丙級(jí)病歷43條

1、住院病歷單項(xiàng)否決為丙級(jí)病歷的具體內(nèi)容1、 病案首頁基本要求：準(zhǔn)確填寫各項(xiàng)，不能空項(xiàng)缺陷內(nèi)容：1、醫(yī)療信息未填寫（空白）2、 傳染病漏報(bào)2、 入院記錄基本要求：1、 24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成；2、 一般項(xiàng)目齊全；3、 主訴為癥狀+（部位）+時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷；4、 現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符，并反應(yīng)本次疾病起始、演變、診療過程，能重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確、有鑒別診斷資料；5、 既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家庭史齊全，書寫規(guī)范；6、 體格檢查項(xiàng)目齊全，要求全面、系統(tǒng)的進(jìn)行記錄；7、 有專科或重點(diǎn)檢查。缺陷內(nèi)容：1、 缺入院記錄或由實(shí)習(xí)醫(yī)生代寫（含24小時(shí)內(nèi)入院、出院記錄、24小

2、時(shí)內(nèi)的入院死亡記錄）2、 24小時(shí)內(nèi)未完成入院記錄3、 缺初步診斷3、 首次病程基本要求：首程在入院8小時(shí)內(nèi)完成，包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃。缺陷內(nèi)容：1、 缺首程或其中缺診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃2、 8小時(shí)內(nèi)未完成4、 病程記錄基本要求：病?；颊呙刻熘辽儆涗?次；病重患者至少2天1次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天1次；病情穩(wěn)定的慢性患者至少5天1次。病程能及時(shí)反應(yīng)病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察、更改重要醫(yī)囑原因。輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。記錄向患者及家屬交代的病情及診治情況及他們的意愿。有出院前一天病程，內(nèi)容包括病情變化及上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見。缺陷內(nèi)

3、容：1、 缺主治及以上醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案）2、 缺搶救記錄3、 未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)搶救記錄4、 搶救記錄中缺上級(jí)醫(yī)師姓名、職稱5、 缺死亡前搶救記錄6、 缺交（接）班記錄7、 交（接）班記錄未在24小時(shí)之內(nèi)完成8、 缺轉(zhuǎn)出（入）記錄9、 缺死亡討論記錄5、 上級(jí)醫(yī)師查房記錄基本要求：上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于入院48小時(shí)完成（補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析及依據(jù)、診療計(jì)劃等）。上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求：病?；颊呙刻?、病重病人至少3天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人5天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。對(duì)診斷不全、疑難危重病人必須有高職醫(yī)師查房記錄。缺陷內(nèi)容：1、 、缺主治醫(yī)師48小時(shí)內(nèi)首次查房記錄

4、2、 危重病人缺高職人員查房記錄3、 疑難病人缺高職人員查房記錄4、 住院2周以上缺高職人員查房記錄6、 手術(shù)病歷基本要求：手術(shù)：術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天病程記錄；術(shù)前小結(jié)；中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論。手術(shù)記錄應(yīng)有術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)應(yīng)有術(shù)者簽名。術(shù)后：術(shù)后首次記錄要及時(shí)完成；術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。缺陷內(nèi)容：1、 擇期手術(shù)無術(shù)前小結(jié)2、 中等以上手術(shù)無術(shù)前討論3、 開展新手術(shù)（技術(shù)）與大型手術(shù)缺高職簽名確認(rèn)4、 缺術(shù)前麻醉師查看病人記錄5、 缺麻醉記錄單6、 缺手術(shù)記錄7、 特殊情況下由第一助手

5、寫手術(shù)記錄術(shù)者未簽名8、 手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)完成7、 出院記錄基本要求：內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑。缺陷內(nèi)容：1、 缺出院（或死亡）記錄2、 出院（或死亡）記錄24小時(shí)內(nèi)未完成3、 產(chǎn)科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印8、 輔助檢查基本要求：住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。缺陷內(nèi)容：缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單。9、 基本要求及醫(yī)囑1、 字跡清楚，無錯(cuò)別字、自造字，不允許有任何涂改；2、 簽名要能辨認(rèn)；3、 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間

6、，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。缺陷內(nèi)容：1、 病歷缺頁或不完整；2、 病歷有明顯涂改；3、 摹仿他人或代替他人簽名；4、 醫(yī)囑：有涂改十、知情同意書基本要求：手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。缺陷內(nèi)容：1、 有創(chuàng)檢查（治療）：缺同意書或缺患者（委托人）簽名；2、 有創(chuàng)檢查（治療）缺醫(yī)師簽名；3、 缺手術(shù)同意書或缺患者（委托人）簽名及醫(yī)師簽名；4、 自動(dòng)出院患者缺患者（委托人）意見及簽名；5、 放棄搶救缺患者（委托人）意見及簽名；6、 使用自費(fèi)項(xiàng)目（包括自費(fèi)藥品、材料、檢查、治療等）缺有患者簽