難免壓瘡評(píng)估制度

1、大港油田總醫(yī)院管 理 作 業(yè) 文 件文件編碼：GYK11/F.39難免壓瘡評(píng)估制度發(fā)行版本：F修 改 碼：0編制部門：護(hù)理部編 制 人：劉春鳳 孫培芳 審 核 人：孟凡普審 定 人：婁永忠 楊春江批 準(zhǔn) 人：魏 健2010-12-31批準(zhǔn) 2011-01-01實(shí)施大港油田總醫(yī)院 發(fā) 布難免壓瘡評(píng)估制度發(fā)行版本：F修 改 碼：0文件編碼：GYK11/F.39頁(yè) 碼：1/7 1 范圍為了加強(qiáng)難免壓瘡護(hù)理管理，確保護(hù)理質(zhì)量滿足規(guī)定要求，制定本制度。本制度規(guī)定了難免壓瘡的評(píng)估、申報(bào)、審核等內(nèi)容。本制度適用于總醫(yī)院難免壓瘡管理。2 術(shù)語(yǔ)和簡(jiǎn)略語(yǔ)本制度采用GB/T 190002008標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的術(shù)語(yǔ)。3 職

2、責(zé)3.1 護(hù)理部是本制度的歸口管理部室，負(fù)責(zé)組織本制度的制、修訂。3.2傷口造口組負(fù)責(zé)對(duì)難免壓瘡進(jìn)行會(huì)診、指導(dǎo)、分析、總結(jié)工作。3.3所屬各護(hù)理單元負(fù)責(zé)對(duì)難免壓瘡工作具體執(zhí)行。4 管理內(nèi)容4.1新入院、轉(zhuǎn)入本病區(qū)的病人或病人病情變化出現(xiàn)皮膚隱患，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)褥瘡危險(xiǎn)度評(píng)分（Norton）（GYK11JL-01）評(píng)估難免壓瘡的可能性，根據(jù)需要填寫難免壓瘡申報(bào)表（GYK11JL-02），由護(hù)士長(zhǎng)審核后上交傷口造口專業(yè)組會(huì)診。4.2傷口造口專業(yè)組接到難免壓瘡申報(bào)表后，審核為非難免壓瘡者，由病區(qū)護(hù)士繼續(xù)觀察皮膚護(hù)理情況。4.3傷口造口專業(yè)組接到難免壓瘡申報(bào)表后，審核為難免壓瘡者，給予護(hù)理指導(dǎo)，填寫傷

3、口造口專業(yè)組記錄單（GYK11JL-03）。4.4傷口造口專業(yè)組對(duì)患者定期進(jìn)行階段性評(píng)估，評(píng)估難免壓瘡的進(jìn)展情況，提出指導(dǎo)意見。4.5 對(duì)于出院或轉(zhuǎn)科病人，評(píng)估難免壓瘡護(hù)理效果及最終發(fā)生情況。4.6 傷口造口專業(yè)組對(duì)護(hù)理成功或失敗病例進(jìn)行分析、總結(jié)。4.7 難免壓瘡申報(bào)表上交護(hù)理部保存。5 更改本制度的更改執(zhí)行GYK11/F4.1文件和記錄管理程序的規(guī)定，如程序文件更改影響本制度的執(zhí)行需要更改時(shí)，應(yīng)一起組織更改。6 相關(guān)文件、實(shí)施證據(jù)和表單6.1相關(guān)程序文件和作業(yè)文件6.2相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)天津市護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)6.3相關(guān)技術(shù)文件6.4實(shí)施證據(jù)、表單和管理流程GYK11JL-01褥瘡危險(xiǎn)度評(píng)分

4、（Norton）GYK11JL-02難免壓瘡申報(bào)表GYK11JL-03 傷口造口專業(yè)組記錄單難免壓瘡評(píng)估流程圖 大港油田總醫(yī)院褥瘡危險(xiǎn)度評(píng)分（Norton）編碼：GYK11JL7.-011、內(nèi)容  A、身體狀況  良好 4  內(nèi)科狀況平穩(wěn)，外觀健康、營(yíng)養(yǎng)良好  一般 3  總體上內(nèi)科狀態(tài)平穩(wěn)，健康狀況一般  差 2  內(nèi)科狀況不平穩(wěn)，外觀不健康  很差 1  內(nèi)科狀況緊急，病態(tài)面容  B、精神狀態(tài)  清醒 4  與外界接觸良好  淡漠 3  遲鈍 

5、0;模糊 2  時(shí)間概念混淆  昏睡 1  無(wú)反應(yīng)  C、活動(dòng)度  自由活動(dòng) 4  不用幫助可以走動(dòng)  在幫助下行走 3  沒有別人幫助則不能行走  輪椅行走 2  只能靠輪椅行走，行動(dòng)范圍受輪椅限制  臥床不起 1  活動(dòng)空間限制在床上  D、可移動(dòng)性  完全 4  可獨(dú)立移動(dòng)  輕度受限 3  需要些幫助改變位置  非常受限 2  沒有幫助就不能改變位置  不能移動(dòng) 1  一點(diǎn)也不能

6、動(dòng)  E、失禁  無(wú) 4  沒有便失禁的導(dǎo)尿患者  偶爾 3  應(yīng)用Pauls管/foley管，有便失禁  經(jīng)常小便 2  每天36次失禁  二便失禁 1  不能控制大小便，每天 710次失禁  2、解釋 總分: <14 低風(fēng)險(xiǎn) <12 中度風(fēng)險(xiǎn) <10 高風(fēng)險(xiǎn) 大港油田總醫(yī)院難免壓瘡申報(bào)表編碼：GYK11JL 填表日期： 填表人：病區(qū)：床號(hào)：姓名：年齡：診斷：基本條件：強(qiáng)迫體位。有無(wú)危險(xiǎn)因素年齡70歲。有無(wú)白蛋白3g/L。有無(wú)極度消瘦。有無(wú)高度水腫。有無(wú)大小便失禁。有無(wú)Norton評(píng)分： <14 低風(fēng)險(xiǎn) <12 中度風(fēng)險(xiǎn) <10 高風(fēng)險(xiǎn)如為院外帶入壓瘡，詳細(xì)描述發(fā)生的部位、面積、深度： 家屬簽字： 與患者的關(guān)系：日期：說明：凡具備基本條件和5項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)即可申報(bào)難免壓瘡（強(qiáng)迫體位：如重要臟器功能衰竭、生命體征不穩(wěn)定等因病情需要嚴(yán)格限制翻身） 保存部門：護(hù)理部、病區(qū) 保存期限：1年大港油田總醫(yī)院傷口