶體手術(shù)技術(shù)的提高，確切的囊內(nèi)固定不斷完善，使得術(shù)后合并癥發(fā)生率明顯降低。生理學(xué)上正確的囊內(nèi)固定不但可以保護(hù)血液房水屏障機(jī)能，防止術(shù)后炎癥反

13、應(yīng)，而且對(duì)術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞亦有好的作用。4.2目前主要并發(fā)癥為后囊渾濁，分為兩類：上皮細(xì)胞增殖型和上皮細(xì)胞纖維化型。前者由于術(shù)式的改良，其發(fā)生率已明顯降低，后者是上皮細(xì)胞化生所致，發(fā)生率較高。現(xiàn)在臨床上的后囊膜渾濁主要是指上皮細(xì)胞化生形成的纖維化型渾濁。為防止其發(fā)生應(yīng)從前囊上徹底清除晶體上皮細(xì)胞，使細(xì)胞失去活性。其方法較多，如機(jī)械研磨、吸引除去、熱凝固、冷凍、細(xì)胞分裂抑制劑、超聲吸引去除、單克隆抗體法、氬激光等。劉梅(衛(wèi)生部耳鼻喉科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，250012)于秀敏(山東省立醫(yī)院眼科)參考文獻(xiàn)1，張勁松.人工晶體展望J.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，1995，13(9)：5252，American Nat

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