第六章 醫(yī)療保險(xiǎn)

1、 1.疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn) 疾病的定義：狹義的疾病是指由于人身所患疾病引起的危險(xiǎn)；廣義的疾病指除了疾病引起的危險(xiǎn)外還包括生育以及傷害等方面所引起的危險(xiǎn)。 (1).危害的嚴(yán)重性 (2).危害的普遍性 (3).危害的復(fù)雜性 (4).危害的社會(huì)性 正因?yàn)榧膊★L(fēng)險(xiǎn)的上述特征，使得個(gè)人難以承受疾病本身以及由于疾病所帶來(lái)的一系列的風(fēng)險(xiǎn)，而設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)制度則可以緩解人們面臨疾病危險(xiǎn)時(shí)所遭受的財(cái)務(wù)危機(jī)。 醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的概念：由國(guó)家立法，通過(guò)強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則，有國(guó)家、單位（雇主）和個(gè)人集資建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因病接受了醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。 （1）保障對(duì)象

2、的普遍性 （2）保障項(xiàng)目的交織性 （3）保險(xiǎn)待遇的公平性 （4）保障手段的服務(wù)性 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇一般由以下幾個(gè)部分構(gòu)成： 1.疾病津貼。往往以現(xiàn)金形式發(fā)放，額度與患病前的工資水平相關(guān)。一般規(guī)定了給付時(shí)限。規(guī)定了等待期 2.被撫養(yǎng)家屬現(xiàn)金補(bǔ)助。 由于勞動(dòng)者患病之后暫時(shí)失去勞動(dòng)能力，失去收入，會(huì)影響其所撫養(yǎng)的家屬的生活，因此對(duì)被撫養(yǎng)家屬給與適當(dāng)?shù)默F(xiàn)金補(bǔ)助也是必要的。 3.患者醫(yī)療服務(wù)。 這部分屬于醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的主要內(nèi)容，包括門診、檢查、醫(yī)治、用藥等所有醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)，直至治愈疾病。 4.被撫養(yǎng)家屬醫(yī)療服務(wù)。 由于勞動(dòng)者收入暫時(shí)喪失，自然也會(huì)引起由勞動(dòng)者所撫養(yǎng)的家屬的生活來(lái)源暫時(shí)喪失，因此一般也對(duì)家屬提

3、供醫(yī)療服務(wù)。 5.帶薪病假。 總得來(lái)說(shuō)，醫(yī)療費(fèi)的支付方式可以分為兩大類：后付制和預(yù)付制。前者是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)提供的服務(wù)來(lái)結(jié)算費(fèi)用；后者則是醫(yī)保機(jī)構(gòu)預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療服務(wù)的提供方進(jìn)行費(fèi)用控制。 具體有以下幾種支付方式： （1）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。按照醫(yī)療服務(wù)提供的數(shù)量付費(fèi)，容易引發(fā)醫(yī)院過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)。 （2）按住院日定額付費(fèi)。可以控制平均費(fèi)用支出，但是也難以控制總量。 （3）按人頭付費(fèi)。能夠很好地控制費(fèi)用，但是容易引發(fā)醫(yī)療服務(wù)提供不足。 （4）按病種付費(fèi)。形式過(guò)于復(fù)雜，實(shí)際難以控制費(fèi)用。 （1）德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) ： 德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌、互助共濟(jì)，主要由雇主和雇員繳納，政府酌

4、情補(bǔ)貼。 德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)是: 保險(xiǎn)金是按收入的一定比例進(jìn)行征收，而保險(xiǎn)金的再分配與被保險(xiǎn)者所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)多少無(wú)關(guān)。參保人的配偶和子女可不付保險(xiǎn)費(fèi)而同樣享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 勞動(dòng)者、企業(yè)主、國(guó)家一起籌集保險(xiǎn)金，體現(xiàn)了企業(yè)向家庭、資本家向工人的所得轉(zhuǎn)移。 在保險(xiǎn)金的使用上，是由發(fā)病率低向發(fā)病率高的地區(qū)的所得轉(zhuǎn)移。 對(duì)于月收入低于610馬克的工人，保險(xiǎn)費(fèi)全部由雇主承擔(dān)，失業(yè)者的醫(yī)療保險(xiǎn)金大部分由勞動(dòng)部門負(fù)擔(dān)。18歲以下無(wú)收入者以及家庭收人低于一定數(shù)額的，可以免交某些項(xiàng)目的自付費(fèi)用。 德國(guó)沒(méi)有統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，而是以區(qū)域和行業(yè)劃分為7類組織，各醫(yī)療保險(xiǎn)組織由職工和雇主代表組成的代表委員

5、會(huì)實(shí)行自主管理，合理利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，因而其浪費(fèi)、濫用現(xiàn)象較少。但這種醫(yī)療保險(xiǎn)模式也有很大的局限，即它不能控制外在經(jīng)濟(jì)環(huán)境，尤其是缺乏彈性的醫(yī)療市場(chǎng)。一旦外在經(jīng)濟(jì)環(huán)境不能保持穩(wěn)定的狀態(tài)，醫(yī)療通貨膨脹是不可避免的。 目前，德國(guó)的社會(huì)保障制度開(kāi)支已占GDP的333以上，其中13的資金用于法定養(yǎng)老保險(xiǎn)開(kāi)支，15以上的資金用于法定醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支。 就醫(yī)療保險(xiǎn)而言，目前德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)由法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)兩大運(yùn)行系統(tǒng)構(gòu)成。公民就業(yè)后可視其經(jīng)濟(jì)收入多少，在法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)之間進(jìn)行選擇，同時(shí)公民也可以在參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，參加私人保險(xiǎn)所提供的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。在法定和私人保險(xiǎn)間進(jìn)行選擇所依據(jù)的

6、是個(gè)人收入水平，由政府根據(jù)實(shí)際情況予以規(guī)定，并適時(shí)加以調(diào)整。 在德國(guó)總?cè)丝谥校?0參加了法定醫(yī)療保險(xiǎn)，分別參保396家法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金組織。法定醫(yī)療保險(xiǎn)由雇主和雇員各繳費(fèi)50，繳費(fèi)率占工資收入的1415(平均在143左右)。繳費(fèi)基數(shù)設(shè)封頂線和保底線，2001年封頂線為3350歐元，保底線為325歐元，即3350歐元以上部分不再征繳，而工資性收入低于325歐元可免除繳費(fèi)義務(wù)。封頂線和保底線由政府每年加以調(diào)整。對(duì)符合條件參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的雇員，其家庭成員(包括未成年子女)可一起享受醫(yī)療保險(xiǎn)的各種待遇；而私人醫(yī)療保險(xiǎn)則是繳一人，保一人，多子女雇員要參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)，則費(fèi)用要貴得多。由此可見(jiàn)，德國(guó)法定

7、醫(yī)療保險(xiǎn)投保人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)主要取決于經(jīng)濟(jì)收入，而享受的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)則不以繳納費(fèi)用的多少而有所不同，這也是他們引以自豪的“高收入幫助低收入，富人幫助窮人，團(tuán)結(jié)互助、社會(huì)共濟(jì)、體現(xiàn)公平”的德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)宗旨。 參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人(包括家屬和未成年人)，不管其當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)狀況如何，均可得到及時(shí)、免費(fèi)的治療，就診不需要支付現(xiàn)金，病人可在保險(xiǎn)基金組織認(rèn)定的醫(yī)院及治療的范圍內(nèi)自由就診，并可自由選擇開(kāi)業(yè)醫(yī)師和?？漆t(yī)師。法定醫(yī)療保險(xiǎn)提供的醫(yī)療服務(wù)包括：各種預(yù)防保健服務(wù)、各種醫(yī)療服務(wù)、各種藥品和輔助醫(yī)療品、患病(包括不孕)期間的服務(wù)或津貼、各種康復(fù)性服務(wù)、免費(fèi)或部分免費(fèi)就診所需的交通費(fèi)用等。 德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

8、制度面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。由于醫(yī)療保險(xiǎn)注重向參保人提供公平、廣泛的醫(yī)療保健服務(wù)，導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的上漲。同時(shí)高科技醫(yī)療技術(shù)的廣泛使用，人口負(fù)增長(zhǎng)和人口老齡化等因素，已使各大醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)組織每年可以取得的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的增長(zhǎng)速度明顯低于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的增長(zhǎng)速度。在不考慮繳費(fèi)基數(shù)的前提下，法定醫(yī)療保險(xiǎn)征繳比例已從30年前的8增加到現(xiàn)有的1415。醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生的赤字，2002年為27億歐元，2003年前三季度赤字為26億歐元，勞資雙方都覺(jué)得應(yīng)該改革。為此，德國(guó)政府于2003年下半年推出了醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案。 德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案的基本內(nèi)容：德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案的基本內(nèi)容： 一是擴(kuò)大繳費(fèi)基數(shù)，投保人在繳納

9、法定醫(yī)療保險(xiǎn)金時(shí)，不僅將工資收入計(jì)人繳費(fèi)基數(shù)，其他非工資性收入也同時(shí)一并進(jìn)入。 二是取消不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)支出的項(xiàng)目，如喪葬費(fèi)、安裝假牙費(fèi)、配戴無(wú)形眼鏡費(fèi)等。 三是住院治療的費(fèi)用由原來(lái)的9歐元提高到10歐元。 四是建立以家庭醫(yī)生為中心的護(hù)理模式，病人如有不舒服，請(qǐng)家庭醫(yī)生診斷，然后由家庭醫(yī)生開(kāi)移交單，轉(zhuǎn)給專科醫(yī)生，將門診與住院服務(wù)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)。 五是有生育的家庭護(hù)理費(fèi)用由國(guó)家稅務(wù)局承擔(dān)，這筆費(fèi)用通過(guò)提高煙草稅收等解決。 每位瑞典公民和擁有瑞典長(zhǎng)期居留權(quán)的人，均可享受這些待遇，包括領(lǐng)取三種津貼:醫(yī)療費(fèi)津貼、病假津貼和雙親津貼。這保證了全民福利制度的實(shí)施。每個(gè)人第一次就醫(yī)時(shí)都會(huì)得到一張全國(guó)通用的就醫(yī)

10、卡，上面標(biāo)明你歷次的就醫(yī)費(fèi)用。 治療費(fèi)、住院費(fèi)，甚至包括特殊情況往返醫(yī)院或診所的路費(fèi)等則享受全免。如果你因病不能正常工作，還可享受病假津貼，用于彌補(bǔ)患者因病而減少的收入損失，相當(dāng)于正常收入的80%。孕婦產(chǎn)前可領(lǐng)取50天的妊娠津貼，產(chǎn)后領(lǐng)取12個(gè)月的雙親津貼。 不過(guò)在瑞典看病一定要有耐心。每次看病都要預(yù)約，如果你直接上門，除非急診，經(jīng)常會(huì)看不成病而不得不回去。因?yàn)槊课会t(yī)生一天醫(yī)治的病人數(shù)是固定的，決不多加號(hào)，這是他們的權(quán)利。 這一模式的主要特點(diǎn)是:參保自由，靈活多樣，有錢買高檔的，沒(méi)錢買低檔的，適合參保方的多層次需求。美國(guó)這種以自由醫(yī)療保險(xiǎn)為主、按市場(chǎng)法則經(jīng)營(yíng)的以盈利為目的的制度，其優(yōu)點(diǎn)是受保人

11、會(huì)獲得高質(zhì)量、有效率的醫(yī)療服務(wù)，但這種制度往往拒絕接受健康條件差、收入低的居民的投保，因此其公平性較差，一方面會(huì)造成其總醫(yī)療費(fèi)用的失控，其費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的14%，是世界最高的;但另一方面仍有3000萬(wàn)人得不到任何醫(yī)療保障 。 美國(guó)的醫(yī)療保障主要包括兩大類:第一類是由政府承辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),以資助老年、殘疾或患有嚴(yán)重腎病的美國(guó)公民的醫(yī)療照顧制度(Medicare)和資助貧困家庭的醫(yī)療援助制度(Medicaid)為主,但在美國(guó)的整個(gè)醫(yī)療保障體系中,這種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃并不占重要地位,覆蓋人群有限。第二類就是私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn),包括非盈利性醫(yī)療保險(xiǎn)(以藍(lán)盾、藍(lán)十字等組織為代表)與盈利性的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)兩

12、種,是美國(guó)醫(yī)療保障制度的重要組成部分,其中開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司就有1 000多家,目前在美國(guó)80%以上的國(guó)家公務(wù)員和74%的私營(yíng)企業(yè)雇員通過(guò)購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)為自己及家人轉(zhuǎn)移疾病風(fēng)險(xiǎn)。此外,有14%左右人口的無(wú)保險(xiǎn)者,由于無(wú)能力購(gòu)買保險(xiǎn)和支付高額醫(yī)療費(fèi),除得了重病外,獲得量血壓、止血等極平常檢查與治療的機(jī)會(huì)都很少,因延誤診治而留有后遺癥、長(zhǎng)期住院的不少,死亡率高。這不僅對(duì)個(gè)人不利,也成為整個(gè)醫(yī)療上的公平性問(wèn)題。 美國(guó)醫(yī)療制度存在的主要問(wèn)題是費(fèi)用上漲和公平性問(wèn)題。WHO的1997年部分國(guó)家醫(yī)療保障制度指標(biāo)排名顯示美國(guó)在被統(tǒng)計(jì)的191個(gè)國(guó)家里面人均醫(yī)療支出排名第一位,而國(guó)民總體健康水平排名卻只有第

13、72位,醫(yī)療籌資分配公平性排名在第55位左右。無(wú)疑,美國(guó)的醫(yī)療保健費(fèi)是世界上最昂貴的,占該國(guó)GDP的14%左右,但其效果卻不理想,其國(guó)民預(yù)期壽命低于大多數(shù)歐洲國(guó)家。美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用失控和醫(yī)療效果不佳的主要原因是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)缺乏管制,為患者提供的醫(yī)療服務(wù)之中的絕大部分是由私人醫(yī)生提供的,醫(yī)生擁有相當(dāng)多的決策權(quán),其行醫(yī)行為較少受到限制,導(dǎo)致不必要的手術(shù)、住院治療、體檢和處方過(guò)多。美國(guó)醫(yī)療制度的公平性也存在嚴(yán)重問(wèn)題,由于缺乏國(guó)民健康保險(xiǎn),那些經(jīng)濟(jì)上處于不利地位的人們?cè)讷@取高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)上也處于不利地位。 美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度由私人醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成。 人們常說(shuō)的“醫(yī)療保險(xiǎn)”(Medicare)屬

14、于政府資助的社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目，在美國(guó)不少人同時(shí)參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)。 美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)雇員大約有900萬(wàn)人每年的產(chǎn)值占GDP的14%約1萬(wàn)億美元。 最大的兩項(xiàng)開(kāi)支是醫(yī)院(約占39%)和醫(yī)生服務(wù)費(fèi)(約占18%)。 美國(guó)政府的醫(yī)療保險(xiǎn)是一種特指的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 它起始于1965年是為了向65歲以上的老年人提供醫(yī)療保險(xiǎn)。1995年政府醫(yī)療保險(xiǎn)支出額達(dá)到1598億美元占聯(lián)邦財(cái)政總支出的10.5%。 Medicare幾乎包括了65歲以上的全部人口，1993年參加者達(dá)3200萬(wàn)人。 醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目由聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)管理各州間政策統(tǒng)一。 不同于醫(yī)療補(bǔ)貼需要進(jìn)行生計(jì)檢驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)需測(cè)定參與者的收入情況。 醫(yī)

15、療保險(xiǎn)大約包括了老年人住院治療醫(yī)療費(fèi)用的90%。 與此相比醫(yī)療補(bǔ)貼大約包括了低收入者住院治療費(fèi)用的80%不足部份通過(guò)醫(yī)院對(duì)私人投保者提高收費(fèi)來(lái)解決。 因此平均起來(lái)私人投保的醫(yī)療費(fèi)價(jià)格要高出近30%。 該種模式的特點(diǎn)是:政府直接管理醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。政府收稅后撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供免費(fèi)(或低價(jià)收費(fèi))服務(wù)。 加拿大國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)具體做法: 國(guó)家立法、兩級(jí)出資、省級(jí)管理。即各省醫(yī)療保險(xiǎn)資金主要來(lái)源于聯(lián)邦政府撥款和省級(jí)政府財(cái)政預(yù)算，各省和地區(qū)政府獨(dú)立組織、運(yùn)營(yíng)省內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。 保險(xiǎn)內(nèi)容上覆蓋所有必需醫(yī)療服務(wù)，住院保險(xiǎn)和門診保險(xiǎn)，除特殊規(guī)定的項(xiàng)目外，公眾免費(fèi)享受所有其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 鼓勵(lì)發(fā)展覆

16、蓋非保險(xiǎn)項(xiàng)目的商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。凡非政府保險(xiǎn)項(xiàng)目均可由雇主自由投資，其所屬雇員均可免費(fèi)享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。這種面向全民的醫(yī)療保險(xiǎn)模式最大的優(yōu)點(diǎn)是國(guó)家的介入。 由于政府是最大的雇主及服務(wù)買家，所以，從理論上講在控制成本方面有著很大的優(yōu)勢(shì)。但從實(shí)際上看，這種模式面臨著沉重的財(cái)政支出、服務(wù)的短缺、公共醫(yī)院的官僚主義作風(fēng)、醫(yī)生缺乏成本意識(shí)導(dǎo)致的嚴(yán)重浪費(fèi)等問(wèn)題。1991年，加拿大衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的10.1%，列世界第二位。衛(wèi)生資源浪費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用無(wú)限度增長(zhǎng)長(zhǎng)期困擾著加拿大政府。 日本從1961年起實(shí)行全民保險(xiǎn)制度，所有國(guó)民都必須加入某種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)。保險(xiǎn)制度可分成三類: 第一類保險(xiǎn)，針對(duì)企業(yè)或團(tuán)體的

17、職工，包括政府管理的生命保險(xiǎn)，互助組織成立的健康組合保險(xiǎn)，船員保險(xiǎn)和公務(wù)員共濟(jì)保險(xiǎn)等。 第二類針對(duì)個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、農(nóng)民和退職人員，統(tǒng)稱國(guó)民健康保險(xiǎn)。參加這類保險(xiǎn)的都是低收入階層和中老年人，也包括在日居住的外國(guó)人。 第三類是老齡保險(xiǎn)，針對(duì)70歲及以上老人或過(guò)65歲但臥病在床的老人。加入保險(xiǎn)者按月交納保險(xiǎn)金（一般為工資的8%)，本人或親屬看病時(shí)只需付一定比例的醫(yī)療費(fèi)(一般為20%)，其余部份由政府或企業(yè)承擔(dān)。 近年來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)制度遭遇到越來(lái)越嚴(yán)重的資金困難，其主要原因是社會(huì)的急速老齡化。老齡化問(wèn)題導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)劇增，而日本經(jīng)濟(jì)卻持續(xù)不景氣，兩者的剪刀差更使醫(yī)療保險(xiǎn)制度步履維艱，老齡醫(yī)療保險(xiǎn)制度也因此一再更改

18、。 日本醫(yī)療保險(xiǎn)的資金主要來(lái)自投保企業(yè)和個(gè)人交納的醫(yī)療保險(xiǎn)及國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼。但是政府管理的健康保險(xiǎn)已經(jīng)連續(xù)8年赤字。為改變這種狀況，日本政府提出了”醫(yī)療制度改革大綱”，主要內(nèi)容是增加患者負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)。 這種模式的特點(diǎn)是: 籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金是根據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性地把個(gè)人消費(fèi)的一部分以儲(chǔ)蓄個(gè)人公積金的方式轉(zhuǎn)化為保健基金。 它以個(gè)人責(zé)任為基礎(chǔ)、政府分擔(dān)部分費(fèi)用，國(guó)家設(shè)立中央公積金，這部分的繳交率為職工工資總額的40%,雇主和雇員分別繳納18.5%和22.5%。同時(shí)，雇員的保健儲(chǔ)蓄金再由雇主和雇員分?jǐn)偂?實(shí)施保健雙全計(jì)劃，即大病計(jì)劃。它是以保健儲(chǔ)蓄為基礎(chǔ)，在強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任的同時(shí)，又發(fā)揮社會(huì)共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的

19、作用。 實(shí)施保健基金計(jì)劃，政府撥款建立保健信托基金，扶助貧困國(guó)民的保健費(fèi)用的支付。 這種儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)模式，有效地解決了新加坡勞動(dòng)者晚年生活的醫(yī)療保障問(wèn)題，減輕了政府的壓力，促進(jìn)了新加坡經(jīng)濟(jì)的良性發(fā)展。 其不足之處表現(xiàn)在:雇主在高額投保費(fèi)面前難免會(huì)削弱自己商品的國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力，而過(guò)度的儲(chǔ)蓄又會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保障需求的減弱。 3.1 勞保醫(yī)療制度的建立與演變 勞保醫(yī)療制度的建立發(fā)源于政務(wù)院 1951 年 2月公布試行并在1953 年修訂公布的中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例。該條例規(guī)定， 勞保醫(yī)療的享受對(duì)象主要是國(guó)營(yíng)企業(yè)職工， 縣以上的城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)職工可以參照?qǐng)?zhí)行。這一制度規(guī)定， 企業(yè)職工在醫(yī)療方面（ 工

20、傷除外） 享有如下待遇： 第一，職工患病或非因工負(fù)傷， 其所需要的醫(yī)療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)住院費(fèi)及普通藥費(fèi)均由企業(yè)負(fù)擔(dān)， 貴重藥費(fèi)、 住院的膳食費(fèi)以及就醫(yī)路費(fèi)由職工本人負(fù)擔(dān)， 若職工經(jīng)濟(jì)狀況確實(shí)有困難， 企業(yè)可以酌情予以補(bǔ)助。病人是否應(yīng)該住院或轉(zhuǎn)院治療， 由醫(yī)院決定。 第二，職工因病或非因工負(fù)傷停止工作醫(yī)療時(shí)， 其停止工作醫(yī)療期間連續(xù)在 個(gè)月以內(nèi)者， 由企業(yè)按其在本企業(yè)工齡的長(zhǎng)短發(fā)放工資， 其數(shù)額視其工齡長(zhǎng)短為本人工資的 ； 停止工作連續(xù)醫(yī)療期間在 個(gè)月以上時(shí)， 按月付給疾病或非因工負(fù)傷救濟(jì)費(fèi)， 其數(shù)額為本人工資的 ， 直至職工能重新工作或確定殘廢或死亡時(shí)為止。 第三，職工因病或非因工負(fù)傷醫(yī)療終結(jié)確定為

21、殘廢， 完全喪失勞動(dòng)能力退職后， 發(fā)給非因工殘廢救濟(jì)費(fèi)， 其數(shù)額按以下情況規(guī)定： 飲食起居需要?jiǎng)e人扶助者為本人工資的， 飲食起居不需要?jiǎng)e人扶助者為 ， 直至恢復(fù)勞動(dòng)能力或死亡時(shí)為止， 部分喪失勞動(dòng)能力但還能工作者不發(fā)給。 第四，職工供養(yǎng)的直系親屬患病時(shí)可以在該企業(yè)醫(yī)療所、醫(yī)院、特約醫(yī)院或特約中（ 西） 醫(yī)醫(yī)院免費(fèi)診治， 手術(shù)費(fèi)及普通藥費(fèi)由企業(yè)承擔(dān) ， 貴重藥費(fèi)、就醫(yī)路費(fèi)、住院費(fèi)和住院時(shí)的膳食費(fèi)及其他一切費(fèi)用， 均由本人自理。 1965 年， 中央在對(duì)國(guó)家衛(wèi)生部黨委報(bào)告的批示中， 在要求公費(fèi)醫(yī)療制度適當(dāng)改革的同時(shí)， 提出勞保醫(yī)療制度的執(zhí)行也應(yīng)適當(dāng)調(diào)整的要求。此后， 國(guó)家衛(wèi)生部和財(cái)政部以及勞動(dòng)部等

22、部門分別頒發(fā)了改進(jìn)勞保醫(yī)療制度管理的通知。 1966 年 4 月， 國(guó)家勞動(dòng)部和全國(guó)總工會(huì)頒發(fā)了關(guān)于改進(jìn)企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度幾個(gè)問(wèn)題的通知， 其中對(duì)勞保醫(yī)療又作了一些新的規(guī)定。其中包括確定了企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷， 在指定醫(yī)院或本單位附設(shè)的醫(yī)院醫(yī)療時(shí)， 其所需的掛號(hào)費(fèi)和出診費(fèi)， 均由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)等內(nèi)容。1977 年后， 國(guó)家有關(guān)部委又陸續(xù)做出了一系列有關(guān)基金管理等方面的政策規(guī)定， 包括進(jìn)一步明確了職工福利基金的提取渠道和比例等。 1992年至 1993 年， 財(cái)政部規(guī)定企業(yè)按照工資總額的 14提取職工福利費(fèi)， 并規(guī)定企業(yè)職工福利費(fèi)主要用于企業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)支和其他職工福利支出； 提取職工福利費(fèi)

23、分別計(jì)入企業(yè)的成本。這一政策的制定解決了勞保醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的來(lái)源和企業(yè)職工福利基金的赤字問(wèn)題。 公費(fèi)醫(yī)療制度建立于 1952年， 當(dāng)時(shí)的政務(wù)院頒布了中央人民政府政務(wù)院關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示， 建立了公費(fèi)醫(yī)療制度。根據(jù)這一指示， 公費(fèi)醫(yī)療享受的對(duì)象主要是各級(jí)人民政府、黨派、工會(huì)、共青團(tuán)和婦聯(lián)等社團(tuán)以及文化、教育、衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)建設(shè)等事業(yè)單位的國(guó)家工作人員和二等以上革命傷殘軍人， 高等院校在校學(xué)生。 具體待遇規(guī)定， 除掛號(hào)費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)藥品以及整容、矯形等少數(shù)項(xiàng)目由個(gè)人支付費(fèi)用外， 其他醫(yī)藥費(fèi)的全部和大部分由公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開(kāi)支。公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)全部由國(guó)家預(yù)算撥

24、款，由各級(jí)政府衛(wèi)生行政部門設(shè)立公費(fèi)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)管理或者由享受單位自管。 、醫(yī)療保障的覆蓋面窄。 從 世紀(jì) 年代初建立起來(lái)的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度， 其適用對(duì)象主要是國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位職工和全民企業(yè)職工（ 大集體企業(yè)參照?qǐng)?zhí)行） ， 雖然絕對(duì)數(shù)字高， 近 億， 但在全國(guó)人口中所占的比例還不到 ， 加上家屬也達(dá)不到。醫(yī)療保障的覆蓋面窄， 不利于勞動(dòng)力的合理流動(dòng)， 更不能適應(yīng)不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療保障需要。 、國(guó)家和單位對(duì)職工醫(yī)療費(fèi)用包攬過(guò)多。職工不負(fù)擔(dān)或負(fù)擔(dān)很少的醫(yī)療費(fèi)用， 缺乏自我保障意識(shí)， 財(cái)政和企業(yè)不堪重負(fù)。 3、醫(yī)患雙方缺乏有效的雙向制約機(jī)制。 醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快， 浪費(fèi)嚴(yán)重不可否認(rèn)， 醫(yī)療費(fèi)用上漲有

25、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、人們的保健意識(shí)提高和離退休人員增多等諸多因素， 但更主要的是職工醫(yī)療保障的高福利和醫(yī)療衛(wèi)生管理體制上的漏洞造成的。一種常見(jiàn)的情況是， 由于缺乏醫(yī)療費(fèi)用的約束機(jī)制， 醫(yī)患雙方結(jié)成利益同盟， 這必然引發(fā)很多怪現(xiàn)象。比如： 不看病也開(kāi)藥費(fèi)單， 小病大養(yǎng)， 一人患病， 全家吃藥， 不該住院的住院， 不需要檢查的檢查等等。 4、與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革存在矛盾和沖突。 公費(fèi)醫(yī)療特別是勞保醫(yī)療在不同企業(yè)和事業(yè)單位之間沒(méi)有可調(diào)劑性， 屬于單位或企業(yè)“自?！?， 國(guó)有企業(yè)承擔(dān)著就業(yè)、養(yǎng)老、醫(yī)療和住房保障等社會(huì)服務(wù)、社會(huì)管理及社會(huì)保障的責(zé)任。這使許多國(guó)有企業(yè)負(fù)擔(dān)沉重， 在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中步履艱難， 不僅

26、阻礙了企業(yè)改革的深化， 也阻礙了企業(yè)職工的流動(dòng)， 而改革以來(lái)成長(zhǎng)起來(lái)的各種非公有制企業(yè)卻沒(méi)有相應(yīng)的醫(yī)療保障， 這顯然不能適應(yīng)建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的需要。 5、缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制，職工個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有穩(wěn)定來(lái)源。 傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療既存在著醫(yī)療衛(wèi)生資源的嚴(yán)重浪費(fèi)， 也存在著醫(yī)療經(jīng)費(fèi)不足， 部分職工的基本醫(yī)療需求得不到保障的問(wèn)題。公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由各地財(cái)政撥款， 人均經(jīng)費(fèi)定額隨財(cái)政收入變化而“浮動(dòng)”， 沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。勞保醫(yī)療經(jīng)費(fèi)在“統(tǒng)包統(tǒng)配”的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下， 由于虧損企業(yè)可以由其主管部門補(bǔ)貼， 所以， 能夠享有盈利企業(yè)大致相同的醫(yī)療保障待遇。 但是， 隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的深入， 國(guó)有

27、企業(yè)逐步走向自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧， 雖然按規(guī)定企業(yè)可以按工資總額的一定比例提取醫(yī)療和福利費(fèi)， 但企業(yè)經(jīng)營(yíng)效益差時(shí)， 職工醫(yī)療費(fèi)支出就發(fā)生困難。此外， 由于公費(fèi)和勞保醫(yī)療費(fèi)用是由國(guó)家和企事業(yè)單位包攬的， 職工個(gè)人缺乏醫(yī)療資金的積累， 沒(méi)有在年輕時(shí)、身體好時(shí)積累一定的醫(yī)療費(fèi)用，到年老多病醫(yī)療費(fèi)支付增多時(shí)就難于承受。 6、醫(yī)療管理和服務(wù)社會(huì)化程度低。 如勞保醫(yī)療沒(méi)有體現(xiàn)企業(yè)之間的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。醫(yī)療經(jīng)費(fèi)以企業(yè)為單位提取， 自行管理和使用， 實(shí)際上是一種企業(yè)自我保險(xiǎn)， 這種方式由于未進(jìn)行社會(huì)統(tǒng)籌調(diào)劑， 造成企業(yè)之間醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)嚴(yán)重不平衡， 不利于企業(yè)之間的平等競(jìng)爭(zhēng)， 效益好的企業(yè)職工醫(yī)療費(fèi)用高漲， 而效益較差的企業(yè)， 其職工的醫(yī)療費(fèi)難以得到保障。 一、我國(guó)建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是： （1）醫(yī)療保險(xiǎn)水平和社會(huì)主義初級(jí)階段相適應(yīng) （2）所有用人單位和職工均參加，實(shí)行屬地管理 （3）用人單位和個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用 （4）個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶相結(jié)合城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加