系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷與治療(ppt)課件

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷與治療(ppt)（優(yōu)選）系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷與治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡 病因 多因素（遺傳、性激素、環(huán)境、感染、藥物、免疫） 流行病學(xué) 與種族的關(guān)系 與年齡的關(guān)系 與性別的關(guān)系臨床表現(xiàn) 全身癥狀 皮膚黏膜 關(guān)節(jié)和肌肉 腎臟 神經(jīng)系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 肺部 心臟 消化系統(tǒng) 其他臨床表現(xiàn)-全身癥狀起病可為隱匿性、急性或暴發(fā)性異質(zhì)性，可累及一個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)活動(dòng)期常有全身癥狀，乏力、體重減輕及發(fā)熱臨床表現(xiàn)-皮膚與粘膜蝶形紅斑、盤(pán)狀紅斑等口腔潰瘍 30% 脫發(fā) 活動(dòng)期 40% 非疤痕性，可表現(xiàn)為：斑片狀脫發(fā)、彌漫性稀發(fā)、全禿、狼瘡發(fā)等。雷諾現(xiàn)象 30% 網(wǎng)狀青斑、凍瘡樣皮損光過(guò)敏 40%蝶形紅斑面部及

2、軀干皮疹雷諾氏現(xiàn)象指掌部 紅斑盤(pán)狀紅斑狼瘡的皮膚表現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹亞急性皮膚型紅斑狼瘡： 鱗屑丘疹樣皮疹 亞急性皮膚型紅斑狼瘡： 環(huán)形皮疹 日曬后 大皰樣皮疹臨床表現(xiàn)-皮膚、粘膜口腔/鼻潰瘍 多為無(wú)痛性，合并感染，或累及咽部、口唇等可出現(xiàn)疼痛，通常與病情活動(dòng)有關(guān)。好發(fā)部位： 頰、硬腭、唇臨床表現(xiàn)-肌肉關(guān)節(jié)常出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，通常不引起骨質(zhì)破壞SLE可出現(xiàn)肌痛和肌無(wú)力，少數(shù)可有肌酶譜的增高。無(wú)菌性股骨頭壞死。激素所致的肌病臨床表現(xiàn)-心血管系統(tǒng)心臟病變 50%55% 心包炎：尸檢平均50%60%，35%有臨床癥狀心肌病變：尸檢 50%心內(nèi)膜炎：

3、15%60% 非細(xì)菌性疣狀心內(nèi)膜炎心律失常：34%70%冠狀動(dòng)脈病變：42%高血壓：40%70%臨床表現(xiàn)-呼吸系統(tǒng)肺胸膜病變 18%90% 胸膜炎：24%，70% 為雙側(cè)，30% 為單側(cè) 狼瘡肺炎：30% 肺動(dòng)脈高壓：14% 肺間質(zhì)纖維化：1%6%臨床表現(xiàn)-狼瘡性腎炎屬于SLE的嚴(yán)重臨床表現(xiàn)在5-25%的患者中為最初臨床表現(xiàn)文獻(xiàn)記載的患病率為 30-50%如果所有SLE患者均進(jìn)行腎穿刺，則有超過(guò)95%的患者呈現(xiàn)組織病理學(xué)變化狼瘡性腎炎的病理分型 (International Society of Nephrology 2003)New classification I-VI, Weening

4、et al. J Am Soc Nephrol 15 24-50, 2004臨床表現(xiàn)-NPSLE 神經(jīng)精神-SLE 中樞系統(tǒng) 外周神經(jīng) 彌漫性 局灶性 混合性 可能相關(guān)的抗體：ACL 抗 r-RNP 抗體；抗體神 經(jīng)元抗體1999年ACR NPSLE的分類(lèi)-CNS 無(wú)菌性腦膜炎 腦血管病 脫髓鞘綜合征 頭痛（偏頭痛、良性顱壓高） 運(yùn)動(dòng)障礙（舞蹈病） 肌病 急性意識(shí)障礙 癲癇 抑郁癥 認(rèn)知功能障礙 情感障礙 精神異常 NPSLE診斷相關(guān)必須被排除非系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)原因（尤其是感染，代謝紊亂，藥物不良反應(yīng)）大部分NPSLE發(fā)生在SLE初發(fā)時(shí)或診斷后前2-4年，常伴（50-60）全身狼瘡活動(dòng)MRI

5、 可以幫助識(shí)別： 缺血/血栓性病變 T2加權(quán)白質(zhì)病變：在無(wú)其他因素的情況下（年齡增加，長(zhǎng)期存在的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，心臟瓣膜?。┛煞从忱钳徶袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)臨床表現(xiàn)-其他血液系統(tǒng)： 70%SLE 慢性貧血，10%溶血性貧血，Coombs試驗(yàn)+,WBC下降，PLT下降消化系統(tǒng)： 10% 的 SLE 為首發(fā)癥狀厭食，嘔吐，惡心腹痛急性胰腺炎肝臟腫大和肝功異常SLE的眼部受累包括結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經(jīng)病變等。眼底改變包括出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出等，視神經(jīng)病變可以導(dǎo)致突然失明。SLE常伴有繼發(fā)性干燥綜合征，有外分泌腺受累，表現(xiàn)為口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA

6、抗體陽(yáng)性免疫學(xué)檢測(cè)-ANA及抗體譜抗體種類(lèi) 臨床意義 細(xì)胞核 ANA 特異性差，作為SLE的篩選實(shí)驗(yàn) 抗ds-DNA抗體 特異性高，效價(jià)隨病情緩解而下降。用于SLE診斷及療效判斷 抗Sm抗體 特異性高，用于診斷，與疾病活動(dòng)無(wú)關(guān) 抗核小體抗體對(duì)于SLE特異性高抗U1RNP抗體 特異性不高，對(duì)MCTD診斷意義較大 抗SSA(Ro)抗體 在以皮疹和光過(guò)敏為特點(diǎn)的皮膚型狼瘡多見(jiàn)（對(duì)干燥綜合征診斷意義較大） 抗SSB(La)抗體 抗rRNP抗體 特異性較高，出現(xiàn)在狼瘡神經(jīng)系統(tǒng)損害者抗組蛋白抗體 對(duì)藥物性狼瘡意義較大診斷標(biāo)準(zhǔn) or 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)目前，尚無(wú)任何SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)被正式驗(yàn)證為診斷標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)僅僅是SL

7、E診斷的重要輔助工具分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的變遷紅斑狼瘡是一異質(zhì)性疾病，從局限性盤(pán)型紅斑狼瘡（DLE）、亞急性皮膚型紅斑狼瘡、和深部紅斑狼瘡到系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）有無(wú)系統(tǒng)性癥狀是影響患者預(yù)后的決定性因素自1948年以來(lái)在美國(guó)、英國(guó)、日本和中國(guó)等國(guó)家地區(qū)已有20多種SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)相繼提出 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的變遷映射了人類(lèi)對(duì)狼瘡這種疾病的不斷加深的認(rèn)識(shí)1997年ACR分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)頰部紅斑固定紅斑，扁平或高起在兩顴突出部位盤(pán)狀紅斑片狀高起于皮膚的紅斑，粘附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕光過(guò)敏 對(duì)日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹從病史中得知或醫(yī)生觀察到口腔潰瘍經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍一般為無(wú)痛性關(guān)節(jié)炎非侵蝕性

8、關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛，腫脹或積液漿膜炎 胸膜炎或心包炎腎臟病變 尿蛋白0.5g/24小時(shí)或+，或管型（紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄停┥窠?jīng)病變 癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂血液學(xué)疾病溶血性貧血，或白細(xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少，或血小板減少免疫學(xué)異常 抗ds-DNA抗體陽(yáng)性，或抗Sm抗體陽(yáng)性，或抗磷脂抗體陽(yáng)性（后者包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物陽(yáng)性、或至少持續(xù)6個(gè)月的梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性三者之一）抗核抗體 在任何時(shí)候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度異常1997年ACR分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的11項(xiàng)中，符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)

9、締組織病后，可診斷SLE。其敏感性和特異性均較高，分別為86%和93% 。 1997年ACR分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)基于1982年標(biāo)準(zhǔn)制訂的相比于1982年的標(biāo)準(zhǔn)，1997年對(duì)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的第十條標(biāo)準(zhǔn)（免疫學(xué)異常）進(jìn)行改進(jìn)或補(bǔ)充：1. 取消(a)項(xiàng)即LE細(xì)胞試驗(yàn)；2. (d)項(xiàng)改為抗磷脂抗體陽(yáng)性試驗(yàn)：1).IgG或IgM抗心磷脂抗體陽(yáng)性，2).標(biāo)準(zhǔn)方法檢測(cè)狼瘡抗凝因子陽(yáng)性，3).梅毒血清學(xué)試驗(yàn)假陽(yáng)性蒼白螺旋體固定試驗(yàn)（Treponema pallidum immobilization）或熒光螺旋體抗體吸附試驗(yàn)陽(yáng)性持續(xù)六個(gè)月以上 2009年SLICC的修訂1982、1997標(biāo)準(zhǔn)仍有不足皮膚病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)太多非侵蝕性關(guān)

10、節(jié)炎是否需要影像學(xué)定義？漿膜炎是否應(yīng)該包括腹膜炎？24h尿蛋白定量和管型 VS 尿蛋白/肌酐、尿沉渣腎活檢的重要性體現(xiàn)?神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)僅包括精神病和癲癇，而狼腦可有19種不同表現(xiàn)。是否應(yīng)該納入臨床采用的低補(bǔ)體血癥？不能體現(xiàn)抗dsDNA檢測(cè)方法的差異。白細(xì)胞降低和淋巴細(xì)胞降低均無(wú)除外藥物影響。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡國(guó)際協(xié)作組（SLICC）在2009年ACR大會(huì)上公布了對(duì)ACR SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的修訂版 2009年SLICC對(duì)1997分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的修訂臨床標(biāo)準(zhǔn): 急性或亞急性皮膚狼瘡表現(xiàn);慢性皮膚狼瘡表現(xiàn); 口腔或鼻咽部潰瘍; 非瘢痕性禿發(fā); 炎性滑膜炎 ,并可觀察到2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)有腫脹或壓痛,伴晨僵;

11、漿膜炎; 腎臟病變: 用尿蛋白/肌酐比值（或24小時(shí)尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小時(shí)，或有紅細(xì)胞管型； 神經(jīng)病變:癜癇發(fā)作，精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦炎（急性精神混亂狀態(tài)）；溶血性貧血; 白細(xì)胞減少 (至少1次細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.0109/L)或淋巴細(xì)胞減少 (至少1次細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.0109/L) ; 血小板減少癥 (至少 1次細(xì)胞計(jì)數(shù) 5 紅細(xì)胞/高倍視野，除外其他原因4尿蛋白4膿尿 5 白細(xì)胞/高倍視野，除外感染2皮疹新出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)2脫發(fā)新出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)2粘膜新出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)2胸膜炎2心包炎2低補(bǔ)體2抗 ds-DNA 抗體增加1發(fā)熱 381血小板下降1白細(xì)胞下

12、降 3 109/L（3000/mm3）輕型SLESLE診斷明確或高度懷疑，但臨床穩(wěn)定且無(wú)明顯內(nèi)臟損害。SLEDAI積分10分。中度活動(dòng)型SLE中度活動(dòng)型狼瘡是指有明顯重要臟器累及且需要治療的患者，SLEDAI積分在1014分。重型SLE心臟：冠狀動(dòng)脈血管受累,心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包填塞，惡性 高血壓；肺臟：肺動(dòng)脈高壓，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎縮，肺間質(zhì)纖維化；消化系統(tǒng)：腸系膜血管炎，急性胰腺炎；血液系統(tǒng)：溶血性貧血，粒細(xì)胞減少(WBC1,000/mm3 )，血小板減少(50,000/mm3 ) ，血栓性血小板減少性紫癜，動(dòng)靜脈血栓形成；腎臟：腎小球腎炎持續(xù)不緩解，急進(jìn)性腎小球腎炎，腎病綜合征

13、；神經(jīng)系統(tǒng)：抽搐，急性意識(shí)障礙，昏迷，腦卒中，橫貫性脊髓炎，單神經(jīng)炎/多神經(jīng)炎，精神性發(fā)作，脫髓鞘綜合征；其他：包括皮膚血管炎，彌漫性嚴(yán)重的皮損、潰瘍、大皰，肌炎，非感染性高熱有衰竭表現(xiàn)等狼瘡危象指急性的危及生命的重癥SLE。包括急進(jìn)性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重的狼瘡性肺炎、嚴(yán)重的狼瘡性肝炎、嚴(yán)重的血管炎等。治療-病人宣教正確認(rèn)識(shí)疾病避免過(guò)多的紫外光暴露避免過(guò)度疲勞自我認(rèn)識(shí)疾病活動(dòng)的征象配合治療，遵從醫(yī)囑，定期隨診自覺(jué)病情開(kāi)始有活動(dòng)跡象時(shí)，及時(shí)休息治療對(duì)癥治療和去除各種影響疾病預(yù)后的因素，如注意控制高血壓，防治各種感

14、染 藥物治療注意個(gè)體化治療常用藥物糖皮質(zhì)激素 羥氯喹環(huán)磷酰胺 硫唑嘌呤 甲氨蝶呤 霉酚酸酯：有效的控制IV型LN活動(dòng) 輕型狼瘡的治療非甾類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）可用于控制關(guān)節(jié)腫痛?？汞懰幜u氯喹0.4mg/d，分兩次服。主要不良反應(yīng)是眼底病變，有視力明顯下降者，應(yīng)檢查眼底，明確原因。另外有心臟病史者，特別是心動(dòng)過(guò)緩或有傳導(dǎo)阻滯者禁用抗瘧藥。小劑量激素，（如潑尼松10mg/d）可減輕癥狀。權(quán)衡利弊必要時(shí)可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。中度活動(dòng)型狼瘡的治療糖皮質(zhì)激素（潑尼松 0.5-1mg/d/kg）聯(lián)合羥氯喹、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。重型SLE的治療治療包括：誘導(dǎo)緩

15、解和維持治療誘導(dǎo)緩解目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求疾病完全緩解（包括血清學(xué)指標(biāo)、癥狀和受損器官的功能恢復(fù)），但應(yīng)注意并發(fā)癥，尤其是感染、性腺抑制等。狼瘡危象的治療治療目的在于挽救生命、保護(hù)受累臟器、防止后遺癥。通常需要大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療，針對(duì)受累臟器的對(duì)癥治療和支持治療，以幫助患者度過(guò)危象。后繼的治療可按照重型SLE的原則，繼續(xù)誘導(dǎo)緩解和維持鞏固治療 急進(jìn)性腎小球腎炎為判斷腎損害的急慢性指標(biāo)，明確腎損病理類(lèi)型，制定治療方案和判斷預(yù)后，應(yīng)抓住時(shí)機(jī)腎穿對(duì)明顯活動(dòng)、非纖維化或硬化等不可逆病變?yōu)橹鞯幕颊?，?yīng)積極使用激素（潑尼松2mg/（kg.d），或使用大劑量MP沖擊療法，同時(shí)

16、用環(huán)磷酰胺0.40.8g，每2周靜脈沖擊治療 治療包括糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、低蛋白血癥，防治感染，糾正高血壓，心衰等合并癥，為保護(hù)重要臟器，必要時(shí)需要透析支持治療狼瘡性腎炎（LN）治療LN是狼瘡中最常見(jiàn)，最致命的系統(tǒng)損害之一近來(lái)，關(guān)于LN的診斷和臨床研究有較多進(jìn)展各大風(fēng)濕病學(xué)會(huì)或腎臟病學(xué)會(huì)都在近期相繼發(fā)布狼瘡性腎炎的診治建議EULARACR文獻(xiàn)出處Ann Rheum Dis 2012，Jul Epub ahead of print ArthritisCareRes 2012，64（6）：797重視腎臟病理（biopsy）出現(xiàn)任何腎臟受累的體征（特別是蛋白尿0.5g/24h）治療效果決定是否

17、重復(fù)活檢活動(dòng)的、未接受過(guò)治療的患者均應(yīng)進(jìn)行腎活檢（除非有明確禁忌證）治療策略制定的基礎(chǔ)根據(jù)ISN 2003 病理分型進(jìn)行同EULAR治療目標(biāo)獲得完全緩解（蛋白尿1g/d)MMF（3克/日）+GC（0.5mg/kg/日)，6個(gè)月MMF+GC, 或 CYC I.V.+GCI型需腎臟替代治療MMF或CYC不耐受AZA可以替代(復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大)或MMF,CYC互換替代或Rituximab后續(xù)治療MMP(2克/日）或AZA (2mg/kg/日）+小劑量GC(5-7.5mg/日），至少3年孕婦HCQ GC 或AZA,或CNI, 加用Asp可降低子癇風(fēng)險(xiǎn)HCQ GC 或AZA,注意監(jiān)測(cè)副作用，禁用MMF,CYC

18、,MTX, 臨床惡化建議28周終止妊娠監(jiān)測(cè)血壓，尿常規(guī)，肌酐，ds-DNA，C3/4，根據(jù)病情（活動(dòng)，有病史，無(wú)活動(dòng)）按每1/3/6周頻率監(jiān)測(cè)一次兒童類(lèi)似于成人抗磷脂抗體綜合征（APS）相關(guān)腎病HCQ+抗凝提 綱診斷思維和程序治療原則和方案新型免疫制劑的臨床應(yīng)用鑒別診斷LN診斷思維和程序腎臟表現(xiàn)腎外表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查病理類(lèi)型LN病情判斷腎功能診斷合并癥腎臟表現(xiàn)單純尿檢異常：即臨床上僅表現(xiàn)為蛋白尿和鏡下血尿，腎功能正常。腎臟病理改變較輕。急性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征：此類(lèi)患者的腎臟表現(xiàn)通常為彌漫增殖性改變且伴有明顯的狼瘡活動(dòng)性變化，臨床應(yīng)予重視。腎病綜合征：表現(xiàn)為大量蛋白尿及明顯的浮腫，通常是膜

19、性腎病或彌漫增殖性改變。慢性腎功能不全：在狼瘡性腎炎的晚期，患者常表現(xiàn)為尿毒癥。既往活動(dòng)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡的表現(xiàn)往往趨于靜止，如抗體效價(jià)降低，狼瘡的癥狀改善，臨床上?？赡芎鲆暲钳彽拇嬖?。腎臟表現(xiàn)關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛；皮疹，如蝶形紅斑、盤(pán)狀紅斑、指趾末斷充血疹、類(lèi)似藥疹的全身性充血性皮疹；貧血、白細(xì)胞減少及血小板減少；多漿膜炎，如原因不明胸膜炎、心包炎及腹水征；年輕女性患者或孕齡婦女出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿等；原因不明的發(fā)熱；脫發(fā)、乏力；血清補(bǔ)體水平降低。腎外表現(xiàn)是診斷狼瘡性腎炎 的重要措施（特點(diǎn)）指導(dǎo)臨床治療判斷預(yù)后腎臟病理2002年國(guó)際腎臟病協(xié)會(huì) (International Society 0f Neph

20、rology，ISN)和腎臟病理學(xué)會(huì)(Renal Pathology Society，RPS)聯(lián)合在美國(guó)紐約Columbia大學(xué)討論并修訂了WHO狼瘡腎炎的病理學(xué)分類(lèi)，有腎臟病理學(xué)家、腎臟病學(xué)家和風(fēng)濕病學(xué)家共23人參加會(huì)議，于2004初公布了新方案，這是迄今為止最新和最具權(quán)威的有關(guān)狼瘡腎炎的病理學(xué)分類(lèi)系統(tǒng)。狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類(lèi)（ISN/RPS 2003）狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類(lèi)（ISN/RPS 2003）新分類(lèi)方案是在歷次WHO分類(lèi)(特別是1982年分類(lèi))基礎(chǔ)上改進(jìn)而來(lái)，特別強(qiáng)調(diào)了與臨床的結(jié)合，對(duì)臨床判斷預(yù)后和治療提供依據(jù)，并為療效和預(yù)后的評(píng)價(jià)提供可共同應(yīng)用的病理性分類(lèi)信息。I型 輕微

21、病變性狼瘡性腎炎II型 系膜增殖性狼瘡性腎炎III型 局灶性狼瘡性腎炎III（A）：活動(dòng)性病變局灶增殖性LNIII（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變局灶增殖和硬化性LNIII（C）：慢性非活動(dòng)性病變局灶硬化性LNIV型 彌漫性狼瘡性腎炎IV-S（A）IV-G（A）IV-S（A/C）型 膜性狼瘡性腎炎型 終末硬化性狼瘡性腎炎(Weening,JJ, et al . Kidney Int 2004; 65: 521-530)狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類(lèi)（ISN/RPS 2003）IV-G（A/C）IV-S（C）IV-G（C）I型 輕微病變性狼瘡性腎炎 光鏡下腎小球正常I型 輕微病變性狼瘡性腎炎 免疫熒光可

22、見(jiàn)系膜區(qū)沉積物II型 系膜增殖性狼瘡性腎炎光鏡下不同程度系膜細(xì)胞及基質(zhì)增殖，伴系膜區(qū)沉積物，光鏡下無(wú)上皮下沉積物，II型 系膜增殖性狼瘡性腎炎免疫熒光及電鏡下可見(jiàn)少量孤立性上皮側(cè)或內(nèi)皮下沉積物累及50%的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動(dòng)性或非活動(dòng)性，病變呈局灶、節(jié)段性或球性分布，毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴節(jié)段內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變。III型 局灶性狼瘡性腎炎III型 局灶性狼瘡性腎炎III型 局灶性狼瘡性腎炎 累及50%的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動(dòng)性或非活動(dòng)性，病變呈局灶、節(jié)段性或球性分布，毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴節(jié)段內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病

23、變。 III（A）：活動(dòng)性病變局灶增殖性LN III（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變局灶增殖和硬 化性LN III（C）：慢性非活動(dòng)性病變局灶硬化性LNIII型 局灶性狼瘡性腎炎累及50%的腎小球病變可表現(xiàn)為活動(dòng)性或非活動(dòng)性，病變呈節(jié)段性或球性分布毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴彌漫內(nèi)皮下沉積物。伴或不伴系膜增殖性病變。IV型 彌漫性狼瘡性腎炎IV型 彌漫性狼瘡性腎炎根據(jù)活動(dòng)性和硬化性病變又分為多個(gè)亞型IV-S（A）：活動(dòng)性病變彌漫節(jié)段增殖性LNIV-G（A）：活動(dòng)性病變彌漫球性增殖性LNIV-S（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變并存彌漫節(jié)段增殖和硬化性LNIV-G（A/C）：活動(dòng)和慢性化病

24、變并存彌漫球性增殖和硬化性LNIV-S（C）：慢性非活動(dòng)性病變伴疤痕形成彌漫節(jié)段硬化性LNIV-G（C）：慢性非活動(dòng)性病變伴疤痕形成彌漫球性硬化性LNIV型 彌漫性狼瘡性腎炎型 膜性狼瘡性腎炎光鏡、免疫熒光和電鏡下可見(jiàn)球性或節(jié)段上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴系膜病變。免疫熒光電 鏡型 膜性狼瘡性腎炎根據(jù)是否合并型或型病變，可再分為：型合并型型合并型型伴終末硬化性病變型 膜性狼瘡性腎炎型終末硬化性狼瘡性腎炎終末硬化性狼瘡性腎炎（球性硬化90%）型終末硬化性狼瘡性腎炎 活動(dòng)性病變：腎間質(zhì)水腫， 單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)。 量化：1：25， 2：2550， 3： 50，75 慢性病變：腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化

25、。 量化：同上關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變 C1q IgG 關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變活動(dòng)性病變：血管壁纖維素樣壞死。 量化：1：25， 2：2550， 3： 50，75慢性病變：血管壁增厚。 量化：同上關(guān)于LN的腎血管病關(guān)于LN的腎血管病關(guān)于LN的腎血管病關(guān)于LN的腎血管病關(guān)于LN的腎血管病 IgG IgG 狼瘡性腎炎的活動(dòng)性病變和非活動(dòng)性病變 活動(dòng)性病變 非活動(dòng)性病變嚴(yán)重的細(xì)胞增生 13 GBM增厚 毛細(xì)血管壞死 (13)2 腎小球硬化 13中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 13 球囊粘連 13核碎 13 纖維新月體 13蘇木素小體 13 G

26、BM內(nèi)皮下ED白金耳形成 13 系膜區(qū)ED微血栓形成 13 腎間質(zhì)纖維化 13細(xì)胞性新月體 （13）2 血管硬化 13GBM內(nèi)皮下帶狀ED腎間質(zhì)單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn) 13血管纖維素樣壞死 （13）2 腎組織活動(dòng)指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 1分 2分 3分小球 細(xì)胞數(shù)(個(gè)/球) 120150 151230 230 白細(xì)胞浸潤(rùn)(個(gè)/球) 5 核碎裂(%)a 50 袢壞死(%)a 50 白金耳(%) 50 透明血栓(%) 50 細(xì)胞性新月體(%)a 50間質(zhì)細(xì)胞浸潤(rùn) 少量 中等 大量動(dòng)脈壞死或細(xì)胞浸潤(rùn) 如有,計(jì)2分指病變腎小球占腎小球總數(shù)的比例。 a:計(jì)分2腎組織慢性指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 1分 2分 3分腎小球硬化() 50纖

27、維性新月體() 50腎小管萎縮 輕 中 重間質(zhì)纖維化 輕 中 重小動(dòng)脈內(nèi)膜纖維化 如有,計(jì)2分慢性指數(shù)4時(shí)，則絕大多數(shù)患者會(huì)進(jìn)入終末期尿毒癥。LN病理類(lèi)型與AI、CI及SLEDAI關(guān)系病理 例數(shù) 發(fā)生率 AI CI SLEDAI類(lèi)型 (%) 型 4 4.0 4 0.750.5 0.50.5 5.92.2型 29 29.29 4.70.99 0.80.8 11.735.35型 14 14.14 5.291.35 1.72.2 14.294.54型 40 40.40 10.452.93 3.451.85 19.487.21型 11 11.11 4.211.62 2.521.50 13.45.11型

28、 1 1.01 2 7 7 馬增偉.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2005,26(6):671嚴(yán)重的細(xì)胞增生毛細(xì)血管壞死中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)蘇木素小體白金耳形成微血栓形成GBM內(nèi)皮下帶狀ED腎間質(zhì)單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)血管纖維素樣壞死理解和運(yùn)用新分類(lèi)應(yīng)注意的問(wèn)題狼瘡腎炎是臨床和病理的綜合診斷狼瘡腎炎病理診斷包括光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。光鏡檢查時(shí)，要注意對(duì)腎小管、腎間質(zhì)和腎血管的病變進(jìn)行描述。對(duì)于各種病變要注意其總體分布，并進(jìn)行半定量描述(相應(yīng)的百分比)。所涉及的病理學(xué)術(shù)語(yǔ)的定義：所涉及的病理學(xué)術(shù)語(yǔ)的定義彌漫性病變(diffuse)：病變累及50腎小球。局灶性病變(focal)：病變僅累及50腎小球。球性病變(glo

29、bal)：病變累及一個(gè)腎小球的大部分毛細(xì)血管袢(50)。節(jié)段性病變(segmental)：病變僅累及一個(gè)腎小球的少部分毛細(xì)血管袢(50)。系膜細(xì)胞增生(mesangial hypercellularity)：3m切片中，一個(gè)系膜區(qū)超過(guò)3個(gè)細(xì)胞。毛細(xì)血管內(nèi)增生(endocapillary proliferation)：腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生，單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致毛細(xì)血管腔狹窄。毛細(xì)血管外增生或細(xì)胞性新月體(extracapillary proliferation or cellular crescent)核碎裂(karyorrhexis) 玻璃樣血栓(hyaline thrombi

30、) 病變腎小球的比例(proportion of involved glomeruli)：但應(yīng)除外缺血性硬化。活動(dòng)性病變(active lesions) 慢性病變(chronic lesions)所涉及的病理學(xué)術(shù)語(yǔ)的定義隱匿性紅斑狼瘡：無(wú)癥狀性蛋白尿或腎病綜合征為首發(fā)癥狀（膜性狼瘡性腎炎）亞臨床型狼瘡性腎炎：SLE診斷明確，但臨床上尚未出現(xiàn)任何腎臟病的癥狀（早期LN）懷疑SLE或結(jié)締組織?。褐小⑶嗄昱曰颊?，有腎臟損害的臨床表現(xiàn)，同時(shí)有其他系統(tǒng)的病變（一箭雙雕）。LN合并其他少見(jiàn)情況： ANCA相關(guān)的小血管炎，微小病變。腎活檢在LN診斷中的作用（經(jīng)驗(yàn)）確定病理類(lèi)型：LN的臨床表現(xiàn)譜很廣，臨床類(lèi)

31、型和病理分型并非完全平行。確定腎臟病理改變活動(dòng)性和慢性化程度：了解病情確定病情復(fù)發(fā)或病理轉(zhuǎn)型：LN的病理轉(zhuǎn)化率可達(dá)1045。LN的腎臟病理特征除了多樣化還表現(xiàn)為多變化，多變化體現(xiàn)在SLE病人的腎臟病理在不同時(shí)期，由于病情的發(fā)展和或治療的關(guān)系造成病理類(lèi)型改變。轉(zhuǎn)型可由較嚴(yán)重的類(lèi)型向較輕的類(lèi)型轉(zhuǎn)變，在積極充分治療之后，IV型可向II、III型轉(zhuǎn)變，而病變加重時(shí)II、III型可向IV型，V型可向IV型轉(zhuǎn)變，或者均向VI型轉(zhuǎn)變。腎活檢在了解LN預(yù)后、確定治療方案中的作用急需腎活檢病理結(jié)果（SLE?ARF)臨床必要（分型，轉(zhuǎn)型？）臨床需要，但必須慎重(CRF）可以擇期完成（重/輕）臨床把握SLE患者腎活

32、檢的緩與急（經(jīng)驗(yàn)）類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與SLE相似，也是一種彌漫性結(jié)締組織病并可累及腎臟。未分類(lèi)結(jié)締組織病(undiferentiated connective tissue diseaseUCTD) 。對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)長(zhǎng)期隨訪確定疾病的演變過(guò)程。原發(fā)性腎小球腎炎 少數(shù)LN早期可僅有腎臟損害無(wú)其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)，血清自身抗體也可陰性而誤診為原發(fā)性腎炎，尤其多見(jiàn)于“膜性腎病”，少數(shù)為“膜增生性腎炎”。對(duì)這類(lèi)青年女性腎病患者應(yīng)作全面檢查，定期監(jiān)測(cè)自身抗體、補(bǔ)體。對(duì)“膜性腎病”患者可作腎小球IgG亞型染色有助于鑒別V型LN。鑒別診斷LN患者必須明確腎臟病變類(lèi)型，對(duì)病變的活動(dòng)指數(shù)(active index，AI)和慢性指數(shù)(chronic index，CI)進(jìn)行半定量評(píng)分。LN患者應(yīng)作全面檢查，評(píng)估全身各臟器和組織的損害情況，包括漿膜(胸