抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)問題探討肝膽科

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)問題探討肝膽科 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)住院患者抗菌藥物使用率不超過住院患者抗菌藥物使用率不超過60%60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD40DDD以下以下 抗菌藥物分級(jí)管理制度抗菌藥物分級(jí)管理制度抗菌藥物分為：抗菌藥物分為： 醫(yī)師處方權(quán)限：醫(yī)師處方權(quán)限： 非限制使用類非限制使用類 執(zhí)業(yè)醫(yī)師（住院醫(yī)師）執(zhí)業(yè)醫(yī)師（住院醫(yī)師） 限制使用類限制使用類 主治醫(yī)師主治醫(yī)師

2、 特殊使用類特殊使用類 副主任醫(yī)師及以上副主任醫(yī)師及以上抗菌藥物分級(jí)目錄抗菌藥物分級(jí)目錄以下藥物作為以下藥物作為“特殊使用特殊使用”類抗菌藥物類抗菌藥物n第四代頭孢菌素：如頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利第四代頭孢菌素：如頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利n碳青霉烯類抗菌藥物碳青霉烯類抗菌藥物 ：亞胺培南亞胺培南/ /西司他丁、美羅培西司他丁、美羅培南、帕尼培南南、帕尼培南/ /倍他米隆、比阿培南等；倍他米隆、比阿培南等； n多肽類與其他抗菌藥物多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；替考拉寧、利奈唑胺等； n抗真菌藥物：抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈

3、，伊曲康唑（口服卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素霉素B B含脂制劑等。含脂制劑等。 加強(qiáng)抗菌藥物購用管理加強(qiáng)抗菌藥物購用管理n因特殊感染患者治療需求，啟動(dòng)臨時(shí)采購程序因特殊感染患者治療需求，啟動(dòng)臨時(shí)采購程序 n同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購程序不同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購程序不得超過得超過5 5次。次。n超過超過5 5次，要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購次，要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購目錄。調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不目錄。調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加得增加 n

4、醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任： （一）未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開具抗菌藥品處方的； （二）未按本辦法相關(guān)規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的； （三）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的抗菌藥物的； （四）索取、非法收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)財(cái)物或者通過開具抗菌藥物牟取 其他不正當(dāng)利益的； （五）違反本辦法其他規(guī)定的。縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行職責(zé)的，由上級(jí)衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行職責(zé)

5、的，由上級(jí)衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正法律責(zé)任法律責(zé)任 二、肝膽系統(tǒng)疾病常見病原菌二、肝膽系統(tǒng)疾病常見病原菌 （一）臨床常見細(xì)菌 n1、非發(fā)酵菌 銅綠假單胞菌（綠膿桿菌） 鮑曼不動(dòng)桿菌 嗜麥芽窄食單胞菌 2、革蘭氏陽性菌 金黃色葡萄球菌 凝固酶陰性葡萄球菌 肺炎鏈球菌（PRSP) n3、革蘭氏陰性菌 大腸埃希菌（大腸桿菌） 肺炎克雷伯菌 產(chǎn)堿桿菌 流感嗜血桿菌 4、非典型病原菌 衣原體、支原體、軍團(tuán)菌、TB 5、真菌 念珠菌、曲菌、新生隱球菌 常用抗菌藥物臨床使用注意常用抗菌藥物臨床使用注意n氨基糖苷類類藥物n頭孢噻肟鈉-ESBLn頭孢曲松鈉-新生兒、早產(chǎn)兒n出血傾向頭孢菌素類藥物 頭孢哌酮、拉氧頭孢

6、、頭孢孟多n糖肽類 （二）肝臟系統(tǒng)疾病常見病原菌 l腹腔源性肝膿腫：膽源性為主，腸道桿菌腹腔源性肝膿腫：膽源性為主，腸道桿菌科細(xì)菌科細(xì)菌(最常見大腸桿菌最常見大腸桿菌)、厭氧類桿菌、腸、厭氧類桿菌、腸球菌、銅綠假單胞菌球菌、銅綠假單胞菌l血行性肝膿腫：金黃色葡萄球菌、鏈球菌血行性肝膿腫：金黃色葡萄球菌、鏈球菌l混合感染混合感染單一細(xì)菌感染單一細(xì)菌感染（三）膽道外科感染 u正常膽汁無菌正常膽汁無菌u抵抗力下降時(shí)，防御機(jī)制被削弱抵抗力下降時(shí)，防御機(jī)制被削弱 致病因素誘導(dǎo)（如梗阻、操作過程污染、致病因素誘導(dǎo)（如梗阻、操作過程污染、 或膽腸吻合等）或膽腸吻合等） 菌群異位菌群異位u致病菌主要來源于腸道

7、，直接膽道逆行或致病菌主要來源于腸道，直接膽道逆行或經(jīng)門脈系統(tǒng)移行經(jīng)門脈系統(tǒng)移行u經(jīng)十二指腸乳頭逆行感染為主經(jīng)十二指腸乳頭逆行感染為主肝膽外科感染肝膽外科感染膽道系統(tǒng)感染病原菌n腸源性革蘭陰性桿菌最常見，其次革蘭陽性球菌腸源性革蘭陰性桿菌最常見，其次革蘭陽性球菌和厭氧菌和厭氧菌n腸道桿菌科細(xì)菌腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌、腸大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌、腸桿菌等桿菌等)：占：占6080 n腸球菌腸球菌(14)、厭氧類桿菌、厭氧類桿菌(10)和梭狀芽胞桿菌和梭狀芽胞桿菌(7)n近年葡萄球菌和鏈球菌的感染率增加近年葡萄球菌和鏈球菌的感染率增加n混合感染率增加，以銅綠假單胞菌為主混合感染率增

8、加，以銅綠假單胞菌為主n厭氧菌感染率：差異很大，厭氧菌感染率：差異很大，1590，與病情，與病情有關(guān)有關(guān)膽道細(xì)菌感染膽道細(xì)菌感染n厭氧菌不單獨(dú)引起感染，與需氧菌共存厭氧菌不單獨(dú)引起感染，與需氧菌共存n病情越復(fù)雜，混合感染越多，急性膽管炎多見病情越復(fù)雜，混合感染越多，急性膽管炎多見n厭氧菌感染多見于曾接受過膽道手術(shù)或其他操作厭氧菌感染多見于曾接受過膽道手術(shù)或其他操作的患者的患者n厭氧菌中類桿菌占厭氧菌中類桿菌占8090 ，脆弱類桿菌為主，脆弱類桿菌為主(7080)n發(fā)病早期，一般無銅綠假單胞菌參與，后期才可發(fā)病早期，一般無銅綠假單胞菌參與，后期才可能出現(xiàn)銅綠假單胞菌能出現(xiàn)銅綠假單胞菌n有膽腸吻合

9、或膽道支架者，銅綠假單胞菌感染率有膽腸吻合或膽道支架者，銅綠假單胞菌感染率高高膽道細(xì)菌感染膽道細(xì)菌感染膽道系統(tǒng)感染病原菌 三、肝膽系統(tǒng)疾病治療三、肝膽系統(tǒng)疾病治療 及圍手術(shù)期抗菌藥物選擇及圍手術(shù)期抗菌藥物選擇抗生素肝膽排泄和膽汁藥物濃度n抗菌藥物需在感染部位達(dá)到和維持一定的抗菌藥物需在感染部位達(dá)到和維持一定的抗菌藥物濃度抗菌藥物濃度n藥物濃度達(dá)到或超過最低抑菌濃度（藥物濃度達(dá)到或超過最低抑菌濃度（MIC）n療效取決于該部位的藥物濃度療效取決于該部位的藥物濃度n抗菌藥物以腎臟排泄為主抗菌藥物以腎臟排泄為主 主要經(jīng)肝膽排泄的較少主要經(jīng)肝膽排泄的較少n部分抗生素能在肝膽組織和膽汁中形成超部分抗生素能

10、在肝膽組織和膽汁中形成超高濃度高濃度膽汁濃度高的抗生素u氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢哌酮氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、莫西沙星、克林霉、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、紅霉素等素、利福平、紅霉素等u哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢曲松膽藥濃度：哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢曲松膽藥濃度：達(dá)到血藥濃度達(dá)到血藥濃度10倍以上倍以上u環(huán)丙沙星：梗阻情況下分泌到膽汁不受影響環(huán)丙沙星：梗阻情況下分泌到膽汁不受影響，仍有較高膽藥濃度，且超過血藥濃度，仍有較高膽藥濃度，且超過血藥濃度肝膽外科感染的經(jīng)驗(yàn)治療 u抗菌藥物選擇取決于抗菌藥物選擇取決于 感染類型感染類型 病程病

11、程 嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度 致病菌種致病菌種 細(xì)菌敏感性細(xì)菌敏感性 膽汁藥物濃度膽汁藥物濃度u合并肝腎功能損害，需考慮到抗生素的排泄途徑合并肝腎功能損害，需考慮到抗生素的排泄途徑治治 療療合理選用抗生素原則（1）對(duì)致病菌敏感：應(yīng)選擇對(duì)致病菌有較強(qiáng)）對(duì)致病菌敏感：應(yīng)選擇對(duì)致病菌有較強(qiáng)活性、細(xì)菌耐藥性較少的廣譜抗生素。重活性、細(xì)菌耐藥性較少的廣譜抗生素。重度和復(fù)雜感染，應(yīng)覆蓋銅綠假單胞菌和厭度和復(fù)雜感染，應(yīng)覆蓋銅綠假單胞菌和厭氧菌，往往需要聯(lián)合用藥氧菌，往往需要聯(lián)合用藥（2）膽藥濃度高：應(yīng)選在肝、膽組織和膽汁）膽藥濃度高：應(yīng)選在肝、膽組織和膽汁中濃度高的抗菌藥物中濃度高的抗菌藥物（3）藥物毒副作用小，盡

12、可能經(jīng)濟(jì)實(shí)惠）藥物毒副作用小，盡可能經(jīng)濟(jì)實(shí)惠治治 療療肝臟外科感染 v針對(duì)大腸桿菌、克雷伯桿菌、厭氧類桿菌，針對(duì)大腸桿菌、克雷伯桿菌、厭氧類桿菌，選用哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢曲松選用哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢曲松v上述藥能經(jīng)肝臟排泄，在肝組織和膽汁中濃上述藥能經(jīng)肝臟排泄，在肝組織和膽汁中濃度度血清濃度血清濃度10倍以上，對(duì)銅綠假單胞菌殺倍以上，對(duì)銅綠假單胞菌殺菌活性強(qiáng)菌活性強(qiáng)(頭孢曲松除外）頭孢曲松除外）v應(yīng)同時(shí)加用抗厭氧菌藥物甲硝唑、替硝唑應(yīng)同時(shí)加用抗厭氧菌藥物甲硝唑、替硝唑v2代頭孢菌素、氨基糖苷類代頭孢菌素、氨基糖苷類(慶大霉素、阿米慶大霉素、阿米卡星卡星) 膽汁濃度低，不作首選膽汁濃度低

13、，不作首選 治治 療療肝臟嚴(yán)重感染l直接使用碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南直接使用碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南)或或 -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑l美羅培南比亞胺培南腎毒性輕，對(duì)腸道桿菌、銅美羅培南比亞胺培南腎毒性輕，對(duì)腸道桿菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌的殺菌活性也強(qiáng)于亞胺培綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌的殺菌活性也強(qiáng)于亞胺培南南l懷疑血行性肝膿腫，針對(duì)葡萄球菌和鏈球菌，選懷疑血行性肝膿腫，針對(duì)葡萄球菌和鏈球菌，選用苯唑西林、氯唑西林或用苯唑西林、氯唑西林或1代頭孢菌素代頭孢菌素 嚴(yán)重者直接使用萬古霉素嚴(yán)重者直接使用萬古霉素l革蘭陰性桿菌，最好與一種氨基糖苷類抗生素或革蘭陰性桿菌，最好

14、與一種氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類藥物聯(lián)用氟喹諾酮類藥物聯(lián)用治治 療療膽道外科感染 應(yīng)選對(duì)應(yīng)選對(duì)G-腸道桿菌有較強(qiáng)活性、細(xì)菌耐藥腸道桿菌有較強(qiáng)活性、細(xì)菌耐藥性較少的廣譜抗生素性較少的廣譜抗生素對(duì)重度感染和復(fù)雜病例，應(yīng)聯(lián)合用藥覆蓋對(duì)重度感染和復(fù)雜病例，應(yīng)聯(lián)合用藥覆蓋銅綠假單胞菌和厭氧菌銅綠假單胞菌和厭氧菌首選肝、膽組織和膽汁濃度高的抗菌藥物首選肝、膽組織和膽汁濃度高的抗菌藥物絕大部分經(jīng)腎臟排泄為主，合并有腎功能絕大部分經(jīng)腎臟排泄為主，合并有腎功能不全時(shí)，必須減量不全時(shí)，必須減量治治 療療膽道外科感染n經(jīng)肝和腎雙器官排泄：哌拉西林、頭孢哌酮、頭經(jīng)肝和腎雙器官排泄：哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、氨芐

15、西林等孢曲松、氨芐西林等 腎功能損害時(shí)，可轉(zhuǎn)由肝臟進(jìn)行排泄腎功能損害時(shí)，可轉(zhuǎn)由肝臟進(jìn)行排泄 這類抗生素具有治療膽道感染這類抗生素具有治療膽道感染(尤其在合并有腎功尤其在合并有腎功能不全時(shí)能不全時(shí))的最佳條件的最佳條件n大多數(shù)頭孢大多數(shù)頭孢2代和氨基糖苷類的膽汁濃度低于血代和氨基糖苷類的膽汁濃度低于血清濃度，不理想清濃度，不理想n急性膽道感染：選用第急性膽道感染：選用第3代頭孢菌素、廣譜青霉代頭孢菌素、廣譜青霉素。添加素。添加內(nèi)酰胺酶抑制劑或聯(lián)用其他抗生素內(nèi)酰胺酶抑制劑或聯(lián)用其他抗生素治治 療療肝膽外科感染的用藥方案 肝膽系統(tǒng)中、重度感染，推薦選用下列經(jīng)驗(yàn)治療肝膽系統(tǒng)中、重度感染，推薦選用下列經(jīng)

16、驗(yàn)治療方案方案(均經(jīng)靜脈給藥均經(jīng)靜脈給藥)：方案方案1(廣譜青霉素廣譜青霉素)：n哌拉西林哌拉西林(24 g，1/8 h)加甲硝唑加甲硝唑(1 g，1/12 h)n替卡西林替卡西林/克拉維酸克拉維酸(3.2 g，1/6 h)n氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦(3 g，1/6 h)n氨芐西林氨芐西林(2 g，1/6 h)加阿米卡星加阿米卡星0.8 g，1/24 h)加甲硝唑加甲硝唑(1 g，1/12 h)n哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦(4.5 g，1/6 h)治治 療療肝膽外科感染的用藥方案方案方案2(第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素)：n頭孢哌酮頭孢哌酮(2 g，1/8 h)加甲硝唑加甲硝唑(

17、1g，1/12 h) n頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦(2 g，1/8 h)n頭孢曲松頭孢曲松(12 g，1/1224h)加甲硝唑加甲硝唑(1g，1/12 h)治治 療療肝膽外科感染的用藥方案方案方案3：u 氨曲南氨曲南(2g，1/8 h)加克林霉素加克林霉素0.6 g，1/8h) 適用于對(duì)青霉素過敏者適用于對(duì)青霉素過敏者治治 療療肝膽外科感染的用藥方案n一般藥物不能控制、危重病人一般藥物不能控制、危重病人 考慮用碳青霉烯類考慮用碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南亞胺培南、美羅培南)n必要時(shí)與氨基糖苷類聯(lián)用必要時(shí)與氨基糖苷類聯(lián)用n在經(jīng)驗(yàn)用藥早期，一般無須覆蓋腸球菌在經(jīng)驗(yàn)用藥早期，一般無須覆蓋腸球菌

18、n應(yīng)不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行必要的外科干預(yù)引流，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行必要的外科干預(yù)引流，不能單純依靠藥物不能單純依靠藥物治治 療療肝膽外科感染針對(duì)性治療 n細(xì)菌性肝膿腫：細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果細(xì)菌性肝膿腫：細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果 必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整n常見致病菌及敏感的抗生素：常見致病菌及敏感的抗生素： 甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)： 首選苯唑西林，次選頭孢首選苯唑西林，次選頭孢1代，還可選氟喹諾酮類代，還可選氟喹諾酮類 甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌菌甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌菌(MSCNS)：首：首選氯唑西林，他還可選用氟喹諾酮類選氯唑西林，他還可選用氟喹諾酮類

19、甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)： 首選萬古霉素，次選替考拉寧，還可選用利奈唑首選萬古霉素，次選替考拉寧，還可選用利奈唑胺胺治治 療療肝膽外科感染針對(duì)性治療 甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS): 首選萬古霉素，次選替考拉寧首選萬古霉素，次選替考拉寧糞腸球菌：糞腸球菌： 首選青霉素、氨芐西林，可加氨基糖苷類首選青霉素、氨芐西林，可加氨基糖苷類 次選萬古霉素，可加氨基糖苷類次選萬古霉素，可加氨基糖苷類屎腸球菌：屎腸球菌： 首選青霉素、氨芐西林，可加氨基糖苷類首選青霉素、氨芐西林，可加氨基糖苷類 次選大劑量氨芐西林、替考拉寧次選

20、大劑量氨芐西林、替考拉寧 也可試用萬古霉素也可試用萬古霉素治治 療療肝膽外科感染針對(duì)性治療萬古霉素耐藥糞腸球菌：萬古霉素耐藥糞腸球菌： 首選大劑量氨芐西林首選大劑量氨芐西林 次選利奈烷酮次選利奈烷酮(1inezolid)萬古霉素耐藥屎腸球菌：萬古霉素耐藥屎腸球菌： 可試用大劑量氨芐西林加氟喹諾酮類可試用大劑量氨芐西林加氟喹諾酮類(或氯霉素或氯霉素，或多西環(huán)素，或多西環(huán)素)，或用替考拉寧加慶大霉素，或用替考拉寧加慶大霉素(對(duì)對(duì)Van B型型) 次選奎奴普丁達(dá)福普汀次選奎奴普丁達(dá)福普汀(quinupristindalfopfisfin)或利奈唑胺或利奈唑胺 肝膽外科感染針對(duì)性治療銅綠假單胞菌：銅綠

21、假單胞菌：首選抗綠膿青霉素首選抗綠膿青霉素(哌拉西林、替卡西林哌拉西林、替卡西林)或或頭孢他啶、頭孢哌酮及頭孢他啶、頭孢哌酮及-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑復(fù)合制劑次選環(huán)丙沙星、氨曲南、次選環(huán)丙沙星、氨曲南、4代頭孢代頭孢(頭孢吡頭孢吡肟、頭孢匹羅肟、頭孢匹羅)、碳青霉烯類、抗綠膿氨基、碳青霉烯類、抗綠膿氨基糖苷類糖苷類(妥布霉素、阿米卡星妥布霉素、阿米卡星)其他：替卡西林其他：替卡西林/克拉維酸克拉維酸+抗綠膿氨基糖苷抗綠膿氨基糖苷類類治治 療療肝膽外科感染針對(duì)性治療u產(chǎn)超廣譜酶產(chǎn)超廣譜酶(ESBL)細(xì)菌細(xì)菌(克雷伯菌、大腸桿菌克雷伯菌、大腸桿菌)：首選碳青霉烯類；也可用頭霉素類首選

22、碳青霉烯類；也可用頭霉素類(頭孢西丁、頭頭孢西丁、頭孢美唑孢美唑)或添加或添加內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑(如如替卡西林克拉維酸、哌拉西林替卡西林克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、他唑巴坦、 頭頭孢哌酮舒巴坦孢哌酮舒巴坦)u產(chǎn)產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌酶細(xì)菌(陰溝桿菌、不動(dòng)桿菌、枸櫞酸桿陰溝桿菌、不動(dòng)桿菌、枸櫞酸桿菌等菌等)：首選碳青霉烯類、：首選碳青霉烯類、4代頭孢，也可用氟喹代頭孢，也可用氟喹諾酮類諾酮類治治 療療肝膽外科感染針對(duì)性治療n膽道感染應(yīng)及時(shí)收集標(biāo)本膽道感染應(yīng)及時(shí)收集標(biāo)本(膽汁、鼻膽管引流液膽汁、鼻膽管引流液) 行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)n臨床與實(shí)驗(yàn)室報(bào)告不符

23、，應(yīng)以臨床為主，如病情臨床與實(shí)驗(yàn)室報(bào)告不符，應(yīng)以臨床為主，如病情好轉(zhuǎn)，但報(bào)告細(xì)菌耐藥，不需更換抗生素，感染好轉(zhuǎn)，但報(bào)告細(xì)菌耐藥，不需更換抗生素，感染重者可考慮加用一種細(xì)菌敏感的藥物重者可考慮加用一種細(xì)菌敏感的藥物n方案實(shí)施后方案實(shí)施后72 h評(píng)定療效，不宜過早換藥及頻繁評(píng)定療效，不宜過早換藥及頻繁變動(dòng)變動(dòng)n病情不好轉(zhuǎn)甚至惡化，應(yīng)認(rèn)真分析原方案，進(jìn)行病情不好轉(zhuǎn)甚至惡化，應(yīng)認(rèn)真分析原方案，進(jìn)行必要調(diào)整必要調(diào)整治治 療療評(píng)價(jià)指標(biāo)l臨床感染癥狀體征變化臨床感染癥狀體征變化(如發(fā)熱、出汗、唇指發(fā)紺如發(fā)熱、出汗、唇指發(fā)紺、血壓偏低、尿少和神志恍惚或煩躁不安、血壓偏低、尿少和神志恍惚或煩躁不安) l實(shí)驗(yàn)室檢

24、查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果l以下指標(biāo)正常以下指標(biāo)正常3 d后可以考慮停藥：后可以考慮停藥： (1)體溫體溫 (2)心率心率(90min) (3)呼吸呼吸(6570歲歲)(6)有伴發(fā)病如糖尿病、免疫低下、肥胖癥等有伴發(fā)病如糖尿病、免疫低下、肥胖癥等 預(yù)預(yù) 防防肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防l預(yù)防用藥：選擇第二、三代頭孢菌素預(yù)防用藥：選擇第二、三代頭孢菌素l術(shù)前術(shù)前30 min靜脈滴入，保證整個(gè)手術(shù)過程靜脈滴入，保證整個(gè)手術(shù)過程中有足夠的抗生素濃度中有足夠的抗生素濃度(MIC90)l手術(shù)時(shí)間超過手術(shù)時(shí)間超過3 h應(yīng)追加應(yīng)追加1個(gè)劑量（若使用個(gè)劑量（若使用頭孢曲松則無須）頭孢曲松則無須）l擇期性膽道手術(shù)后無

25、須再繼續(xù)給藥擇期性膽道手術(shù)后無須再繼續(xù)給藥 預(yù)預(yù) 防防肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防l術(shù)中發(fā)現(xiàn)感染，或污染嚴(yán)重術(shù)中發(fā)現(xiàn)感染，或污染嚴(yán)重(如分破感染的如分破感染的膽囊膽囊)，術(shù)后可以繼續(xù)用藥，術(shù)后可以繼續(xù)用藥2448 hl預(yù)防用藥最易犯的錯(cuò)誤：預(yù)防用藥最易犯的錯(cuò)誤： 時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)機(jī)不當(dāng)(術(shù)前、術(shù)中不用，手術(shù)后才用術(shù)前、術(shù)中不用，手術(shù)后才用) 療程過長療程過長(35 d甚至直到拆線甚至直到拆線)預(yù)預(yù) 防防抗生素使用策略 n抗生素濫用導(dǎo)致：抗生素濫用導(dǎo)致： 細(xì)菌譜改變，細(xì)菌耐藥性明顯增加細(xì)菌譜改變，細(xì)菌耐藥性明顯增加n國內(nèi)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果：國內(nèi)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果： 膽道細(xì)菌耐藥性明顯增加膽道細(xì)菌耐藥性明顯增加 致病菌對(duì)常用抗生素不同程度耐藥，尤以銅綠假單胞菌、致病菌對(duì)常用抗生素不