完善新農(nóng)合管制調(diào)研報(bào)告調(diào)研報(bào)告

1、第 PAGE5 頁 共 NUMPAGES5 頁完善新農(nóng)合管制調(diào)研報(bào)告 - 調(diào)研報(bào)告 - 全面推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是黨中央、國務(wù)院為切實(shí)解決廣大農(nóng)民看病難、看病貴問題及緩解因病返貧、因病致貧問題的重要手段。 我縣自年10月被列為新農(nóng)合試點(diǎn)縣以來，在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，縣衛(wèi)生主管部門緊密聯(lián)系實(shí)際，規(guī)范管理體制，加強(qiáng)政策宣傳，強(qiáng)化學(xué)習(xí)培訓(xùn)，全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作取得了顯著成效。但是，參合病人流向不合理、門診統(tǒng)籌實(shí)施難、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)不完善等問題的存在，嚴(yán)重影響了這一惠民制度的可持續(xù)運(yùn)行。因此，增強(qiáng)基層服務(wù)能力、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管、創(chuàng)新門診補(bǔ)償模式將成為黨委、政府完善新農(nóng)合管理制度的重要內(nèi)容。一

2、、我縣新農(nóng)合運(yùn)行概況一是參合率持續(xù)上升。我縣采取強(qiáng)化宣傳、強(qiáng)化責(zé)任、強(qiáng)化配合、強(qiáng)化督辦等多種方式，使農(nóng)民自愿參合率一直穩(wěn)居全省前列，至年分別為90.76%、96.70%、99.34%、98.68%。二是受益度逐步提高。隨著人均籌資額的增加，參合農(nóng)民綜合補(bǔ)償比由37.37%提高到49%，年度累計(jì)住院封頂線由1.5萬元提高到3萬元，住院分娩定額補(bǔ)償由100元提高到200元，人均住院補(bǔ)償費(fèi)用由867元提高到1238元。三是受益面逐漸擴(kuò)大。年起探索實(shí)施大額門診費(fèi)用補(bǔ)償方案，對(duì)家庭年度超500元的門診費(fèi)按比例進(jìn)行補(bǔ)償，將尿毒癥、惡性腫瘤（門診放、化療）、腎移植抗排等特殊慢性病的門診費(fèi)用逐步納入住院管理,

3、 此兩項(xiàng)政策使8744人次獲得補(bǔ)償63.7萬元。四是監(jiān)管逐步規(guī)范。參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用情況實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)自審、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦復(fù)審、縣合管辦終審的三級(jí)審核制度，層層核減不合理的醫(yī)藥費(fèi)用；補(bǔ)償情況實(shí)行合管辦、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村委會(huì)三級(jí)公示制度，農(nóng)民所獲補(bǔ)償資金公開透明；基金運(yùn)行情況由財(cái)政、審計(jì)、人大等多方進(jìn)行監(jiān)督，使我縣新農(nóng)合制度總體處于良性運(yùn)行軌道。二、幾個(gè)亟待解決的突出問題（一）病人流向不合理。根據(jù)全省歷年新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行情況分析p p 要求，各試點(diǎn)縣參合住院病人流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)為50%以上、縣級(jí)40%左右、縣外10%以下，而我縣年、2022年、2022年三年的情況是：鄉(xiāng)鎮(zhèn)分別為31.58%、39.79%、41.

4、30%,縣級(jí)分別為61.83%、51.92%、49.38%,縣外分別為6.59%、8.30%、9.32%。2022、2022年兩次大幅提高縣內(nèi)尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例，但參合病人仍有50%左右集中在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且流向縣外率呈上漲趨勢(shì)。對(duì)同一病種病人的人均費(fèi)用，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市級(jí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于縣級(jí)，不合理的流向率不利于提高全縣參合農(nóng)民的人均補(bǔ)償費(fèi)用及綜合補(bǔ)償比例，也加大了新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金超支的風(fēng)險(xiǎn)。造成病人流向不合理的根本原因，是我縣尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力薄弱。（二）門診統(tǒng)籌實(shí)施難。我縣現(xiàn)行的以“大病統(tǒng)籌+門診家庭帳戶”為主、以大額門診為補(bǔ)充（補(bǔ)償比例在5%到15%

5、之間）的補(bǔ)償模式，照顧到了患急重病農(nóng)民，但患小病、患特殊門診病種的農(nóng)民享受的利益很有限。因此，看小病不積極和小病大治的現(xiàn)象同時(shí)存在，降低了基金使用效率，同時(shí)也損失了農(nóng)民的利益。門診家庭賬戶在實(shí)踐中出現(xiàn)的弊端，引起了國務(wù)院有關(guān)部門的高度重視。完善門診補(bǔ)償制度，是大勢(shì)所趨?！按蟛〗y(tǒng)籌門診統(tǒng)籌”補(bǔ)償制度，。其統(tǒng)籌級(jí)別為鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)，主要依賴村衛(wèi)生室實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷。而我縣目前未實(shí)施鄉(xiāng)村一體化，因而對(duì)村級(jí)的服務(wù)質(zhì)量難以管理，實(shí)行門診統(tǒng)籌的基礎(chǔ)條件不具備，所以普通意義上的門診統(tǒng)籌開展起來將十分困難。目前被普遍認(rèn)為是讓農(nóng)民大病得大補(bǔ)償、小病得小補(bǔ)償、擴(kuò)大受益面的好辦法，省衛(wèi)生廳積極要求各縣市進(jìn)行試點(diǎn)（三）網(wǎng)絡(luò)建設(shè)不

6、完善。我縣目前還未實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理系統(tǒng)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理系統(tǒng)的對(duì)接，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參合患者的醫(yī)藥費(fèi)用及補(bǔ)償費(fèi)用只能事后憑資料審核，不能即時(shí)進(jìn)入新農(nóng)合信息管理平臺(tái)進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)每個(gè)住院患者的參合基本信息及住院醫(yī)療信息的監(jiān)控能力較弱，使基金的合理、安全使用直接受到影響。因此，盡快實(shí)現(xiàn)兩個(gè)系統(tǒng)對(duì)接并進(jìn)行網(wǎng)上監(jiān)管、在線審核、在線統(tǒng)計(jì)，已被省衛(wèi)生廳提上議事日程。而實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難獨(dú)自解決系統(tǒng)對(duì)接、服務(wù)器及網(wǎng)絡(luò)維護(hù)、人員培訓(xùn)等產(chǎn)生的費(fèi)用。三、完善新農(nóng)合管理制度的對(duì)策與思考（一）增強(qiáng)基層服務(wù)能力。一是進(jìn)一步深化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行體制和管理機(jī)制改革，激活鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身活力，筑牢農(nóng)村三級(jí)

7、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)，尤其要加大對(duì)村衛(wèi)生室的扶持力度，從制度上解決村醫(yī)的生存之憂，使邊遠(yuǎn)山區(qū)農(nóng)民能做到“常見病不出村”；二是采取多種途徑，加大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)項(xiàng)目建設(shè)投入，繼續(xù)實(shí)施“二級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院項(xiàng)目”，引進(jìn)專業(yè)技術(shù)人員充實(shí)到基層，強(qiáng)化繼續(xù)教育制度，不斷提高農(nóng)村衛(wèi)生人員專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)能力，不斷提高整體醫(yī)療水平；三是完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理信息平臺(tái)，年內(nèi)爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)縣合管辦與省和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上審核、網(wǎng)上結(jié)算、網(wǎng)上監(jiān)控和信息傳輸。（二）加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管。一是建立雙向轉(zhuǎn)診制度。對(duì)需轉(zhuǎn)往縣外就醫(yī)的，建立轉(zhuǎn)診審批制度，及時(shí)轉(zhuǎn)診需要轉(zhuǎn)診的病人，同時(shí)控制不應(yīng)轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出；要求上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

8、及時(shí)將康復(fù)期病人及時(shí)轉(zhuǎn)回農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)康復(fù)治療，以充分利用農(nóng)村衛(wèi)生資，減少醫(yī)療費(fèi)用，減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)。二是完善“四合理”制度。細(xì)化大型檢查制度、外科材料審批制度、首次用藥制度、查房制度，制定入、出院標(biāo)準(zhǔn)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。三是改革付費(fèi)方式，控制醫(yī)療費(fèi)用。制訂管理制度并簽訂服務(wù)合同，約束醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員過度醫(yī)療服務(wù)行為；改革付費(fèi)方式，積極推行按病種（單病種付費(fèi)）付費(fèi)方式，約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。（三）創(chuàng)新門診補(bǔ)償模式。將門診基金提高到農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)總額的80%，統(tǒng)籌考慮常見病、慢性病、特大病，分門別類制訂制度對(duì)其予以補(bǔ)償。門診基金分為門診家庭帳戶基金和門診統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌級(jí)別為縣級(jí)。補(bǔ)償模式：門診家庭帳戶基金用于參合農(nóng)民