尺骨撞擊綜合征臨床路徑

1、尺骨撞擊綜合征臨床路徑（2016年版）一、尺骨撞擊綜合征臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為尺骨撞擊綜合征（ICD-10：S63.551腕關節(jié)扭傷和勞損）行關節(jié)鏡下尺骨短縮術或開放性開放性尺骨截骨短縮術（ICD-9-CM-3：77.834）（二）診斷依據。根據手外科學（第三版）（人民衛(wèi)生出版社，2011），手外科手術學（第二版）（復旦大學出版社，2010）， 格林手外科手術學（第六版）（人民軍醫(yī)出版社，2012） 1.病史：腕尺側疼痛、局部腫脹以及偶爾的活動受限。2.體檢有明確體征：握拳尺偏時疼痛加劇，尤其合并主動旋前和旋后時，尺骨頭和三角骨周圍存在掌背側壓痛。3.輔助檢查：標準的腕

2、關節(jié)正側位X線片，腕關節(jié)MRI。（三）治療方案的選擇及依據。根據手外科學（第三版）（人民衛(wèi)生出版社，2011），手外科手術學（第二版）（復旦大學出版社，2010）， 格林手外科手術學（第六版）（人民軍醫(yī)出版社，2012）根據尺骨正變異的情況選擇術式。（四）標準住院日為7-10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：S63.551腕關節(jié)扭傷和勞損疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.除外月骨無菌性壞死、腕關節(jié)韌帶損傷以及TFCC損傷。（六）術前準備3-4天。1.必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、

3、尿常規(guī);（2）肝腎功能、電解質、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）腕關節(jié)正側位X線片（必要時CT），腕關節(jié)MRI;（6）胸片、心電圖。2.根據患者病情可選擇：（1）超聲心動圖、血氣分析和肺功能（高齡或既往有心、肺部病史者）；（2）有相關疾病者必要時請相關科室會診。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行。2.預防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南。（八）手術日為入院第3-4天。1.麻醉方式：神經阻滯麻醉或全麻。 2.手術方式：行關節(jié)鏡下尺骨短縮術或開放性開

4、放性尺骨截骨短縮術（ICD-9-CM-3：77.834）3.手術內植物：接骨板、螺釘。 4.輸血：無。（九）術后住院恢復3-7天。1.必須復查的檢查項目：腕關節(jié)正側位片，尺骨正側位片。2.必要時查凝血功能、肝腎功能、電解質。 3.術后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行；（2）術后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）術后康復：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。（十）出院標準。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）、無皮瓣壞死。3.術后X線片證實尺骨短縮長度及

5、內固定滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、脫位、神經血管損傷等，造成住院日延長和費用增加。2.內科合并癥：老年患者常合并內科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術可能導致基礎疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。3.植入材料的選擇：由于術式不同，使用不同的內固定材料，可能導致住院費用存在差異。二、尺骨撞擊綜合征臨床路徑表單適用對象: 第一診斷為尺骨撞擊綜合征患者（ICD-10:S63.551） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年

6、 月 日 標準住院天數(shù):7-10日日期 住院第1天住院第2天住院第3天(手術日前1天)臨床診斷與病情評估臨床診斷：第一診斷為尺骨撞擊綜合征病情評估：評估患者病情有無明顯改變臨床診斷：第一診斷為尺骨撞擊綜合征病情評估：評估患者病情有無明顯改變臨床診斷：第一診斷為尺骨撞擊綜合征病情評估：評估患者病情有無明顯改變主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單及相關檢查 上級醫(yī)師查房及術前評估 上級醫(yī)師查房確定臨床診斷與鑒別診斷 鑒別診斷需要的輔助檢查 根據病史、體格檢查、平片及MRI檢查等進行術前討論，確定手術方案及麻醉方法 根據檢查結果對患者的手術風險進行評估 完成必要的相關科室會診 完

7、成術前準備、術前評估、術前小結、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書 向患者及家屬交代病情及圍手術期的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 手外科常規(guī)護理 二級護理 飲食 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 凝血功能 肝腎功能、電解質、血糖 感染性疾病篩查 胸片、心電圖 腕部X片或CT或核磁檢查（根據病情需要決定） 請相關科室會診（根據情況）長期醫(yī)囑： 二級護理 飲食臨時醫(yī)囑： 根據檢查結果進行相關的進一步檢查或提請相關科室會診長期醫(yī)囑： 二級護理 飲食臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在臂叢麻醉或全麻下行關節(jié)鏡下尺骨短縮術或開放性開放性尺骨截骨短縮術 術前禁食水主要護

8、理工作 準備床單元，妥善安置病人，做好四測記錄 評估病人全身狀況及心理狀態(tài) 詢問病史及藥物過敏史，作好記錄 告知輔檢的注意事項 入院宣教 護理等級評定 藥物過敏史 既往病史 在陪檢護士指導下完成輔檢 做好晨晚間護理 巡視病房 術前常規(guī)準備（腕帶、對接單） 術區(qū)備皮 術前宣教 心理護理 關節(jié)鏡手術提供信息支持 指導床上如廁注意事項 因勢利導，提供心理支持病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.特殊醫(yī)囑護士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)師簽名日期 住院第4天（手術當日）住院第5天（術后第一日）住院第6天（術后第二日）臨床診斷與病情評估臨床診斷：第一

9、診斷為尺骨撞擊綜合征病情評估：評估患者病情有無明顯改變臨床診斷：第一診斷為尺骨撞擊綜合征病情評估：評估患者病情有無明顯改變臨床診斷：第一診斷為尺骨撞擊綜合征病情評估：評估患者病情有無明顯改變主要診療工作 手術 術者完成手術記錄 住院醫(yī)師完成術后病程 上級醫(yī)師查房 注意患肢腫脹程度、運動及感覺情況 向患者及家屬交代手術過程概況及術后注意事項 如果有注意觀察外固定的松緊度等情況 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 完成常規(guī)病歷書寫 注意引流量，根據引流情況明確是否拔出引流管 注意觀察體溫 注意患肢腫脹程度、運動及感覺情況 如果有注意觀察外固定的松緊度等情況 復查X線片 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 根據

10、引流情況明確是否拔出引流管 注意觀察體溫 注意患肢腫脹程度、運動及感覺情況 注意傷口情況 如果有注意觀察外固定的松緊度等情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 全麻 / 臂叢麻醉+強化后護理常規(guī) 術后護理常規(guī) 特殊疾病護理 / 一級護理 明日普食、糖尿病飲食、低鹽低脂飲食臨時醫(yī)囑： 心電血壓監(jiān)護、吸氧 補液（根據病情） 鎮(zhèn)痛長期醫(yī)囑： 術后護理常規(guī) 飲食 一級護理 脫水（根據情況） 激素 止痛藥物 理療 霧化吸入（根據情況） 抗凝治療（根據情況）臨時醫(yī)囑： 換藥 鎮(zhèn)痛長期醫(yī)囑： 飲食 一級護理 理療 拔除引流（根據情況）臨時醫(yī)囑： 換藥（根據情況） 補液（根據情況）主要護理工作 全麻術后護理：嚴密觀察病情，做

11、好護理記錄。 加壓包扎觀察：觀察患肢血運情況，尤其注意毛細血管返流。 石膏托護理：松緊度適宜，防止壓傷。 切口觀察：引流液量、性狀、顏色觀察。切口周邊皮膚觀察，是否有血腫。 飲食指導：禁煙酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 體溫觀察：尤其行關節(jié)鏡手術的患者嚴密監(jiān)測體溫，預防切口感染。 管路護理：做好留置針、引流管及尿管護理。 心理護理 疼痛護理 飲食指導：禁煙酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 體溫觀察：尤其行關節(jié)鏡手術的患者嚴密監(jiān)測體溫，預防切口感染。 管路護理：做好留置針、引流管及尿管護理。 心理護理 疼痛護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.特殊醫(yī)囑護士簽名白

12、班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)師簽名日期 住院第7天住院第8天（出院前1日）住院第9天（出院當日）臨床診斷與病情評估臨床診斷：第一診斷為尺骨撞擊綜合征病情評估：評估患者病情有無明顯改變臨床診斷：第一診斷為尺骨撞擊綜合征病情評估：評估患者病情有無明顯改變臨床診斷：第一診斷為尺骨撞擊綜合征病情評估：評估患者病情有無明顯改變主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察體溫變化 注意患肢腫脹程度、運動及感覺情況 注意傷口情況 注意觀察外固定的松緊度等情況 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄，病案首頁，出院診斷書，病程記錄等 向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間，地點，發(fā)生緊急情況時的處理等 患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 手外科術后護理常規(guī) 二級護理 飲食 理療臨時醫(yī)囑： 換藥出院醫(yī)囑： 日拆線換藥（根據出院時間決定） 如果有外固定時間 一月后門診復診 如有不適，隨時來診 是否需要說明休息？主要護理工作 飲食指導：禁煙酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 體溫觀察：尤其行關節(jié)鏡手術的患者嚴密監(jiān)測體溫，預防切口感染。 管路護理：做好留置針、引流管及尿管護理。 心理護理 疼痛護理 飲食指導：禁煙