抗心律失常藥-1課件

1、抗心律失常藥抗心律失常藥教學目的要求123 知道正常心肌電生理和心律失常形成的機制知道抗心律失常藥的基本作用、分類及代表藥物理解常用抗心律失常藥的作用、用途和主要不良反應(yīng)教學目的要求123 知道正常心肌電生理和心律失常形成的機制知 心律失常病因：是由于心臟沖動形成和傳導異常所致心動節(jié)律和速率的紊亂。 分類緩慢型心律失常快速型心律失常 心律失常病因：是由于心臟沖動形成和傳導靜息電位現(xiàn)象靜息電位是指細胞未受到刺激時，存在于細胞膜內(nèi)外兩側(cè)的電位差。由于這一電位差存在于安靜細胞膜兩側(cè)，故也稱為跨膜靜息電位。簡稱靜息電位或膜電位。靜息電位都表現(xiàn)為膜內(nèi)比膜外電位低，即膜內(nèi)帶負電而膜外帶正電。這種內(nèi)負外正的

2、狀態(tài)，稱為極化狀態(tài)。各種細胞的數(shù)值不同。哺乳動物的神經(jīng)細胞的靜息電位為70mV，骨骼肌細胞為 90mV，人的紅細胞為10mV。靜息電位現(xiàn)象靜息電位是指細胞未受到刺激時，存在于細胞膜內(nèi)外兩 外內(nèi) 動作電位現(xiàn)象 去極化：當肌細胞或神經(jīng)細胞在安靜情況下受到一次刺激時，膜內(nèi)原有的-70-90mV的負電位將迅速消失，轉(zhuǎn)而變成+20+40mV的正電位，即由原來靜息時的內(nèi)負外正轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)正外負狀態(tài)，其電位變化的幅度為90130mV。這一過程稱為去極化， 復極化：去極化是暫時的，膜兩側(cè)的電位很快又恢復到靜息時的內(nèi)負外正狀態(tài)和水平，這一過程稱為復極化。 動作電位：去極化和復極化是一次動作電位的變化過程，所以動作電

3、位就是指細胞膜在靜息電位根底上發(fā)生的一次膜兩側(cè)電位快速而可逆的倒轉(zhuǎn)。在神經(jīng)纖維，動作電位一般只持續(xù)0.52.0ms，在心肌細胞，動作電位的持續(xù)時間可達數(shù)百毫秒。動作電位現(xiàn)象 去極化：當肌細胞或神經(jīng)細胞在安靜情況下受到一 心肌細胞的分類普通細胞（屬于非自律性細胞）：-包括心房肌和心室肌。分化的心肌細胞（自律細胞）： -包括竇房結(jié)、房室交界、房室束 和末梢浦肯野纖維。 心肌細胞的分類普通細胞（屬于非自律性細胞）：心肌的自動節(jié)律性自動節(jié)律性：在沒有外來刺激的條件下，組織細胞能夠自動地發(fā)生節(jié)律性興奮的特性稱為自動節(jié)律性。心肌的自動節(jié)律性來自特殊傳導系統(tǒng)內(nèi)的自律細胞。自動節(jié)律性上下不同：在正常情況下，竇

4、房結(jié)的自動節(jié)律性最高，因此竇房結(jié)總是在其它特殊傳導組織尚未發(fā)生興奮之前首先發(fā)生興奮。隨后按心房肌、房室交界、房室束、心室內(nèi)傳導組織和心室肌引起整個心臟興奮和收縮。竇房結(jié)是主導整個心臟興奮的部位，稱為正常起搏點。由竇房結(jié)所控制的心率稱為竇性心律。其它部位的自律細胞都受到竇房結(jié)的控制，并不表現(xiàn)出它們的自動節(jié)律性，它們只是起著興奮傳導作用，稱之為潛在起搏點。心肌的自動節(jié)律性自動節(jié)律性：在沒有外來刺激的條件下，組織細胞心肌細胞的膜電位動作電位 心肌細胞的動作電位表現(xiàn)為兩種形式：快反響電位：心房肌、心室肌和浦肯野纖維的去極化，由Na+內(nèi)流所致，去極迅速，傳導速度快，靜息電位高-80-95mV，屬快反響細

5、胞，其動作電位稱為快反響電位。慢反響電位：竇房結(jié)、房室結(jié)和有病變的快反響細胞的去極，由Ca2+內(nèi)流所致，去極速度慢，傳導速度也慢，靜息電位低-40-70mV，屬慢反響細胞，其動作電位稱為慢反響電位。心肌細胞的膜電位動作電位 心肌細胞的動作電位表現(xiàn)為兩種形式 快反響細胞的動作電位可分為五個時相期01234心室肌0-90快反應(yīng)細胞動作電位及其形成機制快速復極化期，在動作電位去極化后，轉(zhuǎn)入復極化期，在初期，膜電位迅速由30mV下降到0mV左右，占時約2ms。鈉通道失活，K+外流和Cl-內(nèi)流形成快速復極化末期。主要是由于Ca2+的通透性完全失活，而膜對K+通透性增高，K+外流隨時間而遞增導致膜的復極越

6、來越快，直至復極完成。是動作電位復極完畢后的時期，又稱電舒張期。在非自律細胞如心房肌、心室肌細胞4期內(nèi)膜電位穩(wěn)定于靜息電位，稱為靜息期。在自律性細胞4期內(nèi)膜電位不穩(wěn)定，有自發(fā)的緩慢去極化傾向稱為舒張除極。又稱除極或去極過程，心肌細胞受到刺激發(fā)生興奮時出現(xiàn)去極。膜內(nèi)電位迅速由靜息狀態(tài)的-80-90mV上升到+30mV左右，即膜兩側(cè)原有的極化狀態(tài)消失并倒轉(zhuǎn)。原因是鈉離子通道被激活，開放，大量細胞外Na+內(nèi)流引起。緩慢復極化期又稱平臺期，在該期復極速度極慢，幾乎停滯在同一膜電位水平，因而形成平臺。平臺期是心肌細胞動作電位的主要特征。形成原因主要是Ca2+緩慢內(nèi)流和少量K+外流所形成。鈣離子通道的通透

7、性較高，選擇性不專一，尚有部分鈉離子內(nèi)流。 01234心室肌0-90快反應(yīng)細胞動作電位及其形成機制有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期：心肌去極后，必需復極到- 60mV - 50mV，受到刺激后，才能發(fā)生傳播性興奮，自去極到引起傳播性興奮，此段時間間隔稱為有效不應(yīng)期。有效不應(yīng)期的長短，多與動作電位一致，即動作電位時程長，有效不應(yīng)期也延長。有效不應(yīng)期長，意味著心肌不起反響的時間長，不易發(fā)生快速型心律失常。抗心律失常藥：可延長有效不應(yīng)期，使沖動落入有效不應(yīng)期。有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期：心肌去極后，必需復極到- 60mV 心律失常發(fā)生的機制心律失常的發(fā)病機制主要是由于心肌興奮沖動形成的異?；驔_動傳導的異常，或兩者兼而

8、有之竇房結(jié)、心房傳導、房室結(jié)、浦肯野纖維均為自律細胞，竇房結(jié)功能降低或潛在起搏點的自律性增強，均會導致沖動形成的異常，因而出現(xiàn)心率失常。多種理化因素都可以影響心肌的生理特性，如溫度升高可引起心率加快，溫度下降可引起心率減慢。pH偏低可引起心肌收縮力減弱；pH偏高那么心肌收縮力增強而舒張不完全。在影響心肌活動的各種理化因素中以K+、Ca2+、Na+的影響最重要。 心律失常發(fā)生的機制心律失常的發(fā)病機制主要 后除極與觸發(fā)活動后除級：是在一個動作電位中繼0相除極后所發(fā)生的除極。觸發(fā)活動：后除極的膜電位不穩(wěn)定，容易引起異常沖動的發(fā)放，稱觸發(fā)活動。 早后除極 (EAD ) 特點： 發(fā)生在完全復極之前的2相

9、或3相中； 主要由Ca2+內(nèi)流增多所引起；藥物、低血鉀均可引起 最大舒張電位水平較高（負值較小), 除極頻率快，振幅小。C早后除極與觸發(fā)活動AB BA 1000ms 60/min 750ms80/min遲后除極與觸發(fā)活動 后除極與觸發(fā)活動 遲后除極 (DAD) 特點： 發(fā)生在完全復極的4相中（舒張早期）； 細胞內(nèi)Ca2+超載而誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流所致； 最大舒張電位水平較低（負值大), 除極振幅較大。BA 1000ms 750ms遲后除極與觸發(fā)活動 折返激動（reentry）發(fā)生機制正常心肌單向傳導阻滯折返形成 折返激動指沖動經(jīng)傳導通路折回原處而反復運行的現(xiàn)象。單次折返形成一次期前收縮、連續(xù)多次

10、折返則引起陣發(fā)性心動過速、心室纖顫或撲動。折返激動（reentry）發(fā)生機制正常心肌單向傳導阻滯折返形抗心律失常藥_1 心律失常發(fā)生的電生理學根底當血液中K+濃度過高時，心肌的興奮性、自律性、傳導性、收縮性都下降，表現(xiàn)為收縮力減弱，心動過緩和傳導阻滯，嚴重時心搏可停頓。血漿中K+濃度過低時那么會引起心肌興奮性增強。血鈣濃度升高時，心肌收縮力加強，下降時那么心肌收縮力減弱。細胞外液中Na+濃度的輕微變化，對心肌影響并不明顯，只有當細胞外液中的Na+濃度發(fā)生非常明顯的變化時，才會影響心肌的生理特性。 心律失常發(fā)生的電生理學根底當血液中K+濃度過高時，心肌的抗心律失常藥分類1、類鈉通道阻滯藥膜穩(wěn)定劑

11、 A 類：主要抑制鈉通道，如奎尼丁。 B 類：對鈉通道有輕度阻滯作用，如利多卡因、苯妥英鈉 C 類：可致鈉通道明顯阻滯，如普羅帕酮。2、 類 腎上腺素受體阻斷藥，如普萘洛爾。3、 類延長動作電位時程藥，如胺碘酮。4、 類鈣通道阻滯藥，如維拉帕米。5、其他類：如腺苷?？剐穆墒СＫ幏诸?、類鈉通道阻滯藥膜穩(wěn)定劑抗心律失常藥_1 抗心律失常藥的根本作用常用的抗心律失常藥主要是通過阻滯心肌細胞膜通道的離子流、改變心肌細胞的電生理特性而實現(xiàn)的，基本的電生理作用如下： 降低自律性 減少后除極與觸發(fā)活動 改變膜反應(yīng)性 延長不應(yīng)期絕對延長ERP相對延長ERP提高鄰近細胞ERP的均一性 抗心律失常藥的根本作用常

12、用的抗心律失常藥主要是通過阻滯心奎 尼 丁【藥理作用及臨床應(yīng)用】【不良反響】作用：阻滯心肌細胞膜鈉通道，使動作電位0相上升速率、動作電位振幅降低，減慢傳導速度，延長有效不應(yīng)期及動作電位時程，降低浦肯野纖維自律性。用途：是一廣譜抗心律失常藥：常用于心房纖顫、心房撲動、室上性和室性心動過速。 胃腸反應(yīng) 金雞鈉反應(yīng) 心血管系統(tǒng)反應(yīng) 過敏反應(yīng)奎 尼 丁【藥理作用及臨床應(yīng)用】作用：阻滯心肌細胞膜利多卡因【作用及應(yīng)用】【體內(nèi)過程】口服首關(guān)消除明顯，常靜注給藥。【不良反響】1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥，眼震顫是早期中毒信號。 2、大劑量可致驚厥甚至循環(huán)和呼吸。作用：降低自律性: 抑制Na+內(nèi)流，促進K+外流，降低4

13、期舒張去極速度，從而降低自律性。促進3相K+ 外流和阻止2相Na+內(nèi)流，顯著縮短 APD和ERP，使ERP / APD比值增大，有利于消除折返。2、應(yīng)用：主要用于各種原因引起的室性心律失常，是防治急性心肌梗塞并發(fā)的室性心律失常的首選藥物。利多卡因【作用及應(yīng)用】作用：普羅帕酮心律平【藥理作用及臨床應(yīng)用】【不良反響】1、胃腸反響：惡心、嘔吐、膽汁淤滯型黃疸。 2、心血管系統(tǒng)：引起低血壓、心功能不全。 3、尚可引起粒細胞減少和紅斑狼瘡樣綜合癥。 抑制 Na+ 內(nèi)流，降低動作電位最大上升速度，明顯減慢傳導，降低浦肯野氏纖維自律性 ，延長APD和ERP ；并具有局麻作用。主要用于室上性和室性早搏及心動過

14、速普羅帕酮心律平 抑制 Na+ 內(nèi)流，降低動作電位最大普萘洛爾心得安作用及應(yīng)用不良反響降低自律性；高濃度時能明顯減慢傳導；明顯延長房室結(jié)的ERP；對浦肯野纖維，治療濃度相對延長ERP，高濃度時則絕對延長ERP。用于竇性心動過速1、反跳現(xiàn)象2、禁忌證 ：嚴重心功能不全竇性心動過緩 、 重度房室導阻滯、支氣管哮喘及肝功能不全等患者應(yīng)慎用或禁用。普萘洛爾心得安作用及應(yīng)用降低自律性；1、反跳現(xiàn)象胺碘酮作用：抑制心肌復極時間，因而延長心房肌、心室肌房室結(jié)的動作電位時程和有效不應(yīng)期?？蓽p慢房室結(jié)和浦氏纖維的傳導速度。降低自律性，可抑制Ca2+內(nèi)流，降低竇房結(jié)的自律性。擴張冠脈，降低血壓。2、用途：廣譜抗心

15、律失常藥。大劑量可致竇性心動過緩、房室傳導阻滯；胃腸反應(yīng)；可致角膜微粒沉著，一般不影響視力；長期大量可致肝損害；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可致甲狀腺功能亢進或低下；最嚴重可致肺間質(zhì)或肺泡纖維性肺炎，形成肺纖維化?！咀饔眉皯?yīng)用】【不良反響】胺碘酮作用：大劑量可致竇性心動過緩、房室傳導阻滯；【作用及應(yīng)維 拉 帕 米異搏定【作用及應(yīng)用】【不良反響】可阻斷心肌慢鈣通道，抑制Ca2+內(nèi)流。降低竇房結(jié)、房室結(jié)的自律性；減慢0期上升最大速度，從而減慢竇房結(jié)、房室結(jié)傳導性。延長有效不應(yīng)期2、治療陣發(fā)性室上性動過速的首選藥?？诜芍旅婕t、頭暈、頭痛。長期服用可致便秘、踝部水腫；靜注可引起血壓過低、心動過緩，加重心功能不全。

16、維 拉 帕 米異搏定【作用及應(yīng)用】可阻斷心肌慢鈣通道，抑其他類抗心律失常藥腺苷靜脈給藥作用迅速而短暫，t1/2僅10 20秒。作用激活竇房結(jié)、房室結(jié)、和心房肌的腺苷受體，促進K外流而降低自律性 ；可增加細胞內(nèi)的cGMP水平，延長房室結(jié)的不應(yīng)期，并減慢傳導。應(yīng)用：主要治療陣發(fā)性室上性動過速。其他類抗心律失常藥腺苷靜脈給藥作用迅速而短暫，t1/2僅1用藥指導1、 根據(jù)心律失常類型和病因選藥竇性心動過速：選用受體阻斷藥，如普萘洛爾。心房纖顫或心房撲動：奎尼丁或普羅帕酮。陣發(fā)性室上性心動過速：首選維拉帕米，還可選用普萘洛爾、 胺碘酮、奎尼丁、普羅帕酮等。室性早搏： 利多卡因急性心肌梗死所致者 苯妥英鈉強心苷中毒者。陣發(fā)性室性心動過速：多項選擇用利多卡因。心室纖顫：可選用利多卡因、普魯卡