第三類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營單位辦理備案申請相關(guān)表格

1、第三類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營單位辦理備案申請相關(guān)表格申請編號:申請日期:受理編號:受理日期:非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營申請書申請事項：第一類匚 第二類匚 第三類匚生產(chǎn)匚 經(jīng)營匚許可匚備案匚許可證變更口申請單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話傳 真填寫日期表1、申請單位基本情況表申 請 單 位 基 本 情 況名稱地址郵政編碼電子郵箱原許可證（備案證明）編法定代表人或主要負責(zé)人企業(yè)類型成立日期從業(yè)人員人數(shù)技術(shù)/銷售、管理人員人上年固定資產(chǎn)凈值（萬元）上年銷售收入（萬元）僅經(jīng) 營 單經(jīng)營場所地址產(chǎn)權(quán)儲存設(shè)施地址產(chǎn)權(quán)儲存能力（噸）申 請 單 位 意 見本單位在申請書中所填內(nèi)容是真實的，并對此及其后果負責(zé)。3許可口

2、表2、生產(chǎn)備案申請表序號產(chǎn)品名稱產(chǎn)量（噸/年）主要流向備注現(xiàn)有生產(chǎn)能 力（噸/年）上年度產(chǎn)量（噸）注：第一類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)單位，在標(biāo)識“許可”的方框中打“”；第二、三類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)單位,在標(biāo)識“備案”的方框中打“”表3、經(jīng)營備可申請表序號品名銷售量 （噸 / 年）備案主要流向備注上年度銷售量（噸）經(jīng)營方式注：第一類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營單位，在標(biāo)識“許可”的方框中打“”；第二、三類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營單位,在標(biāo)識“備案”的方框中打“”。表4、變更申請表內(nèi)容 事項J變更前變更后備注法定代表人或主要負責(zé)人單位名稱地址許可范圍變更序 號變更前變更后備注品名數(shù)量（噸/年）主

3、要流向品名數(shù)量（噸/年）主要流向6表5、審查意見表審查意見證 書 頒 發(fā) 部 門意表6、提交材料清單序號提交材料名稱備注表7、生產(chǎn)單位生產(chǎn)條件情況表序號生產(chǎn)條件要素內(nèi)容提交材 料編號1工商營業(yè)執(zhí)照編號及主要生產(chǎn)范圍2危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證編號及危險化學(xué)品登記證編號3環(huán)境突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案結(jié)構(gòu)情況4易制毒化學(xué)品主要生產(chǎn)工藝、設(shè)備及流程方框圖5單位生產(chǎn)組織結(jié)構(gòu)圖，主要生 產(chǎn)、技術(shù)崗位名稱、數(shù)量，各 級、各部門安全生產(chǎn)責(zé)任制， 崗位安全生產(chǎn)操作管理制度等 情況6法定代表人或主要負責(zé)人和技術(shù)、管理人員具有安全生產(chǎn)有關(guān)知識考核情況7法定代表人或主要負責(zé)人和技術(shù)、管理人員具有易制毒化學(xué)品有關(guān)知識考核情況8

4、法定代表人或主要負責(zé)人和技 術(shù)、管理人員無毒品犯罪記錄 的說明以及出具證明材料的單 位名稱9符合規(guī)定的易制毒化學(xué)品產(chǎn)品包裝和使用說明書情況注：已取得危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證的單位，免填第1、5、6項內(nèi)表8經(jīng)營單位經(jīng)營條件情況表序號經(jīng)營條件要素內(nèi)容提交材 料編號1工商營業(yè)執(zhí)照編號及主要經(jīng)營范圍2危險化學(xué)品經(jīng)營許可證編號3經(jīng)營場所面積，是否固定；經(jīng)營場所屬于租賃的，是否有書面租賃合同4銷售方式（直銷、代銷，批 發(fā)、零售）情況；若存在分 銷機構(gòu)，說明其機構(gòu)設(shè)置和 管理情況，以及代理商的資 質(zhì)和分布情況5法定代表人或主要負責(zé)人和銷售、管理人員具有易制毒化學(xué)品有關(guān)知識考核情況6法定代表人或主要負

5、責(zé)人和 銷售、管理人員無毒品犯罪 記錄的說明以及出具證明材 料的單位名稱7符合規(guī)定的易制毒化學(xué)品產(chǎn)品包裝和使用說明書情況注：已取得危險化學(xué)品經(jīng)營許可證的單位，免填第 1項內(nèi)容表9、生產(chǎn)單位主要設(shè)備情況表序號設(shè)備名稱及規(guī)格型 號數(shù)量壓力 容器 類別設(shè)計或制造單位情況提交材 料編號單位名稱有無符 合規(guī)定 的資質(zhì)屬于淘汰設(shè)備的情況主要設(shè)備是否符合國家標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)疋的自我評價表10、易制毒化學(xué)品倉儲設(shè)施情況表序號項目內(nèi)容提交材 料編號1庫房或倉儲場所建筑面積，儲存的易制毒化學(xué)品名稱及數(shù)量2同庫儲存的其他化學(xué)品名稱、數(shù)量3庫房或倉儲場所有無符合 規(guī)定的隔離措施，安全、防 盜措施及監(jiān)控設(shè)施等情況4儲罐（容器）名稱、容積、數(shù)量及儲存的易制毒化學(xué)品名稱5倉儲設(shè)施是否符合國家標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)疋的自我評價6其他需要說明的事項表11、污染物處理設(shè)施情況表序號項目內(nèi)容提交材 料編號1生產(chǎn)易制毒化學(xué)品產(chǎn)生 的主要污染物以及國家 規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)2污染物處理的工藝流程簡述3污染物處理的設(shè)施、設(shè)備簡述4污染物排放時的實際濃度5其他需要說明的事項表12、易制毒化學(xué)品管理制度情況表序號項目內(nèi)容提交 材料 編號1易制毒化學(xué)品銷售管理制度要點2易