房性心律失常診療指南

1、房性心律失常 診療指南房性期前收縮【臨床表現(xiàn)】1正常人、吸煙、飲酒、咖啡等2各種器質(zhì)性心臟病【輔助檢查】1心電圖2動態(tài)心電圖3超聲心動圖或胸片了解有無心臟病【診斷】異位 P 波提前發(fā)生，與竇性 P 波形態(tài)略有不同，其后伴或 不伴有 QRS 波群，代償間歇多不完全?！局委煛客ǔ２恍柚委?，去除相關(guān)誘因，治療基礎(chǔ)心臟病，必要時B 受體阻滯劑 房性心動過速自律性房性心動過速【臨床表現(xiàn)】1心悸：間歇或持續(xù)2聽診：心律規(guī)整，若房室傳導(dǎo)比例發(fā)生變動，心律可不 規(guī)整3低鉀伴洋地黃中毒4心肌梗死、慢性肺部疾患、各種代謝障礙、急性酒精中 毒等【輔助檢查】1心電圖2食道電生理檢查或心內(nèi)電生理檢查3血電解質(zhì)濃度，地高

2、辛血藥濃度等【診斷和鑒別診斷】1異位 P 波，形態(tài)與竇性者不同，心房頻率通常為200 次/分， P 波之間存在等電位線3刺激迷走神經(jīng)不能中止心動過速 4心房程序刺激不能誘發(fā)心動過速 5心動過速發(fā)作不依賴房內(nèi)或房室結(jié)傳導(dǎo)延緩 6心房超速起搏不能中止發(fā)作【治療】 1房速合并房室傳導(dǎo)阻滯，心室率不快時，可不必治療 2若因洋地黃中毒引起，停用洋地黃；若血鉀不升高，補(bǔ)鉀。半小時內(nèi)，口服 5g ，如仍未恢復(fù)竇率， 2 小時后，再 服 2.5g, 或靜脈滴注， 2g + 5% GS 500ml, 2 小時內(nèi)滴完； 若血鉀高或不能補(bǔ)鉀者，可選用利多卡因，B受體阻滯劑。3. 針對病因治療：可選用B受體阻滯劑或非

3、二氫吡啶類鈣 拮抗劑，必要時選用IA、IC或川 類抗心律失常藥物折返性房性心動過速【臨床表現(xiàn)】 1忽發(fā)忽至心動過速，可伴有血流動力血紊亂 2多見于器質(zhì)性心臟病伴心房大、心肌病、低血鉀和洋地 黃中毒3心臟手術(shù)后等【輔助檢查】1心電圖2食道電生理或心內(nèi)電生理【診斷與鑒別診斷】P-R1心電圖呈陣發(fā)性室上速特征， P 波與竇性形態(tài)不同， 間期通常延長2心房程序電刺激能夠誘發(fā)與中止心動過速3心動過速開始前有房內(nèi)傳導(dǎo)延緩4心房激動順序與竇性者不同5刺激迷走神經(jīng)方法通常不能中止心動過速，但可產(chǎn)生房 室傳導(dǎo)阻滯【治療】參照陣發(fā)性室上速。心房撲動1可有心悸、心絞痛或心力衰竭等臨床表現(xiàn)2各種心臟病引起心房擴(kuò)大或心

4、房內(nèi)壓力升高，常見病因： 風(fēng)濕性心臟瓣膜病、高血壓、冠心病、甲亢性心臟病、先天 性心臟病、心包炎等3少數(shù)無器質(zhì)性心臟病，酒精中毒等【輔助檢查】1心電圖2基礎(chǔ)心臟病檢查3甲免全套等【診斷與鑒別診斷】心電圖特點：1.P波消失，代之規(guī)則的鋸齒狀 F波，F(xiàn)波頻率在250 - 300次/ 分， F 波之間等電位線消失2心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定3. QRS波群形態(tài)正常，若出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳 導(dǎo)阻滯時，QRS波群形態(tài)異常治療】 1針對病因進(jìn)行治療2首選同步心臟電復(fù)律， 50J3如電復(fù)律無效，或以應(yīng)用大劑量洋地黃不適合電復(fù)律者， 經(jīng)食道或經(jīng)心臟心房調(diào)搏4. 減慢房撲心室率：鈣

5、拮抗劑維拉帕米或地爾硫卓，B受體阻滯劑艾司洛爾，洋地黃等，用藥后，房撲可轉(zhuǎn)為房顫， 停藥后，部分可恢復(fù)竇率。5. 藥物復(fù)律與預(yù)防復(fù)發(fā)：川類、 IA、IC類藥物可選用，但I(xiàn)A、 IC 類藥物在減慢心房率的同時反而使心室率加快，應(yīng) 事先以洋地黃、鈣拮抗劑或B受體阻滯劑減慢心室率。如合 并冠心病、心衰等時，應(yīng)選用胺碘酮。6. 如房撲持續(xù)發(fā)作，1類或川 類均不宜長期使用，重點轉(zhuǎn) 為減慢心室率。7經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)心房顫動1可有心悸、心絞痛、心力衰竭伴有血栓栓塞的癥狀和體征2體檢心律不齊、心音強(qiáng)弱不等、脈搏短拙等3常有器質(zhì)性心臟病如風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、 甲亢性心臟病、肺心病等，任何引起心房擴(kuò)大和

6、壓力增高的 因素均可引起房顫 4少數(shù)見于正常人、手術(shù)、運(yùn)動、急性酒精中毒等 5老年人房顫心室率緩慢應(yīng)懷疑有病態(tài)竇房結(jié)綜合征，老 年人，房顫也可以是心動過緩心動過速綜合征的一部分【輔助檢查】1心電圖2基礎(chǔ)心臟病檢查3甲免全套， INR 等【診斷與鑒別診斷】1P 波消失， 代之以小而不規(guī)則的 f 波，頻率約 350 600 次/ 分2 RR 間距絕對不規(guī)則3 QRS 波群形態(tài)正常，若合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)， QRS 波群 變形【治療】 1治療原發(fā)疾病，糾正可逆誘因和病因，如甲亢、肺栓塞、 心包炎等 2急性心房纖顫，初發(fā)房顫在 24 48h 小時以內(nèi)若伴有血液動力學(xué)紊亂， 立即緊急電復(fù)律，可同時選用靜注

7、肝素抗凝；若血液動力學(xué) 穩(wěn)定，靜脈注射洋地黃或B受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮 抗劑減慢房顫心室率。心力衰竭與低血壓者忌用B受體阻滯 劑與維拉帕米。預(yù)激綜合征合并房顫時禁用洋地黃、鈣拮抗 劑和B受體阻滯劑。甲亢合伴房顫不宜應(yīng)用洋地黃和胺碘 酮。若 2448h 小時 內(nèi)沒有自行轉(zhuǎn)變維竇律，應(yīng)用藥物及 電擊復(fù)律，藥物可選用胺碘酮。 慢性心房顫動可分為陣發(fā)性，持續(xù)性及永久性三類。陣發(fā)性房顫常自行終止，急性發(fā)作處理同上。若發(fā)作頻 繁或癥狀明顯，可選用普羅帕酮或胺碘酮，減少發(fā)作。 持續(xù)性房顫可選用節(jié)律控制或室率控制二種策略。 藥物復(fù)律和電復(fù)律：復(fù)律前后選用華法令各 3 4 周抗凝，并選用藥物維持 竇性心律。川類抗心律失常藥物可供 選用。胺碘酮療效較好。藥物控制房顫心室率，如洋地黃，B受體阻滯劑和鈣拮抗劑。在沒有心力衰竭情況下，B受體阻滯劑和鈣拮抗劑是控制房顫心室率的一線藥物。若合并心力衰竭，則選用洋地 黃，亦可選用地高辛聯(lián)用B受體阻滯劑?？刂品款澬氖衣实?目標(biāo)，靜息心室率在 80 次/ 分鐘左右， 中等量運(yùn)動心室率 在 90 115 次/ 分鐘之間。慢性房顫經(jīng)復(fù)律無效或無法維持竇性心律者視為永久性房顫，選用藥物減慢 。房顫心室率如洋地黃、B受體阻滯 劑和鈣拮抗劑。3. 防治血栓栓塞 對采用室率控制策略的病人，慢性房顫的應(yīng)選用華