結(jié)核性縮窄性心包炎講課

1、結(jié)核性縮窄性心包炎講課定義定義 診斷標(biāo)準(zhǔn)病理生理臨床表現(xiàn)術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)術(shù)中監(jiān)測(cè)和手術(shù)要點(diǎn)術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)新進(jìn)展特別注意事項(xiàng)目錄目錄結(jié)核性縮窄性心包炎-是由于結(jié)核桿菌引起的心包慢性炎癥導(dǎo)致心包增厚、粘連甚至鈣化，使心肌舒張、收縮功能受限，心功能減退，引起全身血液循環(huán)障礙的疾病。由結(jié)核桿菌引起的慢性心包縮窄性改變一般不是原發(fā)的，多是繼發(fā)，主要由胸腔內(nèi)的淋巴結(jié)結(jié)核、胸膜或腹膜結(jié)核，經(jīng)淋巴逆流傳染或直接蔓延也可血行播散導(dǎo)致定義現(xiàn)狀現(xiàn)狀現(xiàn)狀現(xiàn)狀現(xiàn)狀現(xiàn)狀縮窄性心包炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）有慢性體循環(huán)淤血和低心排血量表現(xiàn)，外周靜脈壓明顯升高；（2）影像學(xué)檢查提示心包增厚或鈣化，心包厚度3mm，伴或不伴有心包積液；（3 )

2、超聲心電圖提示縮窄性心包炎特征性改變，如心包增厚、心房擴(kuò)大、非對(duì)稱室間隔運(yùn)動(dòng)、下腔靜脈充盈擴(kuò)張、二尖瓣口血流速度隨呼吸相有超過25%的變化率等；（4）術(shù)中肉眼所見以及病理檢查明確診斷。診斷依據(jù)（1）術(shù)后病理證實(shí)為心包結(jié)核；（2）心包積液涂片或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌；（3）心包積液中腺苷脫氨酶（ADA）40U/L；（4）合并其他部位活動(dòng)性結(jié)核；（5）伴有典型結(jié)核病特征（如發(fā)熱、乏力、盜汗，PPD試驗(yàn)+，血沉增快，有結(jié)核病史或結(jié)核接觸史），抗結(jié)核治療明顯有效。診斷標(biāo)準(zhǔn)如患者排除結(jié)核病因而又無法用其他原因解釋的均歸入非特異性縮窄性心包炎。主要為心包粘連、增厚、鈣化，可發(fā)生于心包壁層和臟層，在腔靜脈和其他大血

3、管處可形成縮窄環(huán)，在房室溝可形成重度狹窄心臟活動(dòng)受限，晚期可發(fā)生心肌纖維化，全身各臟器淤血。病生改變臨床表現(xiàn)起病多有發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗、倦怠消瘦等結(jié)核全身癥狀。1縮窄性心包炎可在結(jié)核性心包炎或心包積液急性期后3-6個(gè)月出現(xiàn)癥狀，常見乏力、胸悶、尿少、腹脹、食欲減退、腹水、肝大甚至全身水腫，呼吸困難加重2體檢：早期可聞及心包摩擦音，后期可檢出心界擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)消失，心音遙遠(yuǎn)，脈壓變窄，心率加快（130-140次/分），頸靜脈怒張，肝大。中心靜脈壓可達(dá)30cmH2O或以上。3心電圖變化：QRS低電壓、T波低平或倒置、房顫等奇脈：吸氣時(shí)顯著減弱或消失，呼氣時(shí)復(fù)原。4病人臨床表現(xiàn)心包積液免疫學(xué)檢查血液檢

4、查心包積液的實(shí)驗(yàn)室檢查（尤其心包積液ADA40u/L的值有重要參考意義）心超、胸片、CT、MRI金指標(biāo)-心包的病理學(xué)依據(jù)（手術(shù)）手術(shù)路徑：胸骨正中切口性-心包剝脫術(shù)少數(shù)病人僅活檢開窗術(shù)-可在左側(cè)胸腔鏡下手術(shù)對(duì)于不能耐受手術(shù)者保守觀察CT、B超未提示明顯增厚但CVP監(jiān)測(cè)值較高者Lorem ipsum CT、B超：提示增厚而CVP正常暫不手術(shù)考慮手術(shù)縮窄性心包炎一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)，解決心臟的活動(dòng)受限治療原則完善相關(guān)檢查： T-SPOT 、PPD、X-Pert、結(jié)核DNA、心超、心電圖、CT、MRI、胸腹水的實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查術(shù) 前 護(hù) 理要點(diǎn)1心理護(hù)理：癥狀重，病程長(zhǎng)，樹立細(xì)心，講解手術(shù)事項(xiàng)。2心功

5、能的監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)生命體征、SPO2、肘正中靜脈壓、或CVP、觀察皮膚顏色、溫度、及患者活動(dòng)情況，了解心功能。5術(shù)前置管的護(hù)理（心包引流管、胸腔引流管等）。6加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)-非常重要（由于心功能差，體循環(huán)淤血使肝大、肝功能障礙導(dǎo)致血漿白蛋白減少，易出現(xiàn)低蛋白血癥及腹水，癥狀會(huì)逐漸加重，術(shù)前予高蛋白、低鹽及富含各種維生素飲食，必要時(shí)輸?shù)鞍?，食欲減退者少食多餐。3維持水電解質(zhì)平衡。4準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量變化，監(jiān)測(cè)體重、腹圍、尤其尿量。點(diǎn)要測(cè)監(jiān)前生命體征的嚴(yán)密觀察（心率、心電圖、呼吸）A全身支持治療（營(yíng)養(yǎng)的關(guān)注）B抗結(jié)核治療不少于4-6周（結(jié)核藥副作用的觀察）如果心衰嚴(yán)重，應(yīng)盡早手術(shù)，最短2周。Lore

6、m ipsum dolor sit amet, consecteC利尿補(bǔ)鉀（電解質(zhì)的關(guān)注）鉀、鈉胸腹水的引流-置管引流+利尿?qū)ζ渌M織、第三間隙的水腫-利尿+中藥內(nèi)服（真武湯）DCVP監(jiān)測(cè)、體重E準(zhǔn)確記錄出入量（尤其尿量）術(shù)真武湯 出處傷寒論 現(xiàn)代劑量配方：5種 1.茯苓 2.芍藥 3.生姜 4.白術(shù) 5.附子剝離一定要慢、循序漸進(jìn)、步步為營(yíng)手術(shù)中要點(diǎn)手術(shù)中要點(diǎn)心包剝離的順序：左心室心尖部心包做小切口為剝離起始點(diǎn)，從左心室-右室流出道-右心室-最后松解上下腔靜脈縮窄環(huán)，范圍應(yīng)包括兩側(cè)達(dá)膈神經(jīng)，上至大動(dòng)脈根部，下達(dá)膈面。Lorem ipsum 術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)情況血壓、心律、CVP尿量）術(shù)

7、中監(jiān)測(cè)要點(diǎn)術(shù)中監(jiān)測(cè)要點(diǎn)術(shù)中監(jiān)測(cè)或護(hù)理要點(diǎn)手術(shù)中注意事項(xiàng)手術(shù)中心包剝離是否到位？-CVP監(jiān)測(cè)（較手術(shù)前明顯下一個(gè)臺(tái)階，可允許CVP下降至14-15cmH2o.（參考手術(shù)剝離范圍指標(biāo)）剝離心房和心耳的地方要格外小心，以免剝破洗手護(hù)士要準(zhǔn)備好帶補(bǔ)片的縫線，剝離的心包不要隨意拿下手術(shù)臺(tái)，以免剝破進(jìn)行補(bǔ)片在剝離時(shí)少用電刀，盡量避免熱傳導(dǎo)，避免心臟驟停的發(fā)生。一旦發(fā)生，立即直視下心臟擠壓或心內(nèi)除顫（20-30ws).術(shù)后護(hù)理及監(jiān)測(cè)要點(diǎn)全麻術(shù)后的常規(guī)護(hù)理，術(shù)后1-2天入ICU監(jiān)護(hù)治療（呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)血壓、CVP、尿量、血管活性藥物的應(yīng)用等）。病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其血壓、CVP的變化、心電圖

8、變化、觀察肢端循環(huán)、神志、意識(shí)、呼吸、血?dú)?、電解質(zhì)、尤其鉀的濃度、監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量嚴(yán)密觀察各類藥物用后反應(yīng)（強(qiáng)心、利尿、結(jié)核藥）等。各種管道的護(hù)理（左右兩側(cè)胸管、縱隔引流管、導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管、有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管等EFGH術(shù)后護(hù)理及監(jiān)測(cè)要點(diǎn)BDACE低心排綜合癥和心力衰竭 肺不張出血 電解質(zhì)紊亂-鉀、鈉肺栓塞 術(shù)后主要并發(fā)癥的觀察出入液量的控制（1500ml左右），控制補(bǔ)液速度，20-40滴/分 強(qiáng)心利尿01止血、抗感染、補(bǔ)液支持治療，繼續(xù)抗結(jié)核治療（總療程18個(gè)月，即1年半時(shí)間）如果已完成治療療程，術(shù)后也要堅(jiān)持服用六個(gè)月的結(jié)核藥?kù)柟獭?2術(shù)后期間：預(yù)防性低分子肝素鈉的應(yīng)用（短期），穩(wěn)定各項(xiàng)電解質(zhì)指

9、標(biāo)03后期：利尿劑 （3個(gè)月）地高辛3個(gè)月（監(jiān)測(cè)心率、心律、地高辛濃度）倍他樂克（3個(gè)月）04術(shù)后主要并發(fā)癥的觀察05術(shù)后治療方案原因可能與心功能差、心肌長(zhǎng)期受增厚的心包束縛而導(dǎo)致心肌萎縮有關(guān)。主要表現(xiàn)血壓低、心率快、CVP增高、呼吸急促、面色蒼白、四肢濕冷、發(fā)紺、尿少等護(hù)理措施：（1）嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)以上各項(xiàng)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（2）遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心利尿藥物并觀察用藥反應(yīng)（3）遵醫(yī)囑進(jìn)行抽血化驗(yàn)，觀察血?dú)夂碗娊赓|(zhì)變化，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。低心排綜合癥和心力衰竭 術(shù)后主要死亡原因出血點(diǎn)主要來源于胸廓內(nèi)動(dòng)脈、膈動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈。當(dāng)24小時(shí)內(nèi)1000ml時(shí)需要立即手術(shù)如果200ml/

10、h，超過3小時(shí)，也需要立即手術(shù)。出血 觀察要點(diǎn)：心率、血壓、CVP、皮膚溫度、尿量、胸管和縱膈引流管的引流液量、色、溫度等。術(shù)后主要并發(fā)癥出院指導(dǎo)注意休息根據(jù)情況適當(dāng)增加活動(dòng)量，一年內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力活動(dòng)遵醫(yī)囑用藥，結(jié)核用藥要滿十八個(gè)月療程，中途不宜隨便停藥定期復(fù)查，觀察用藥后反應(yīng)Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipi不適時(shí)隨時(shí)來院就診注意防寒保暖，避免上呼吸道感染肘正中靜脈壓監(jiān)測(cè) （10cmH2o)一般不主張應(yīng)用激素治療結(jié)核性縮窄性心包炎不主張術(shù)前常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)心藥（心率控制在130次以內(nèi)），必要時(shí)應(yīng)用記憶鋼板的應(yīng)用-組織相容性好，可行MR

11、I治療心衰的一種新藥左西孟旦-新一代里程碑式正性肌力藥 新 進(jìn) 展1 正性肌力藥2 顯著改善心衰患者血流動(dòng)力學(xué)3 不易誘發(fā)惡性心律失常4 降低短期死亡率 提高生存率規(guī)格：12.5mg/支（5ml)用法：NS50ml+左西孟旦1支/靜推速度：2ml/h(維持24小時(shí)）常見不良反應(yīng)：頭痛、低血壓、反胃、惡心、低血鉀、血紅蛋白下降偶有心律失常發(fā)生 新一代里程碑式正性肌力藥-左西孟旦術(shù)前準(zhǔn)備 肘靜脈壓測(cè)定操作常規(guī)1交待病情,患者及家屬同意簽字。 2術(shù)前囑病員臥床休息1530分鐘，使全身肌肉放松。 3器械準(zhǔn)備:治療盤內(nèi)盛消毒10ml注射器、18號(hào)針頭、測(cè)壓管、三通活栓接頭、無菌注射用生理鹽水或3枸椽酸鈉

12、溶液、止血鉗、碘酒、酒精、棉簽。嚴(yán)重出血傾向及局部有皮膚軟組織感染。禁忌證右心衰竭、心包積液、上腔靜脈阻塞、縮窄性心包炎等疾病時(shí)，了解右心房水平的外周靜脈壓力。適應(yīng)證肘靜脈壓測(cè)定操作常規(guī)1患者平臥或取半臥位（呼吸困難者），脫下衣袖，肌肉放松，使上肢靜脈不受任何壓迫，保持血流通暢。3解開無菌包，向測(cè)壓管內(nèi)注入生理鹽水或3枸椽酸鈉溶液，使測(cè)壓管充滿溶液，用止血鉗夾緊備用。2病員上肢外展伸直，使上肢與軀體成4560度角，置穿刺靜脈于腋中線水平，半臥位時(shí)相當(dāng)于第4肋軟骨水平。4取肘前靜脈作為穿刺部位，常規(guī)消毒皮膚。5用附有8號(hào)針頭之注射器抽取生理鹽水12ml，行肘前靜脈穿刺，確定針頭在靜脈內(nèi)后，注入少量生理鹽水，觀察靜脈是否通暢。取下注射器，將測(cè)壓管連接于針頭上，待測(cè)壓管內(nèi)液體穩(wěn)定不再下降時(shí)，記下壓力表上水柱的高度，即為肘靜脈壓。 若有三通活栓接頭，可將注射器接上三通接頭，穿刺前將活栓轉(zhuǎn)動(dòng)，使注射器與針頭相通。穿刺成功后，再轉(zhuǎn)動(dòng)活栓，使測(cè)壓管與靜脈相通，進(jìn)行測(cè)壓。肘靜脈壓測(cè)定操作常