感控考核辦法

1、醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn) 考核科室：感染科（100分）被考核 科室考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)全 院 各 臨 床 科 室（一）制度建設(shè)查看資料，組織、制度、職 責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分；培訓(xùn) 少一人扣1分，院感培訓(xùn)連 續(xù)2次不參加扣5分；無月 培訓(xùn)扣2分，未建文檔扣5 分；文件、制度、規(guī)范等資 料不全，缺一份扣 1分；無 月檢查、季度分析和改進(jìn)措 施各扣2分；未進(jìn)行健康教 育扣2分，抽考醫(yī)護(hù)，不能 回答扣5分，不全扣2分。1建立科室醫(yī)院感染管理小組。2科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確。3科室有健全的醫(yī)院感染管理制度4參加院感知識培訓(xùn)人數(shù)達(dá) 90%，科室月培訓(xùn)一次，并有記錄。5建立科室院感管理文檔 ：醫(yī)院相關(guān)

2、部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、制 度、規(guī)6科室每月有院感質(zhì)量檢查，季度管理質(zhì)量分析， 有改進(jìn)措施，有記錄。7 科室每月對患者進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，有記錄。8 現(xiàn)場抽考醫(yī)護(hù)各二名考核院感相關(guān)制度，職責(zé)以及防護(hù)等內(nèi)容。（二）無菌原則實(shí)地查看，一項(xiàng)不符要求扣3 分。1治療室、換藥室分區(qū)合理，標(biāo)識明顯，物品清潔整齊；無菌物品及非 無菌物品分區(qū)存放標(biāo)識清楚，無菌包干燥，外觀清潔，標(biāo)識清楚，分類 放置，無過期。2無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在 24小時內(nèi)使用，在容器或包裝處 注明開啟中時間，消毒液棉球現(xiàn)用現(xiàn)泡。3無菌掛物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開啟時間。4藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，抽出的藥液、開啟的靜脈輸

3、入用無菌液體須注明時間， 超過2小時后不得使用，啟封抽吸的各種溶媒須注明時間，超過24小時不得使用。5酒精、碘精（碘伏）等消毒劑一經(jīng)打開在 7天內(nèi)使用，注明開注時間， 瓶蓋嚴(yán)密。盛放消毒液的容器每周消毒更換 2次；有名稱、濃度、用途 標(biāo)記；碘酒、酒精密閉保存，每周更換 2次。6進(jìn)入治療室必須穿白大衣，戴工作帽，在治療臺前，處理無菌物品、 加藥、注射等操作時戴口罩。7進(jìn)行無菌操作衣帽整齊，戴口罩、戴無菌手套。8次物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，科室不得 自行購入。9一次性無菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的無菌物品需 入櫥內(nèi)或帶蓋容器中。被考核 科室考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)全 院

4、 各 臨 床 科 室（二）消毒隔離實(shí)地查看并檢查記錄，一項(xiàng) 不符要求扣3分。嚴(yán)格執(zhí)仃消毒隔離制度，防止交叉感染。1治療室、換藥室、監(jiān)護(hù)室等每日紫外線消毒兩次，記錄規(guī)范；紫外線 燈管清潔無塵，每周用 95%酒精擦拭，有記錄。2各消毒液液濃度符合要求，按時監(jiān)測有記錄。使用中消毒劑每日進(jìn)行 1次化學(xué)監(jiān)測，每季度進(jìn)行 1次生物監(jiān)測；使用中的滅菌劑如含氯消毒 劑、過氧乙酸等每日進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，每月生物監(jiān)測1次，并有記錄。3治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手。4查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）。5連續(xù)使用呼吸機(jī)時，濕化液用無菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕

5、化 槽等每周更換、消毒 12次。6呼吸機(jī)、螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、 吸引瓶等用后消毒，存放符合要求。7氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換一次，濕化瓶、濕 化用無菌蒸餾水每日更換，面罩（鼻導(dǎo)管）保持清潔。備用濕化瓶消毒 后干燥保存。8霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥液，霧化器用捂水槽及霧 化罐放置。9吸痰時，一次性吸痰管，每次一管；胃管、導(dǎo)尿管按規(guī)定時間更換； 尿袋、引流袋、負(fù)壓吸引器每天更換1次。10. 冰箱清潔良好除霜，無過期、污染物品，不得存放個人物。；11. 晨/晚間護(hù)理濕或掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾，病人被服清潔 無污跡。12. 按要求

6、進(jìn)行床單無終未消毒處理；不在病房走廊清點(diǎn)污被服。13. 拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾干備用，容 器清潔。14. 各科室內(nèi)空氣、走廊、侯診室空氣、地面、物體表面每日消毒2次，有記錄。（四）標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)實(shí)地查看，提冋。一項(xiàng)不符 要求扣2分，提問回答不全 扣1分，不能回答扣5分； 抽查醫(yī)護(hù)各一人洗手，不合 要求扣5分。1工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的主要內(nèi)容。2工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品。3工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行六步洗手法。4規(guī)范使用利器盒，一次性稅器用后即用利器盒。5工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理。被考核 科室考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)全（五）抗菌藥物使用查看病

7、例、提冋，一項(xiàng)不合院 各 臨 床 科 室1執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的 指征。2經(jīng)驗(yàn)性用藥不超過 3天。3感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥。4圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用符合規(guī)范要求。5發(fā)熱原因不明，無可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒 感染者一般不用抗菌藥物。6醫(yī)護(hù)人員掌握抗菌藥物使用的相關(guān)知識，抗感染藥物應(yīng)用w50%。要求扣3分，提冋回答不全 扣2分，抗生素不合理使用 扣3分?？垢腥舅幬飸?yīng)用超 50%每超 1%扣1分，依次類推。六）感染病例管理查看病歷、記錄，一項(xiàng)不合 要求扣2分，感染病例漏報 1次扣2分，爆發(fā)病例瞞報 1次扣5分，感染率

8、超1 % 扣1分，漏報率大于20%, 每漏報1例扣1分，病原學(xué) 檢測送檢率30 %毎低于1% 扣1分（現(xiàn)場查看5份病志， 查出院病志5份，共10份 病志。）1建立醫(yī)院感染病例登記簿，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負(fù)責(zé)。2散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡 24小時內(nèi)報院感科，爆發(fā)病例及時報告，出院 時填表隨病歷送病案至，無漏項(xiàng)。3醫(yī)院感染發(fā)病率w 8% （依專業(yè)特點(diǎn)而定）。4醫(yī)院感染漏報率w 20%。5醫(yī)院感染病原學(xué)檢測送檢率 30%。（七）消毒效果監(jiān)測查看報告記錄，缺少一項(xiàng)扣2分，紫外線燈管監(jiān)測少 1 次扣2分，強(qiáng)度70un/cmA2 繼續(xù)使用扣3分各項(xiàng)檢測達(dá)標(biāo)。1空氣檢測。2.物體表面檢測火菌物品。3醫(yī)務(wù)人員手檢測。

9、4. 使用中消毒劑檢測。5. 紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測每年 2次（常規(guī)）新紫外線燈管（100h以內(nèi)） 使用過程中（700h以上）應(yīng)測定紫外線強(qiáng)度。（八）醫(yī)療廢物管理查看記錄，實(shí)地查看（1 6 ） 項(xiàng)不符合要求扣2分，（7） 不合要求扣3分。1. 分類放置，標(biāo)識清楚；垃圾袋，利器盒使用規(guī)范，專物專用。2. 傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。3. 包裝，稱重，封口，標(biāo)識貼，交接，存放，運(yùn)送等環(huán)節(jié)符合規(guī)范要求。4. 回收與焚燒數(shù)量一致，并在記錄。5. 登記本記錄規(guī)范，無漏項(xiàng)，代簽字等，按時記錄，記錄保存至少3年。6. 各垃圾桶加蓋，清潔，每天消毒。7. 生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物，感染性廢物與

10、銳器不得混放。被考核 科室考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)全（九）傳染病管理（1 ）缺一項(xiàng)扣 1分；（2） 超過24小時扣1分；（3-4）院1科室建立傳染病管理小組，有制度，職責(zé)，有相關(guān)科室發(fā)放管未在規(guī)定時間上報扣 2分;理文件。（5 ）未做到扣 3分；（6）各2首診發(fā)現(xiàn)病例在24小時內(nèi)填卡報到保健科。漏報扣2分，缺項(xiàng)扣1分;3對發(fā)熱，不明原因肺炎，不明原因死亡病例及時報告。（7 ）不一致扣2分，超24臨4發(fā)現(xiàn)傳染病流行，爆發(fā)病例在2小時內(nèi)報告。小時未報扣3分，報卡與科5對發(fā)熱、腹瀉、手足口病、麻診等必須分診到傳染。室登記不符扣2分。床6對傳染病患者及用物按傳染病管理，米取相應(yīng)消毒隔離和防護(hù)措施?？?傳染病報

11、卡按要求填寫合格，確診日期與報告日期必須一致，室在24小時內(nèi)報告，并與科室登記相符合?？己烁锌乜瓶己?項(xiàng)目考核內(nèi)容分值考核辦法得分綜合 管理1、組織每季召開一次院感委員會， 通報醫(yī)院院感控制情況，研究改進(jìn)意見和措施5缺一次扣2分，未按時召開一次扣0.5分2、對院感管理制度落實(shí)情況進(jìn)行綜 合檢查，每月？次以上，5未開展綜合檢查全扣；沒有達(dá)到規(guī)定次數(shù)缺一次扣 2分3、每季（月）度綜合分析院感管理 中發(fā)現(xiàn)的問題，編寫院內(nèi)感染通訊一 期，并提供感控導(dǎo)向。5按要求沒有完成，缺一期扣院感 監(jiān)測 調(diào)查 與控制1、對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn) 行監(jiān)測，有分析、反饋和控制措施， 確保醫(yī)院院感控制達(dá)標(biāo)、確保醫(yī)院不

12、發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)事件5醫(yī)院感染未達(dá)標(biāo)全扣； 發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)事件全扣對感對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查，有統(tǒng)計分析，并按要求報告5未按要求開展全扣，缺統(tǒng)計分析或未按要求報告每項(xiàng)次扣05 2分3、報告醫(yī)院感染爆發(fā)事件，并組織 調(diào)查分析、提出控制措施，并協(xié)調(diào)、 組織處置5對感染暴發(fā)流行調(diào)查不及時扣5分；控制措施不得力造成流行或 擴(kuò)散全扣。培訓(xùn)與指導(dǎo)1、開展醫(yī)務(wù)及相關(guān)人員預(yù)防和控制 醫(yī)院感染的培訓(xùn)，每年？次4未完成規(guī)疋的培訓(xùn)計劃，母缺 次扣2分2、對醫(yī)院清潔、消毒隔離、無菌操 作、醫(yī)療廢物管理提供指導(dǎo)3未開展指導(dǎo)全扣，計劃執(zhí)行未到 位，缺一次扣1分3、對醫(yī)務(wù)及相關(guān)人員有關(guān)院感的職 業(yè)防護(hù)提供指導(dǎo)2未開展指導(dǎo)全扣，計劃執(zhí)行未到 位，缺一次扣1分其它 相關(guān)參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作3根據(jù)相關(guān)部門要求（邀請、通知）不參加，缺一次扣 1分工作每月對消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器 械是否符合院感相關(guān)指標(biāo)證明進(jìn)行 一次審核（重點(diǎn)新進(jìn)）3未監(jiān)督檢查缺一次扣 12分，