淺談腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的防治體會(huì)

1、淺談腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的防治體會(huì)作者：胡寶友時(shí)間：2009-9-21 10:20:00 【論文關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥【論文摘要】 目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）并發(fā)癥發(fā)生的原因、處理及預(yù)防方法。方法 對(duì)12例LC并發(fā)癥的臨床資料回顧性分析。結(jié)果 膽管損傷2例，術(shù)中出血4例，術(shù)后膽漏5例，術(shù)后出血1例。結(jié)論 嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，合理的手術(shù)技巧，規(guī)范的操作，熟悉膽囊管和血管的解剖及變異，及時(shí)果斷的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹等，可以有效的減少LC并發(fā)癥的發(fā)生。 【Abstract】 Objective To study the causes，the treatment and the preven

2、tion methods of the complications of laparoscopic cholecystectomy(LC)Methods The clinical data ofcomplications of 12 caseslaparoscopic cholecystectomy were analyzedResults In 12 cases, bile duct injuring is 2 cases, bile leakis 5 cases after operation Bleeding during operation is 4 cases and post op

3、eration is 1 caseConclusion It must be perform the surgery indications strictly, reasonable operation skill, standard manipulation, familiar with the anatomic variation of cholecystic vessels and biliary ducts and abdominal operationin time All methods can effectively decrease the complication of LC

4、 【Key words】 Laparoscopic；Cholecystectomy；Complications 總結(jié)大慶油田總醫(yī)院2003年1月至2005年12月間共施行LC9 00余例臨床資料，發(fā)生并發(fā)癥12例，現(xiàn)報(bào)告如下。 1 臨床資料 本組12例并發(fā)癥中，男5例，女7例，平均年齡426歲。其中膽管損傷2例，術(shù)中出血4例，術(shù)后膽漏5例，術(shù)后出血1例。術(shù)前全部有膽囊結(jié)石存在，其中慢性膽囊炎3例，萎縮性膽囊炎2例，急性壞疽性膽囊炎1例。 2 結(jié)果 膽管損傷2例、術(shù)中出血4例均中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，1例術(shù)后膽漏持續(xù)5 d后開(kāi)腹處理，其余5例腹內(nèi)置管，保守治療治愈。本組無(wú)死亡病例。平均住院114 d。 3 討

5、論 31 手術(shù)適應(yīng)證 隨著LC的廣泛開(kāi)展和操作熟練程度的不斷提高，手術(shù)適應(yīng)證較以前有所放寬，而且在某些方面有所突破。但是對(duì)于手術(shù)患者的選擇，應(yīng)根據(jù)患者的病史、疾病類型、機(jī)體器官功能狀態(tài)及各項(xiàng)檢查綜合決定；同時(shí)也應(yīng)該充分考慮術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和能力。本組就有萎縮性膽囊炎2例，急性壞疽性膽囊炎1例，相應(yīng)增加了手術(shù)的難度。有人把性別、肥胖、糖尿病、膽紅素升高、膽總管增寬、腹部手術(shù)史、膽囊壁厚等因素作為L(zhǎng)C手術(shù)的危險(xiǎn)因素1。所以，對(duì)病史長(zhǎng)、發(fā)作頻繁、發(fā)熱、黃疸、有腹膜炎體征、AKP、r-GT、總膽紅素升高，或膽總管直徑7 mm，應(yīng)慎做LC2。伴有胰腺炎應(yīng)慎重，高齡患者伴有心肺疾患不能耐受氣腹者禁忌，降低并發(fā)癥

6、發(fā)生率。32 預(yù)防膽管損傷 膽管損傷是LC較嚴(yán)重的并發(fā)癥，掌握肝外膽道系統(tǒng)及肝門(mén)、血管等的解剖、解剖變異及膽道系統(tǒng)疾病病理特點(diǎn)等，是術(shù)中正確判斷解剖關(guān)系、預(yù)防膽管損傷的必要條件3。本組膽管損傷2例，因組織黏連、解剖關(guān)系不清引起。膽管損傷多因?qū)⒏慰偣芑蚰懣偣苷`認(rèn)為膽囊管而鉗夾切斷造成。當(dāng)膽管與周?chē)M織由于炎性反應(yīng)粘連嚴(yán)重，或者有結(jié)石嵌頓于膽囊管時(shí)，造成解剖關(guān)系不清，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)游離膽囊及膽管，認(rèn)清“三管一壺腹”的結(jié)構(gòu)是關(guān)鍵，這時(shí)，術(shù)者高度的責(zé)任心和耐心很重要。同時(shí)，應(yīng)避免過(guò)度牽拉膽囊、強(qiáng)行分離粘連，可以避免膽管的撕裂傷。另外，要注意膽管的電灼燒，此損傷可以發(fā)生在術(shù)中，也可由膽管燒灼傷而術(shù)后壞死引起

7、膽管損傷。輕度膽管損傷可以術(shù)中及時(shí)處理，但術(shù)后要密切觀察，重者需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹處理。 33 術(shù)后膽漏的防治 術(shù)后膽漏的發(fā)生是LC較常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為014%029%4。LC術(shù)后膽漏多為非重要膽管損傷。主要原因?yàn)槟懩夜茆亰A脫落或夾閉不全、毛細(xì)膽管或迷走膽管漏等5。本組膽漏發(fā)生5例，均為非主要膽管損傷。如為膽囊管漏，多因膽囊管較粗、水腫，鈦夾閉合不滿意等。如每天引流膽汁較多、持續(xù)數(shù)天不減少，或有膿性膽汁流出及伴有腹膜炎癥狀等就要再次手術(shù)，處理膽囊管漏端。一般毛細(xì)膽管或迷走膽管漏，每天可以從引流管引出少量膽汁，且引流量逐日減少，患者并無(wú)其他癥狀，不需特殊處理，本組4例。要求術(shù)中細(xì)致操作、注意創(chuàng)面和斷

8、端的處理是減少毛細(xì)膽管或迷走膽管漏的關(guān)鍵。如果術(shù)中出現(xiàn)粘連過(guò)重、分離困難，膽囊管過(guò)粗、鈦夾夾閉不滿意，以及膽囊床剝離過(guò)深、滲出較多等情況，要安置肝下引流管，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽漏并減少再次手術(shù)機(jī)會(huì)，同時(shí)注意術(shù)后引流管的護(hù)理。 34 出血的處理 出血的來(lái)源可有腹壁戳口出血，但一般出血量較少，主要是膽囊床和膽囊動(dòng)脈的分支出血影響較大。膽囊床的出血多因分離膽囊床過(guò)深而引起，60%的膽囊動(dòng)脈深支行于膽囊床的右緣或右側(cè)，術(shù)中特別注意膽囊床的右緣或右側(cè)，可減少損傷膽囊動(dòng)脈深支的幾率6。對(duì)膽囊動(dòng)脈及其分支的出血，仔細(xì)游離Calot三角，是避免出血的關(guān)鍵。一旦術(shù)中膽囊動(dòng)脈和左右分支出血，應(yīng)避免慌亂操作，不要盲目上鈦

9、夾，以免膽管被鉗夾；此時(shí)可用兩把無(wú)損傷鉗交替鉗夾出血部位，并且盡可能保持術(shù)野清楚，顯露出血血管后上鈦夾或電凝止血。如出血?jiǎng)×倚g(shù)野顯示不清，鏡下止血困難，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，本組4例術(shù)中出血均中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。1例術(shù)后出血經(jīng)積極處理避免開(kāi)腹。 35 關(guān)于中轉(zhuǎn)開(kāi)腹問(wèn)題 當(dāng)LC術(shù)中出現(xiàn)膽管損傷或出血不能有效快速止血時(shí)，應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。但是術(shù)中如果遇到Calot三角致密粘連不易分離、術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管或膽管的解剖變異、Mirizzi綜合征或形成內(nèi)瘺等情況，也應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是為了保障手術(shù)安全，避免或防止并發(fā)癥的明智之舉。它使LC整體并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降，LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹與疾病的難易程度和醫(yī)生的手術(shù)技巧有關(guān)7。由于L

10、C對(duì)手術(shù)適應(yīng)證的要求嚴(yán)格，所以相對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)（OC）比較，其并發(fā)癥要低些，但是其并發(fā)癥往往是較嚴(yán)重的肝膽管損傷、或是難以控制的出血等，處理困難，后果嚴(yán)重7，這時(shí)就需要開(kāi)腹手術(shù)補(bǔ)充其不足。醫(yī)生應(yīng)把治療患者疾病、保證患者安全放在首位，選擇最適合的手術(shù)方式，出現(xiàn)意外時(shí)選擇最適合的補(bǔ)救辦法，LC手術(shù)就是如此。 參考文獻(xiàn) 1 周振旭，鄭曉風(fēng)，蔣飛照，等腹腔鏡膽囊切除轉(zhuǎn)開(kāi)腹的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究肝膽胰外科雜志，2004，16（4）：320-321 2 劉勤才腹腔鏡膽囊切除手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防措施肝膽外科雜志，2006，14（1）：40-41 3 鄶占波，于程遠(yuǎn)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)技巧與并發(fā)癥的預(yù)防腹腔鏡外科雜志，2006，11（4）：342-343 4 朱江帆 普通外科內(nèi)