急性腦損傷與保護(hù)治療

1、急性腦損傷與保護(hù)治療復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院 王 藝急性腦損傷是指由于缺血、缺氧、感染、創(chuàng)傷、出血、中毒等各種原因引起的腦部損傷。在ICU病房與神經(jīng)科病房中，有文獻(xiàn)報道約占住院病人的4075% 。 一、引起急性腦損傷的病因 （一）顱內(nèi)因素1、感染： 腦炎，腦膜炎，腦膿腫2、外傷： 腦震蕩，腦挫傷，外傷性顱內(nèi)出血，硬膜下出血，硬膜外出血3、血管病變：a. 顱內(nèi)出血（VitK缺乏，動靜脈畸形，動脈瘤破裂） b. 蛛網(wǎng)膜下腔出血 c. 腦梗塞（栓塞，脈管炎，瘧疾）4、腫瘤：原發(fā)性，轉(zhuǎn)移性5、癲癇持續(xù)狀態(tài);驚厥與非驚厥狀態(tài) （二）系統(tǒng)性因素1、代謝性腦病：低血糖、低鈉、酮癥酸中毒、肝性腦病、尿毒癥2、缺血、缺

2、氧：HIE、休克、敗血癥、嚴(yán)重的先心病、高血壓腦病呼喚衰竭、肺性腦病等3、中毒：毒素、CO、重金屬、藥物（如安眠藥、巴比妥、可卡因） 4、物理因素： 心臟驟停、體溫過低、先心術(shù)后在ICU病房常見的病因：u CNS感染u 腦?。ㄈ毖?、缺血腦病，代謝性腦病、中毒性腦?。﹗ 癲癇持續(xù)狀態(tài)u 外傷（頭顱或復(fù)合傷累及CNS）二、顱腦損傷的機(jī)制各種引起腦損傷的病因通過多個環(huán)節(jié)對顱腦及神經(jīng)細(xì)胞造成損害，主要有：1、缺血/再灌注損傷2、血糖的改變與酸中毒3、NF-kB 和細(xì)胞因子4、花生四烯酸及其代謝產(chǎn)物5、興奮性氨基酸與細(xì)胞內(nèi)鈣6、一氧化氮與一氧化氮合酶7、氧自由基與鐵依脂質(zhì)過氧化作用三、急性腦損傷的診斷與

3、監(jiān)護(hù) 1、急性腦損傷的診斷監(jiān)護(hù)包括：2 顱內(nèi)壓監(jiān)測2 意識狀態(tài)改變的評估2 腦電活動監(jiān)測2 心肺監(jiān)護(hù)2 代謝異常的評估2 CNS輔助診斷u 顱內(nèi)壓增高（intracranial hypertension, ICH）：水平側(cè)位情況下新生兒：>0.78KPa ( 5.9mmHg/80mmH2O)<3歲：>0.98KPa ( 7.35mmHg/100mmH2O)>3歲：>1.96KPa ( 14.7mmHg/200mmH2O)u 顱腔容積代償臨界線：5%腦疝形成 ICP­ 腦灌注壓¯ （CPP= MAPICP）u 腦水腫 腦組織水分含量­

4、腦容積­ 為引起ICP­的最常見原因 分類見表1：表1腦水腫的分類與特點(diǎn)類型病因主要部位水腫液成分細(xì)胞外液量BBB通透性細(xì)胞內(nèi)水腫常見疾病血管源性血管通透性­白質(zhì)血漿為主­­腫瘤 創(chuàng)傷 化腦等細(xì)胞性細(xì)胞代償障礙鈉泵、鈣泵衰竭白質(zhì)和灰質(zhì)細(xì)胞內(nèi)水鈉鈣­腦缺氧、缺血化腦 病腦間質(zhì)性CSF吸收¯/阻塞腦室周圍CSF­腦積水 良性ICH感染性BBB通透性­白質(zhì)和灰質(zhì)水鈉­有血漿­­各種顱內(nèi)外感染缺血缺血性窒息/腦動脈阻塞全腦/病灶區(qū)細(xì)胞內(nèi)水鈉­鉀¯開始不­

5、開始不­窒息 肺炎 CO中毒低滲性血漿低滲狀態(tài)白質(zhì)和灰質(zhì)細(xì)胞內(nèi)水­水中毒 抗利尿激素流體靜力壓動脈/靜脈壓­白質(zhì)細(xì)胞外水鈉­­/­/高血壓 靜脈壓­Reye Syn線粒體功能障礙白質(zhì)和灰質(zhì)細(xì)胞內(nèi)水鈉­Reye Syn中毒性藥物/食物白質(zhì)和灰質(zhì)水鈉­有血漿/ ­/­/藥物 / 食物中毒局灶性局部BBB通透性­白質(zhì)為主水鈉­有血漿­­­/腦外傷 腦瘤表2 小兒腦水腫與顱內(nèi)高壓的常見癥狀（1970-1988）臨床表現(xiàn)85例（%）190例（%）

6、52例（%）*呼吸節(jié)律不齊90.623.7100意識障礙82.050.097.0驚厥77.071.659.6*瞳孔改變57.936.669.7嘔吐54.163.255.8*高血壓(>年齡×2100mmHg)40.463.560.0*視乳頭水腫3.039.023.5頭痛7.021.67.7 * 前囟隆起39.166.0不詳甘露醇有效（<4h）*為主要指征n 呼吸節(jié)律不齊n 驚厥（部分或全身性發(fā)作）¨ 加重缺氧¨ 代謝/呼吸性酸中毒¨ 低血壓¨ ICP­¨ 氧耗­（­>5倍）n 意識狀態(tài)（D

7、egree of mental status）¨ 清醒(awake)¨ 嗜睡(Lethargy)¨ 昏睡(stupor)¨ 昏迷(coma) Glasgow Coma Scale scoren 瞳孔反應(yīng) ¨ 雙側(cè)皮層損害 不影響瞳孔大小 （excep：安非他命瞳孔散大，鴉片、安眠藥類瞳孔縮小）¨ 中腦受損 瞳孔擴(kuò)大¨ 橋腦受損 針尖樣瞳孔¨ 延髓病變 不影響瞳孔n 其他表現(xiàn)¨ 肌張力改變¨ 顱縫分離，頭圍增大¨ 顱神經(jīng)麻痹¨ 突發(fā)高熱n 腦疝綜合癥：昏迷、驚厥、RR不規(guī)則、B

8、P­、瞳孔改變、前囟隆起三、急性腦損傷的輔助檢查n 顱內(nèi)壓的測定Table 3. Intracranial pressure monitoring devices for CNS region monitored and complicationsDevice TypeArea MonitoredInfection RiskIncident ·Ventriculostomy Ventricles + 65-72% ·Fiberoptic-tipped Intraparenchymal catheter Brain tissue, ventricucles, or

9、any other area Rare 48-65% ·Subdural bolt Subdural space + 5-24% ·Subdural / epidural catheter Subdural / epidural space + 10-15% ·External devices Fontanelle No infection Raren 血及腦脊液的實(shí)驗(yàn)檢測¨ CSF常規(guī)、生化（及病原檢測）¨ 細(xì)胞因子：IL-1，6，8，10；TNF-a；TGF-b；¨ 興奮性氨基酸（谷aa，天門冬aa) 及花生四烯酸代謝產(chǎn)物

10、8; 細(xì)胞內(nèi)離子的測定¨ 神經(jīng)細(xì)胞相關(guān)性的酶學(xué)檢測：NSE，CK-BB，S-100¨ 電解質(zhì)，血糖，血?dú)夥治?，肝腎功能，血滲透壓¨ 其他：ANP，GFAP，乳酸/肌苷比值，線粒體DNAn 電生理檢查Table 4. Use of electroencephalography and sensory-evoked potential monitory in acute brain damageEEGSSEPABRVEPCNS Structures assessedCerebral cortexPeripheral nervespinal cordbrain stem

11、sensory cortexBrain stemRetinavisual cortexUseDepth of comaseizure detectionbrain deathCerebral ischemiaincreased ICPmass lesionsBrain steem injuryuncal herniationdeep comaincreased ICPoptic nerve injuryProblemsScalp injuriesmetabolic disordersaffected by drugsPeripheral nerve and spinal cord injury

12、External auditory injuriesOcular injuryu 放射及影像學(xué)檢測¨ CT：腦水腫，顱內(nèi)出血，鈣化，腦梗塞¨ MRI / MRA / DWI¨ SPECT¨ TCD¨ 頭顱B超n 良性顱內(nèi)壓增高癥（Benign intracranial hypertension, pseudotumor crebri）¨ 原因顱內(nèi)靜靜竇回流障礙 中耳炎 （24.3%），非特異性感染（13.9%）， 輕微腦損傷（4.4%）, 激素撤除（1.2%）VitA缺乏/攝入過量，VitD中毒藥物 氯四環(huán)素，四環(huán)素，慶大霉素，新諾明

13、，氧氟沙星，環(huán)丙沙星內(nèi)分泌代謝失調(diào) 肥胖的青春前期女孩，皮質(zhì)激素功能不足，雌激素水平增加，甲狀旁腺功能不足其他 嚴(yán)重的缺鐵性貧血，半乳糖血癥，幼兒急疹，充血性心力衰竭¨ 鑒別要點(diǎn) # 2/3在410歲（4m14.5 ） # 無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 # CSF壓力­，但常規(guī)、生化正常 # CT/ MRI（） # 眼底檢查與視力檢查¨ 治療 病因治療 脫水劑 激素 Diamox 腦室外引流 手術(shù) · 反復(fù)腰穿放液 已不主張四、急性腦損傷的保護(hù)治療n 一般治療，維持生命體征，保證能量供給n 治療原發(fā)病n 降低ICP¨ 一線藥物甘露醇甘油速尿地塞米松白蛋白

14、亞低溫用法0.5-1g/kg.iv0.5-1g/kg. ivgtt0.5-1mg/kg.Iv0.5-1mg/kg.iv×3次0.4g/kg iv.35-370C間隔t3-4h4h4-6h/2-6次/d6h1-2次/d持續(xù)12h開始作用t5-10?2-512-24h數(shù)分鐘1h持續(xù) t3-6h>10h4-8h3-5d數(shù)小時低溫期ICP反跳/ ±對CSF影響­­­¯對腦血管擴(kuò)張/血粘度¯血粘度¯擴(kuò)張/血粘度¯血管收縮對CSF生成？¯¯40-70%¯？¯作用優(yōu)點(diǎn)快而強(qiáng)

15、較快快，無反跳持續(xù)t長快，無反跳快，無反跳副作用/缺點(diǎn)反跳 心衰 水電解質(zhì)紊亂 顱內(nèi)出血 惡心，嘔吐 水電解質(zhì) 紊亂 消化道出血 免疫力降低 作用緩慢 少心律不齊肺部感染需監(jiān)護(hù)¨ 其他藥物* 強(qiáng)心甙類藥物¯ CSF 生成* 三羥甲基氨基甲烷（THAM） ¯ 乳酸性酸中毒* 二甲亞砜（DMSO） 抗腦水腫、利尿、改善腦微循環(huán)、­腦血流量、()血小板粘附、穩(wěn)定細(xì)胞膜、清除自由基 * 川弓嗪¨ 過度通氣療法 PCO2=3035mmhg¨ 液體療法 邊脫邊補(bǔ)，量出為入，及時糾酸，維持正常血糖n 控制驚厥發(fā)作n 神經(jīng)保護(hù)劑與營養(yǎng)治療¨ 超氧化物歧化酶¯自由基生成¨ 納絡(luò)酮 阻斷b-內(nèi)啡肽