法魯氏四聯(lián)癥根治術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥處理

1、法魯氏四聯(lián)癥根治術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥處理                              作者：秦良光 于波 陳洪燁 譚啟明【摘要】  目的：探討法魯氏四聯(lián)癥（F4）根治術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥堅(jiān)持的意義。方法：對22例法魯氏四聯(lián)癥根治術(shù)患兒進(jìn)行回顧性分析，重點(diǎn)分析術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的處理問題。結(jié)果：法魯氏四

2、聯(lián)癥根治術(shù)在先天性心臟病患兒手術(shù)中占8.76%，22例手術(shù)患兒中發(fā)生3例嚴(yán)重并發(fā)癥（低心排、灌注肺、°房室傳導(dǎo)阻滯各1例）、發(fā)生率為13.6，經(jīng)處理3例患兒均康復(fù)。結(jié)論：對F4術(shù)后應(yīng)注意：（1）術(shù)后早期液體出入量的控制。（2）限制或不用血管擴(kuò)張劑。（3）可聯(lián)合使用維護(hù)心功能的藥物。（4）適當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)輔助，灌注肺者一定要待肺部癥狀改善后再脫機(jī)。對出現(xiàn)低心排、灌注肺并發(fā)癥患兒須樹立信心、耐心堅(jiān)持，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與合理治療是至關(guān)重要的。 【關(guān)鍵詞】  法樂氏四聯(lián)癥；并發(fā)癥；手術(shù)治療法魯氏四聯(lián)癥（F4）是復(fù)雜性先心病之一，其手術(shù)后的并發(fā)癥較多且嚴(yán)重，致死、致殘率較高，通過對本組3例嚴(yán)重并

3、發(fā)癥的成功處理，旨在與同道共同探討F4嚴(yán)重并發(fā)癥的更有效的處理方法，使得F4 的病人能夠得到更滿意的治療效果。1  臨床資料1.1  一般情況  1997年1月至2003年4月，我院共施先天性心臟病患兒手術(shù)251例，其中F4根治術(shù)22例、占8.76%，術(shù)后隨訪16年，未發(fā)生死亡病例，出現(xiàn)3例嚴(yán)重并發(fā)癥、占13.64%。本組22例F4，男10例、女12例，年齡414歲；全組患兒均有明顯心慌、氣急、喜蹲、紫紺、杵狀指，缺氧發(fā)作2例；胸骨左緣均可聞及級收縮期、噴射性雜音，均有高血紅蛋白血癥，術(shù)前經(jīng)胸片、心電圖、彩超診斷（其中5例行右心造影），并經(jīng)手術(shù)證實(shí)。1.2

4、0; 治療  全組患兒均在全麻、中低溫、體外循環(huán)下行F4根治術(shù)，其中帶瓣右室流出道擴(kuò)大補(bǔ)片8例，未帶瓣補(bǔ)片14例。22例患兒均痊愈出院。1.3  嚴(yán)重并發(fā)癥  22例患者術(shù)后發(fā)生3例嚴(yán)重并發(fā)癥，分別為低心排、灌注肺、°房室傳導(dǎo)阻滯各1例，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為13.64。各患者具體情況如下：    例1，男，8歲，術(shù)中以滌綸片修補(bǔ)嵴下型室間隔缺損24mm，切除右室流出道肥厚肌束，自體心包擴(kuò)大補(bǔ)片，20W/s電擊復(fù)跳。術(shù)畢因血性引流持續(xù)增多，于術(shù)后4h再次開胸，見右室流出道補(bǔ)片縫緣活動性出血，加針縫合止血關(guān)胸，生命指征平穩(wěn)后收入

5、ICU。術(shù)后1天出現(xiàn)血壓下降，Map 8.09.3kPa，多巴胺最大用量4060g/(kg·min)，呼吸機(jī)輔助FiO280%，動脈血氧飽和度89%93%；第2天血壓再度下降Map 5.36.7kPa，動脈血氧飽和度70%80%，調(diào)整呼吸機(jī)FiO290%，動脈血氧飽和度90%94%，此間出現(xiàn)血痰，動脈血氧飽和度下降至80%90%不等。第3天出現(xiàn)呼吸道大量血性液噴出，呼吸道阻力增加至3140cmH2O，升壓、強(qiáng)心、利尿等效果不明顯，病情明顯惡化，給予FiO2100%，同時(shí)氣管切開呼吸機(jī)輔助，雙肺廣泛濕啰音、肝大、雙下肢重度水腫；在上述治療同時(shí)使用大量654-2、東莨菪堿至術(shù)后第9天呼吸

6、循環(huán)趨向好轉(zhuǎn)。第12天漸平穩(wěn)，但仍不能脫離呼吸機(jī)，至30天后將PEEP漸減至0，輔助呼吸由20次/分漸減至4次/分，F(xiàn)iO2減至30%，加強(qiáng)自主呼吸鍛煉，逐漸延長脫離呼吸機(jī)的時(shí)間，直至術(shù)后39天徹底脫離呼吸機(jī)。第56天拔除氣管切開套管，平穩(wěn)痊愈出院。    例2，男，12歲，F(xiàn)4根治術(shù)加DECD根治術(shù)，手術(shù)完畢后表現(xiàn)為持續(xù)的低氧血癥，動脈血氧分壓<60mmHg,動脈血氧飽和度<90%，約12h后開始出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰，而且痰量開始增加，拍床旁胸片有明顯的毛玻璃樣改變，此時(shí)動脈血?dú)庋醴謮?lt;50mmHg，動脈血氧飽和度<80%，動脈血二氧化碳分

7、壓>60%，氣道阻力增加。調(diào)整呼吸機(jī)FiO280%100%，增加PEEP到1520cmH2O，血壓由多巴胺及付腎維持。經(jīng)過48h的治療，病情平穩(wěn)，粉紅色泡沫樣痰消失，待各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后，順利脫離呼吸機(jī)，2周后，病人痊愈出院。    例3，女，9歲，F(xiàn)4根治術(shù)，心臟復(fù)跳后出現(xiàn)°房室傳導(dǎo)阻滯，因曾一過性竇性心律，遂放置臨時(shí)起搏器返ICU，經(jīng)矯正心功能，雖未恢復(fù)竇性心律，但自覺癥狀改善，生命指征平穩(wěn)，3周后停用起搏器出院。出院后1周，因右心功能不全再次住院，ECG檢查仍為°房室傳導(dǎo)阻滯，使用舒喘靈口服，多巴胺、異丙腎上腺素微泵輸入2月治療，&

8、#176;房室傳導(dǎo)阻滯無明顯改善，僅偶爾出現(xiàn)°二型房室傳導(dǎo)阻滯，后經(jīng)調(diào)整藥物（阿托品 1mg 每日3次口服,雙克 12.5mg 每日2次口服）維持心律，同時(shí)加用激素及神經(jīng)營養(yǎng)藥物（強(qiáng)的松15mg 每日3次口服,vitB12 500g 每日1次肌注）2周后始竇性心律及°房室傳導(dǎo)阻滯交替出現(xiàn)，又（強(qiáng)的松7.5mg 每日3次口服,vitB12 500g每日1次肌注）維持了1月住院治療觀察，完全恢復(fù)竇性心律，術(shù)后105天加用地戈辛強(qiáng)心、利尿，心功能改善為級，病情平穩(wěn)，再入院后125天出院。1        

9、60;3  討論    F4根治術(shù)是一種復(fù)雜的手術(shù)，其療效受多方面因素的影響，諸如術(shù)前心臟功能、肺動脈的發(fā)育、左室容積大小、手術(shù)操作、矯正程度、體外循環(huán)灌注質(zhì)量與時(shí)間以及手術(shù)后處理均可影響手術(shù)效果。本組術(shù)后出現(xiàn)低心排、灌注肺及°房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重并發(fā)癥各1例，通過積極3例均痊愈出院。在患兒的治療過程中，我們體會到：對F4的手術(shù)術(shù)中的操作要準(zhǔn)確無誤，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，防止心內(nèi)組織與功能的損害,術(shù)后正確、有效的治療，對減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是非常重要的。同時(shí)還有以下幾點(diǎn)值得注意：（1）術(shù)后早期液體出入量的控制，可用限制液體入量和限制短時(shí)間內(nèi)的快速補(bǔ)液。

10、（2）限制或不用血管擴(kuò)張劑，可達(dá)到控制液體入量的目的。（3）可聯(lián)合使用維護(hù)心功能的藥物，維持足夠長的時(shí)間，不要在病情不穩(wěn)定時(shí)過早停用。（4）適當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)輔助，灌注肺者一定要待肺部癥狀改善后再脫機(jī)。    張載高等曾106例F4矯治術(shù)后低心排發(fā)生率為24%，全組手術(shù)死亡14例，其中11例為其所致1-3；張志樑等報(bào)告100例F4術(shù)后低心排之發(fā)生率30%4-5；足見F4矯治術(shù)后有一定的低心排發(fā)生。石艷芬總結(jié)并探討了25例F4患兒手術(shù)后提出低心排的5條標(biāo)準(zhǔn)：（1）收縮壓下降超過術(shù)前基礎(chǔ)血壓20%。（2）尿量每小時(shí)<0.5ml/kg。（3）中心靜脈壓>1.73k

11、Pa。（4）中心體溫與體表溫度之差>5，并導(dǎo)致四肢發(fā)涼。以上四項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)2h或以上。（5）心臟指數(shù)（CI）<2.5mL/ m2CI=（LVVd-LVVs）×HR/BSA。認(rèn)為發(fā)生上述 2項(xiàng)或2項(xiàng)以上事件者即可以診斷低心排綜合癥6-7。這對指導(dǎo)F4根治術(shù)后低心排的早發(fā)現(xiàn)、早治療具有一定指導(dǎo)意義。    我們感覺對F4術(shù)后出現(xiàn)低心排、灌注肺并發(fā)癥患兒須樹立信心、耐心堅(jiān)持，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與合理治療是至關(guān)重要的。對于F4術(shù)后并發(fā)°房室傳導(dǎo)阻滯，如臨時(shí)起搏器無效，需安裝永久起搏器維持。我們所遇1例，在治療期間曾反復(fù)考慮安裝永久起搏器，由于多種原因未

12、果，經(jīng)上述堅(jiān)持長時(shí)間治療后得以術(shù)后4月余恢復(fù)竇性心律并痊愈出院，我們體會到：只要尚未造成不可逆?zhèn)鲗?dǎo)束損害者，應(yīng)積極改善心功能，輔以激素及神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，使°房室傳導(dǎo)阻滯恢復(fù)竇性心律是有可能的，從而避免了患兒安置永久性起搏器之弊?！尽?#160; 1 張載高，劉欲團(tuán)，史鑒運(yùn)，等.法樂氏四聯(lián)癥矯治術(shù)后低心輸出量綜合癥誘因的探討J.中華胸心血管外科雜志，1992，8(3):150-152.2 Van Dongen EI, Glansdorp AG, Mildner RJ, et al. The influence of perioperative factors on outcomes

13、in children aged less than 18 months after repair of tetralogy of FallotJ. J Thorac Cardiovasc Surg, 2003,126:703-710.3 莫緒明,谷興琳,錢龍寶,等.149例嬰幼兒法洛四聯(lián)癥的外科治療J.中華胸心血管外科雜志,2004,20（2）:111-112.4 張志樑，朱洪生，馮卓榮，等.連續(xù)100例法樂氏四聯(lián)癥矯正術(shù)后低心排綜合癥易發(fā)因素的探討J.中華胸心血管外科雜志，1989，5(4):195-198.5 Mahle WT, Parks WJ, Fyfe DA, et al. Tricuspid regurgitation in patients with repaired tetralogy of Fallot and its relation to right ventricular dilatationJ.Am J Cardiol, 2003,92:643-645.6 石艷芬，梁平，寧壽葆