延大附院醫(yī)療儀器設(shè)備購(gòu)置申請(qǐng)表

1、太和醫(yī)院設(shè)備采購(gòu)立項(xiàng)申請(qǐng)表申請(qǐng)科室： 年月 日申購(gòu)設(shè)備名稱來(lái)源國(guó)產(chǎn)；進(jìn)口； 不限；申購(gòu)類別：設(shè)備更新；新工程；教學(xué)/科研；數(shù)量增加； 其它：方案啟用時(shí)間申購(gòu)數(shù)量預(yù)算總價(jià)資金來(lái)源醫(yī)院自籌；財(cái)政補(bǔ)助；科研經(jīng)費(fèi)；其它：原有同類設(shè)備型號(hào)及臺(tái)數(shù)原機(jī)購(gòu)置時(shí)間是否已收回本錢是；否；申購(gòu)理由描述設(shè)備在醫(yī)療中的功能用途、與既往冋類設(shè)備功能區(qū)別、 適應(yīng)病種和病人類型；在教學(xué)、科研、學(xué)術(shù)、?？平ㄔO(shè)等方面作用及冋級(jí)別醫(yī)院購(gòu)置和應(yīng)用情況空間場(chǎng)地描述新購(gòu)設(shè)備需占用多大空間場(chǎng)地，科室現(xiàn)有房屋是否充余，是否需要醫(yī)院配套增劃房屋和對(duì)房屋裝修改造經(jīng)濟(jì)效、人益及人員儲(chǔ)備根本 情況正常使用年限年使用頻率每次小時(shí)每周人次本錢耗材、藥品

2、或試劑有；無(wú)單次耗材或 試劑本錢元年耗材或試劑用量年耗材或試劑 費(fèi)用估計(jì)元年人力費(fèi)用預(yù)估元設(shè)備技術(shù)操作 人員配置情況醫(yī) 護(hù) 技:人:人:人年水電、維修費(fèi)用元收費(fèi)收費(fèi)工程名稱收費(fèi)工程編碼收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人次元報(bào)銷類型醫(yī)保；農(nóng)合自費(fèi)收入月毛收入元月純收入元年毛收入元年純收入元評(píng)估預(yù)計(jì)本錢回收年限設(shè)備價(jià)/年純收入年社會(huì)效益分析描述設(shè)備在醫(yī)院管理、工作效率、醫(yī)院形象、品牌宣傳、群眾口碑、市場(chǎng)開(kāi)拓、業(yè)務(wù)開(kāi)展 等方面效益進(jìn)口設(shè)備申購(gòu)理由國(guó)產(chǎn)設(shè)備不填本項(xiàng)本次米購(gòu)進(jìn)口設(shè)備，是符合以下條件除第5條外，至少還需符合一條要求： 1、國(guó)內(nèi)無(wú)此類產(chǎn)品； 2、國(guó)內(nèi)設(shè)備不具備功能： 3、國(guó)內(nèi)設(shè)備均無(wú)法到達(dá)的性能指標(biāo)要求； 4、產(chǎn)品無(wú)法以合理的商業(yè)條件獲取是査指符合米購(gòu)文件要求的本國(guó)貨物的最低報(bào)價(jià)高于非本國(guó)貨物最低報(bào)價(jià)百分之二十以上的情形5 5、產(chǎn)品均不屬于?中國(guó)禁止進(jìn)口限制進(jìn)口產(chǎn)品目錄?禁止或限制的產(chǎn)品必 需符合。推 薦設(shè)備 三個(gè)或三個(gè)以上品牌型號(hào)規(guī)格預(yù)估單價(jià)元數(shù)量預(yù)估總價(jià)元使用科室對(duì)設(shè) 備功能、使用、 配置特殊要求使用科室 科委會(huì)意見(jiàn)科主任及科委會(huì)簽字3人或3人以上：日期：采購(gòu)職能科室 意見(jiàn)主任簽字：日期：采購(gòu)職能科室 主管院領(lǐng)導(dǎo)意 見(jiàn)主管院長(zhǎng)簽字：日期：醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)意見(jiàn)主任