危重患者評(píng)估以及護(hù)理措施

1、危重患者評(píng)定以及護(hù)理辦法龍溪ICU 9-13第1頁04護(hù)理總結(jié)0301危重癥定義02目錄CONTENTS怎樣識(shí)別急危重癥護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)第2頁危重病人定義危重癥危重患者評(píng)定不單純?cè)谥匕Y監(jiān)護(hù)室，在我們普通科室也往往有許多危重病人需要我們?cè)u(píng)定、嚴(yán)密觀察，做到值班時(shí)心中有數(shù)。第3頁專業(yè)思緒與對(duì)策對(duì)有生命危險(xiǎn)急癥者，必須先判斷、但暫不診療對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵照“治病救人”常規(guī)！第4頁 重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士需要哪些素質(zhì)？有效獲取知識(shí)能力 敏銳精細(xì)觀察力 結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察 經(jīng)過經(jīng)常巡視主動(dòng)觀察 對(duì)重點(diǎn)對(duì)象重點(diǎn)觀察突出應(yīng)變能力 情緒調(diào)整與自控能力 扎實(shí)操作動(dòng)手能力

2、非語言交流能力 第5頁怎樣識(shí)別急危重癥三大關(guān)鍵點(diǎn)（ABC）五種表現(xiàn)六種衰竭（腦、心、肺、腎、肝、休克）八大致征（ T、P、R、BP、C、A、U、S ）第6頁 三大關(guān)鍵點(diǎn)Airway（氣道） 檢驗(yàn)口鼻腔 三凹征 Breath（呼吸） 頻率、節(jié)律、輔助呼吸肌參加Circulation（循環(huán)） 橈/股/頸動(dòng)脈（80/70/60mmHg）第7頁 五種表現(xiàn)A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透?jìng)庑鼗蛏蟁梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 （短時(shí)間內(nèi)急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正

3、在發(fā)生死亡 （心臟停搏時(shí)間不超出8 10分鐘）第8頁 六種衰竭-11、腦功效衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。2、各種休克：因?yàn)楦鞣N原因所引發(fā)循環(huán)功效衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量降低、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功效受損一組綜合征。休克常見病因，可分為低血容量性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性等類型。3、呼吸衰竭：包含急性與慢性呼吸衰竭，依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。第9頁 六種衰竭-24、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5、肝功效衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包含急

4、性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功效衰竭：可分為急性腎功效衰竭和慢性腎功效衰竭。第10頁危重癥患者評(píng)定評(píng)定快速評(píng)定：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP尿量U心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG系統(tǒng)評(píng)定：循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）第11頁1、體溫（T）：正常值為 36 37；體溫超出 40或低于 35。2、脈搏（P）：正常 60100次/分、有力；脈搏超出150次/分或低 于45次/分。3、呼吸（R）：正常 14 28次/分、平穩(wěn)；呼吸超出30次/分或低于8 次/分；聽診雙滿布干啰音、濕羅音、靜默肺或端坐呼吸。4、血壓（BP）：正常收縮壓 100 mmHg或平均動(dòng)

5、脈壓 70 mmHg; SAP超出180或者低于90mmHg，或MAP低于65mmHg八大致征-1第12頁生命體征SpO2原理：是經(jīng)過脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線測(cè)定 末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2 正常值：93-100%。 SpO2監(jiān)測(cè)影響原因: 1、體溫原因:低體溫致SpO2降低。 2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。 3、測(cè)定部位:測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，準(zhǔn)確度愈低。 4、皮膚色素:色素從容、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收縮劑:使SpO2測(cè)值下降。第13頁 Glasgow昏迷分級(jí)法 反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自發(fā)睜眼 4 回答正確 5

6、 按吩咐動(dòng)作 6呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)亂 4 刺痛時(shí)能定位 5刺痛睜眼 2 詞句不清 3 刺痛時(shí)肢體回縮 4無反應(yīng) 1 只能發(fā)音 2 刺痛時(shí)肢體屈曲 3 無反應(yīng) 1 刺痛時(shí)肢體伸直 2 無反應(yīng) 1 八大致征-2 5、神志（C） ：正常神志清楚、對(duì)答如流;GCS評(píng)分低于8分。第14頁 6、瞳孔（A）：正常瞳孔正常人瞳孔在室內(nèi)自然光線下直徑約3-4毫米，兩側(cè)瞳孔等大、等圓，對(duì)光反射和調(diào)整反射存在，而且靈敏。 八大致征-2第15頁異常瞳孔兩側(cè)瞳孔散大：可見于顱腦外傷、顱內(nèi)壓增高、藥品影響(阿托品)、瀕死狀態(tài)兩側(cè)瞳孔縮小：可見于中毒(有機(jī)磷農(nóng)藥)與藥品反應(yīng)(鎮(zhèn)靜安眠藥、嗎啡等)。兩側(cè)瞳孔不等大：常提醒有

7、顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤等。對(duì)光反射遲鈍或消失：常見于昏迷患者。瞳孔散大、固定、對(duì)光反射消失：假如同時(shí)伴有心跳、呼吸停頓，則表明患者已經(jīng)死亡 第16頁八大致征-27、尿量（U）：正常 1500ml/d左右； 正常 30ml/h；假如小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提醒發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功效衰竭。8、皮膚黏膜（S）：正常紅潤(rùn)、溫暖皮膚蒼白、四肢濕冷提醒休克；皮膚和口唇甲床紫紺提醒缺氧； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提醒發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）第17頁監(jiān)測(cè)病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而確保病人血糖水平對(duì)病人最為有利，這對(duì)糖尿病或非

8、糖尿病患者均可獲益所以，不論有沒有糖尿病史，即應(yīng)開始嚴(yán)格控制血糖，并在ICU期間連續(xù)（3天-5天）快速評(píng)定血糖 更多并發(fā)癥和感染機(jī)會(huì)住院危重病人，不論有沒有糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而造成：死亡率增高降低機(jī)械通氣時(shí)間降低感染及臟器功效衰竭發(fā)生率大量臨床試驗(yàn)及回顧性資料表明：嚴(yán)格控制血糖可顯著第18頁快速評(píng)定血糖正?？崭寡欠秶鸀?.96.1mmol/L,餐后2小時(shí)血糖7.8mmol/L警覺二種危象： 低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常（腦缺糖）高血糖危象酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可高至

9、33.3mmol/L,顯著脫水癥狀）第19頁 對(duì)護(hù)理要求1、熟悉患者病情及改變2、對(duì)于病情改變危重患者及突發(fā)事件主動(dòng)與醫(yī)生溝通3、做好對(duì)應(yīng)監(jiān)護(hù)及報(bào)警設(shè)置（心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、血糖、尿量）4、熟悉搶救車物品擺放及取用5、危重患者備好搶救物品（吸痰、吸氧、監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、搶救車）6、熟悉科室各種搶救流程和制度第20頁護(hù)理總結(jié)1、補(bǔ)漏查缺、主動(dòng)反思2、針對(duì)問題、繼續(xù)學(xué)習(xí)3、醫(yī)護(hù)溝通、優(yōu)化流程第21頁常見護(hù)理并發(fā)癥預(yù)見性護(hù)理危重病人常見護(hù)理并發(fā)癥壓瘡墜床化學(xué)藥品滲漏凍傷、燙傷跌倒角膜干燥潰瘍第22頁常見護(hù)理并發(fā)癥預(yù)見性護(hù)理壓瘡預(yù)見性護(hù)理加強(qiáng)危險(xiǎn)原因評(píng)定(壓瘡評(píng)定）翻身，床上移動(dòng)時(shí)禁止拖、拉、拽等動(dòng)作使用氣墊床，保持床單位清潔、干燥、保持皮膚清潔重視觀察骨牽引、約束帶、三通、肝素帽、胃管、面罩、氣管套管固定帶等放置位置皮膚情況大小便失禁者注意保持肛周及會(huì)陰部清潔、干燥第23頁常見護(hù)理并發(fā)癥預(yù)見性護(hù)理墜床預(yù)見性護(hù)理煩躁者給予保護(hù)性約束，注意觀察約束肢體受壓及遠(yuǎn)端血供約束前推行通知程序依據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)使