無病癥性血尿、蛋白尿的診斷思路和中醫(yī)醫(yī)治

1、無病癥性血尿、蛋白尿的診斷思路和中醫(yī)醫(yī)治【摘要】 本文探討了無病癥性血尿、 蛋白尿的診斷思路和中醫(yī)醫(yī)治。慢慢分析血尿、蛋白尿的產(chǎn)生緣故，對(duì)不同疾病進(jìn)行辨別，并以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，對(duì)處于無病癥性血尿、蛋白尿時(shí)期的不同腎臟疾病進(jìn)行辨證、分型、論治。經(jīng)分析，無病癥性血尿、蛋白尿的常見病理類型有： IgA 腎病、系膜增生性腎炎、微小病變、局灶節(jié)段性腎小球硬化、薄基底膜病等 ; 非腎小球性病因有： 泌尿系統(tǒng)畸形、 腎結(jié)石、特發(fā)性高鈣尿癥、左腎靜脈壓迫綜合征等。中醫(yī)辨證分型為：下焦?jié)駸嶙C；陰虛火旺證；淤血阻絡(luò)證；脾氣虛弱證；腎氣虛衰證。提示西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合可完善無病癥性血尿、蛋白尿的診斷醫(yī)治?！娟P(guān)鍵

2、詞】 血尿 / 診斷； 蛋白尿 / 診斷； 腎疾病 / 醫(yī)治； 中西醫(yī)結(jié)合療法； 兒童無病癥性血尿、蛋白尿也稱作隱匿性腎炎 , 臨床上以血尿和輕度蛋白尿?yàn)橐o表現(xiàn)而無病癥體征 , 且腎功能正常。通常包括無病癥性血尿、無病癥性血尿和蛋白尿、無病癥性蛋白尿 3 種情形。它是一組病因、發(fā)病機(jī)制及病理類型不同的腎小球疾病的一個(gè)時(shí)期 1。一樣常在體檢或偶然情形下發(fā)覺尿常規(guī)檢查異樣 , 其醫(yī)治成效不同專門大。1 無病癥性血尿、蛋白尿的診斷思路確信是不是真性血尿排除某些食物、藥物或經(jīng)血造成的假象。一過性血尿可由花粉、化學(xué)物質(zhì)或藥物過敏引發(fā) , 月經(jīng)期、猛烈運(yùn)動(dòng)后或病毒感染也可發(fā)生, 通常無重要意義。如多次檢

3、查均為血尿應(yīng)引發(fā)重視。進(jìn)行血尿的定位診斷腎小球性血尿的特點(diǎn)（ 1）尿沉渣中有管型 , 專門是紅細(xì)胞管型 ; （2）血尿伴有嚴(yán)峻的蛋白尿 ( 肉眼血尿 , 蛋白 1 g/L 或 1 g/24 h; 鏡下血尿 , 蛋白 g/L或 g/24 h); （ 3）尿中含有免疫球蛋白的顆粒管型 ; （4）尿中畸形紅細(xì)胞 75%。且尿紅細(xì)胞數(shù) 8 000/mL;（5）尿紅細(xì)胞平均容積 7 LSL,且散布曲線呈小細(xì)胞性散布 ; （6）免疫組化染色 : 尿紅細(xì)胞表面 Tamm Horsfall 蛋白陽性 2。如確信為腎小球性血尿 , 可進(jìn)一步做免疫學(xué)方面的檢查 , 以區(qū)別是繼發(fā)性仍是原發(fā)性腎小球疾病。 如排除繼發(fā)

4、性腎小球疾病 , 診斷為原發(fā)性腎小球疾病 , 可進(jìn)一步做病理學(xué)檢查 , 以了解腎小球疾病的病理類型和病變程度，這對(duì)評(píng)估患者的醫(yī)治成效和預(yù)后很有幫忙；常見的病理類型包括 IgA 腎病、系膜增生性腎炎、微小病變、局灶節(jié)段性腎小球硬化、薄基底膜病等。如為腎小球性血尿, 那么沒必要再行IVP、膀胱鏡、 CT掃描等有損傷或費(fèi)用昂貴的檢查。其他定位診斷方式（1）上尿路出血多呈暗棕紅色尿 , 無膀胱刺激征 , 有時(shí)可見蠕蟲樣血塊。如尿中顯現(xiàn)血凝塊 , 多為非腎小球疾病 ;（2）尿三杯實(shí)驗(yàn)對(duì)診斷下尿路出血有幫忙 ;（3）依照病癥體征判定 : 如血尿伴恥骨上疼痛提示膀胱、前列腺疾病 ; 血尿伴腰痛提示腎臟疾病或

5、尿路結(jié)石 ; 血尿伴膀胱刺激征提示尿路感染或腎結(jié)核 ; 血尿伴發(fā)燒、腰痛、尿頻尿急提示腎盂腎炎或腎周膿腫 ; （4）從發(fā)病年齡觀看：小兒時(shí)期的血尿多見于急性腎小球腎炎、膀胱結(jié)石等 ; 青青年或中年顯現(xiàn)血尿 , 應(yīng)考慮尿路一樣細(xì)菌感染、結(jié)核、結(jié)石或腎炎等 ;40 歲以上無痛性血尿多應(yīng)考慮腎腫瘤。非腎小球性血尿針對(duì)患者的臨床表現(xiàn)作相應(yīng)檢查 : 如有膀胱刺激征者 , 應(yīng)做細(xì)菌定量培育和尿抗酸桿菌培育 , 以確信是不是為尿路細(xì)菌感染或腎結(jié)核 ; 如考慮有泌尿系結(jié)石、腫瘤、多囊腎等可能, 可選擇腹部平片或IVP、腎超聲波、 CT 掃描、逆行腎盂造影、膀胱鏡、腎動(dòng)脈造影和尿細(xì)胞學(xué)等檢查。不明緣故血尿的診斷

6、經(jīng)上述檢查仍有 5%的血尿緣故不明 , 其全然性疾病多是微小的腫瘤或結(jié)石、腎的微小局灶性感染、隱蔽的腎小球疾病、初期的多囊腎、腎微小動(dòng)靜脈病變、小兒特發(fā)性高鈣尿; 假設(shè)長跑后顯現(xiàn)血尿 ,可能為運(yùn)動(dòng)性血尿。對(duì)不明緣故血尿的患者 , 宜按期追蹤觀看。 2 無病癥性血尿、蛋白尿的中醫(yī)醫(yī)治中醫(yī)醫(yī)治優(yōu)勢西醫(yī)對(duì)無病癥性血尿、蛋白尿的患者 , 在未明確診斷前 , 一樣不予特殊醫(yī)治 , 患者以保養(yǎng)為主 , 能夠從事輕工作 , 幸免傷風(fēng)、勞累。對(duì)有病灶者可祛除病灶 , 勿用腎毒性藥物 , 以避免加重腎損害。經(jīng)常使用止血藥一樣無效。也不主張用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒類藥物。中醫(yī)治病擅長宏觀論治和辨證施治 , 不受病理檢

7、查限制 , 對(duì)根底疾病不明的無病癥性血尿、蛋白尿在醫(yī)治上有必然優(yōu)勢。如對(duì)該病在無明顯病癥和體征可尋的情形下 , 可從整體動(dòng)身 , 依照患者的面唇舌色、口味喜惡、二便相關(guān)性、病史和用藥史、脈象等及尿常規(guī)、尿蛋白電泳、尿中纖維蛋白降解產(chǎn)物 (FDP)、血漿白蛋白等檢測指標(biāo)，結(jié)合中醫(yī)對(duì)腎性血尿、蛋白尿的病機(jī)熟悉來進(jìn)行辨證。還可結(jié)合微觀辨證，如尿色鮮紅為火盛迫血，尿色淡紅為氣不攝血，尿中夾有血絲血塊為淤血內(nèi)阻，尿混濁為濕熱之證，尿蛋白以中大分子為主病在腎，以中小分子為主病在脾，尿 FDP增高者為淤血阻絡(luò)，病程長者多虛，病程短者多實(shí)，苔厚膩者為濕證，苔少舌紅者為陰虛證等。病機(jī)與治法從病機(jī)而論 : 腎性血

8、尿的形成多由熱擾血分 , 傷及脈絡(luò)而成 , 或陰虛火旺 , 迫血妄行 ; 或脾腎氣虛 , 脾不統(tǒng)血 , 血溢脈外 ; 或久病氣陰兩虛 , 淤血阻絡(luò) , 血不循經(jīng)。蛋白尿的產(chǎn)生與脾不攝精 , 精氣下陷 , 和腎不藏精 , 精氣下泄有直接關(guān)系。而風(fēng)邪、濕熱（毒）邪、瘀血等因素在蛋白尿的產(chǎn)生和病情加重進(jìn)程中起到重要作用。經(jīng)常使用醫(yī)治大法為健脾、益腎、固攝、利濕、活血等。臨床常按以下分型論治： （1）下焦熱盛證：宜清熱瀉火，涼血止血，用小薊飲子加減 ( 生地、小薊、滑石、通草、炒蒲黃、淡竹葉、藕節(jié)、當(dāng)歸、炒山梔 ) ；（2）陰虛火旺證：宜滋陰降火，涼血止血，用知柏地黃湯加減（知母、黃柏、生地、山茱萸、

9、澤瀉、丹皮、茯苓、旱蓮草、大薊、藕節(jié)、蒲黃） ；（3）瘀血阻絡(luò)證：宜活血通絡(luò)，用血府逐瘀湯加減（桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草） ；（4）脾氣虛弱證：宜補(bǔ)脾攝血，用歸脾湯加減（黃芪、白術(shù)、茯苓、人參、龍眼肉、炒棗仁、木香、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、甘草）；（5）腎氣虛衰證：宜補(bǔ)益腎氣，固攝止血，用非常山藥丸加減（山藥、肉蓯蓉、熟地、山茱萸、茯苓、菟絲子、五味子、赤石脂、巴戟天、澤瀉、杜仲、牛膝）。具體醫(yī)治進(jìn)程第一要操縱感染。 如伴急性咽炎， 可加用銀花、 連翹、蚤休、射干、山豆根、牛蒡子等；伴慢性咽炎者，可加用玄參、麥冬、桔梗、生甘草、百合、南北沙參、制僵蠶、蟬蛻等；伴皮膚

10、感染者，可加用野菊花、蒲公英、紫花地丁、半邊蓮、半枝蓮、連翹、赤小豆、土茯苓、苦參等；伴腸炎者可加用馬齒莧、紅藤、敗醬草、地錦草、黃連等；伴尿路感染者可加用蒲公英、鴨跖草、車前草、梔子、黃柏、鳳尾草、瞿麥、扁蓄等。醫(yī)治血尿雖有“水道之血宜利”的原那么，但依照辨證酌情加用涼血止血、 活血止血、收斂止血、養(yǎng)陰固攝止血藥，可明顯提高臨床療效。 經(jīng)常使用涼血止血藥有仙鶴草、 紫珠草、大薊、小薊、槐花、白茅根、薺菜花等；活血止血藥有參三七、景天三七、生蒲黃、茜草根、琥珀等；養(yǎng)陰固攝止血藥有赤石脂、金櫻子、旱蓮草、阿膠等；收斂止血藥有藕節(jié)炭、血余炭、苧麻根等；中成藥如茜草雙酯、參三七粉、云南白藥也可結(jié)合辨

11、證酌情選用。醫(yī)治蛋白尿，辨證無外邪熱毒，可加用補(bǔ)氣藥，如太子參、黨參、黃芪、山藥、白術(shù)、茯苓、苡仁等，通過益氣健脾，達(dá)到固攝蛋白。關(guān)于長期蛋白尿者，應(yīng)考慮久病入絡(luò)，內(nèi)有瘀阻，酌用活血通絡(luò)藥，如丹參、川芎、紅花、桃仁、當(dāng)歸、赤芍、益母草、澤蘭等，乃至可用蟲類通絡(luò)藥，如地龍、水蛭、全蝎等。如久治不愈而無濕熱證者，可加用固澀藥，如芡實(shí)、金櫻子、蓮須、覆盆子、煅牡蠣、柿葉等。關(guān)于蛋白尿較多、腎功能正常者，可考慮用雷公藤、山慈姑、昆明山海棠、蜀羊泉等。盡管中醫(yī)醫(yī)治無病癥性血尿、蛋白尿有必然優(yōu)勢，但仍有一部份患者久治不愈，乃至在醫(yī)治期間病情慢慢加重。這時(shí)，有必要做腎病理學(xué)檢查進(jìn)一步明確診斷，對(duì)疾病的預(yù)后做到心中有數(shù)。如病理類型經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明適合糖皮質(zhì)激素和（或）細(xì)胞毒藥物醫(yī)治，及早采納中西醫(yī)結(jié)合方式醫(yī)治，以避免延誤病情。腎臟病理提示不良預(yù)后的特點(diǎn)有：彌漫性、增生性腎小球損害，尤其伴