腦出血臨床路徑

1、腦出血臨床路徑2022 年版一、腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 一適用對象。第一診斷為腦出血 ICD-10 ：I61 二診斷依據(jù)。根據(jù)?中國腦出血診治指南 2022 ?中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng) 病學(xué)分會， 2022 年1. 急性起病。2. 伴有局灶病癥和體征者 少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損 ，常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙。3. 頭顱 CT 或 MRI 證實腦內(nèi)出血改變?nèi)x擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)?中國腦出血診治指南 2022 ?中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會， 2022 年1. 一般治療：監(jiān)測命體征，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，檢測控制體溫。2. 加強血壓管理，防止血腫擴大3. 控制血糖水平。4. 腦出血病因檢查及治

2、療。5. 防治并發(fā)癥：控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，控制癇性發(fā)作，預(yù)防深靜脈血栓。6. 選擇適宜藥物治療。7. 必要時外科手術(shù)治療。8. 早期營養(yǎng)支持及康復(fù)治療標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10-28 天。五進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD10 ：I61 腦出血疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。六住院后檢查的工程。1. 必需檢查的工程： 1200 1血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝 血功能、血氣分析、感染性疾病篩查乙肝、丙肝、梅毒、 艾滋病等 ;3 頭顱 CT 、胸片、心電圖

3、2. 根據(jù)具體情況可選擇的檢查工程： (1) 自身免疫抗體、腫瘤指標(biāo)、出凝血指標(biāo)等 ;2頭顱 MRI ，MRV 、 CTA 、 MRA 或 DSA 。七選擇用藥。1.脫水藥物：甘露醇、高滲鹽水、甘油果糖、速尿和白蛋白等。2.降壓藥物：根據(jù)患者血壓情況選擇靜脈降壓藥物或口服降壓藥物。3. 抗菌藥物：遵循抗生素使用原那么，根據(jù)患者情況及藥敏結(jié)果選擇適宜抗生素藥物。4. 緩瀉藥。5. 糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。6. 繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應(yīng)用止血藥，消化道應(yīng)激性潰瘍出血根據(jù)實際情況選用胰島素、抑酸劑等對癥治療藥物八出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。九變異及原因分析。1.腦

4、出血病情危重者需行手術(shù)治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.住院期間病情加重，需呼吸機輔助呼吸，導(dǎo)致住院時 間延長和住院費用增加。3. 既往其他系統(tǒng)疾病加重而需要治療，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。二、腦出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 腦出血ICD-10:161患者：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月 日出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-28天時間住院第1天急診室到病房或 直接到卒中單元住院第2天住院第3天m詢問病史與體格檢查包括主治醫(yī)師查主任醫(yī)師查NIHSS評分、GCS分及房，書寫上級房，書寫上級Bathel 評分醫(yī)師查房記錄醫(yī)師查房記錄完善病歷評價神經(jīng)功能評價神經(jīng)功能

5、狀態(tài)狀態(tài)醫(yī)患溝通，交待病情評估輔助檢查繼續(xù)防治并發(fā)主監(jiān)測并管理血壓必要時降結(jié)果癥壓要繼續(xù)防治并發(fā)必要時會診診氣道管理：防治誤吸，必要癥診時經(jīng)鼻插管及機械通氣康復(fù)治療療必要時多科會療控制體溫，可考慮低溫治診需手術(shù)者轉(zhuǎn)神工療、冰帽、冰毯經(jīng)外科開始康復(fù)治療作防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科合理使用脫水藥物記錄會診意見早期腦疝積極考慮手術(shù)治療記錄會診意見長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科疾病神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)護理常規(guī) 一級護理重 一級護理 一級護理重低鹽低脂飲食占低鹽低脂飲食低鹽低脂飲食八、安靜臥床醫(yī)安靜臥床安靜臥床醫(yī)監(jiān)測生命體征囑監(jiān)測生命體征監(jiān)測生命體征囑依據(jù)

6、病情下達根底疾病用藥根底疾病用藥依據(jù)病情下達依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、復(fù)查異常化驗異?；瀼?fù)查血脂、心肌酶譜、凝血功能、血氣分析、感染性疾復(fù)查頭CT必依據(jù)病情需要病篩查要時下達頭顱CT胸片、心電圖依據(jù)病情需要根據(jù)病情選擇：頭顱 MR，CTA MRA或 DSA 骨髓穿刺、血型如手術(shù)根據(jù)病情下達病危通知神經(jīng)外科會診入院宣教及護理評估正確執(zhí)行醫(yī)囑正確執(zhí)行醫(yī)囑主要護理正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情觀察患者病情變化變化工作觀察患者病情變化:無有，原因：無有，原:無有，原:病情1因：因：變異1AA記錄2.1 .1 .2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時 間第

7、4-6天第7-9天第10-28天出院日主 要 診 療 工 作各級醫(yī)牛杳 房評估輔助檢 查結(jié)果評價神經(jīng)功 能狀態(tài)繼續(xù)防治并 發(fā)癥必要時相關(guān) 科室會診康復(fù)治療通知患者及其家屬明 天出院向患者交待出院后注 意事項，預(yù)約復(fù)診日 期如果患者不能出院， 在“病程記錄中說 明原因和繼續(xù)治療的 萬案再次向患者及家屬介 紹病出院后注意事 項，出院后治療及家 庭保健患者辦理出院手續(xù)， 出院長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:出院醫(yī)囑:重占八、醫(yī)囑神經(jīng)內(nèi)科疾 病護理常規(guī) 一二級護 理低鹽低脂飲食安靜臥床根底疾病用 藥依據(jù)病情下 達神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常 規(guī)二三級護理低鹽低脂飲食安靜臥床根底疾病用藥依據(jù)病情下達通知出院依據(jù)病情給予出院帶 藥及建議出院帶藥臨時醫(yī)囑：異常檢查復(fù) 查復(fù)查血常規(guī)、 腎功能、血 糖、電解質(zhì)必要時復(fù)查CT依據(jù)病情需 要下達 主 正確執(zhí)行醫(yī) 要 囑臨時醫(yī)囑：異常檢查復(fù)查必要時行DSA CTAMRA檢查明日出院正