經(jīng)肛單吻合器法在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用

1、經(jīng)肛單吻合器法在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用經(jīng)肛單吻合器法在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用【關(guān)鍵詞】直腸腫瘤;保肛術(shù);吻合器;治療結(jié)果【摘要】目的討論經(jīng)肛單吻合器法在低位直腸癌切除保存肛門括約肌功能手術(shù)(保肛手術(shù))中的應(yīng)用效果。方法低位直腸癌病人61例，在嚴(yán)格遵行te的前提下，采用經(jīng)肛單吻合器技術(shù)行保肛手術(shù)。結(jié)果61例全部完成保肛手術(shù)，2例術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生吻合口漏，3例發(fā)生吻合口狹窄，無手術(shù)死亡。隨訪6個(gè)月4年,平均3.4年，部分復(fù)發(fā)3例。結(jié)論經(jīng)肛單吻合器技術(shù)用于低位直腸癌前切除保肛手術(shù)效果較好，值得臨床推廣應(yīng)用?！娟P(guān)鍵詞】直腸腫瘤;保肛術(shù);吻合器;治療結(jié)果keyrdsretalneplass;sph

2、inter-preserving;sphinter;treatentute目前，低位直腸癌手術(shù)的目的已從單一的追求根治開展到既要根治又要進(jìn)步生活質(zhì)量。而對(duì)于一些由于肥胖、骨盆狹窄、游離直腸遠(yuǎn)端難度大或因器械吻合失敗等因素所致低位直腸癌手術(shù)病人，那么更增加了手術(shù)的難度，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，甚至中途轉(zhuǎn)行ile手術(shù)。2022年1月2021年12月，我院應(yīng)用經(jīng)肛單吻合器技術(shù)，為61例高難度低位直腸癌病人行直腸癌前切除保存肛門括約肌功能手術(shù)(簡(jiǎn)稱保肛手術(shù))，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料和方法1.1一般資料本組低位直腸癌病人61例，男37例，女24例;年齡5088歲，平均58.5歲。腫瘤下端距肛緣46。腫瘤形

3、態(tài)：潰瘍型31例，包塊型16例，浸潤(rùn)型14例。腫瘤組織學(xué)分型：高分化腺癌32例，中分化腺癌27例，低分化腺癌2例。duke分期：a期9例，b期23例，期27例，d期2例。1.2手術(shù)方法手術(shù)體位、麻醉及腹部手術(shù)操作同經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌切除術(shù)，腹部手術(shù)遵循te原那么，均于腸系膜下動(dòng)脈根部切斷血管并清掃淋巴結(jié)，行全直腸系膜切除，別離至提肛肌程度。首先在距腫瘤上緣至少15以上切斷腸管，完好切除直腸系膜,以大直角鉗在腫瘤下緣至少2處夾閉直腸腸管。自肛門插入沖洗管，用稀釋的碘附液(110)反復(fù)沖洗直腸肛管，然后用熱蒸餾水500l沖洗干凈，向上牽拉直角鉗，沿直角鉗遠(yuǎn)側(cè)緣切斷腸管，移出直腸腫瘤標(biāo)本。對(duì)無法自盆腔離

4、斷直腸或已有直腸破裂者，自肛門齒狀線處環(huán)形切開直腸黏膜及黏膜下肌層，向上別離與盆腔集合，切除直腸，移出標(biāo)本。沖洗盆腔，使沖洗液自肛門流出。將抵釘座插入乙狀結(jié)腸斷端內(nèi)，收緊，荷包線打結(jié)，以備吻合。再次消毒直腸腔，充分?jǐn)U肛，以6把組織鉗牽拉肛緣皮膚暴露肛管。如直腸殘端暴露于視野中，可取滑線直接在直腸殘端做兩個(gè)內(nèi)荷包縫合;如直腸殘端未能暴露在視野中時(shí)，可應(yīng)用pph肛門支撐器及縫扎器暴露殘端，邊轉(zhuǎn)邊作內(nèi)荷包縫合，然后自肛門以卵圓鉗鉗夾已卡壓在抵釘座中心桿中的延長(zhǎng)桿,并將之拖出肛門，收緊直腸殘端的荷包縫合線并結(jié)扎于抵釘座中心桿上。拔出延長(zhǎng)桿,銜接吻合器并將直腸、乙狀結(jié)腸兩斷端荷包靠攏，旋緊到預(yù)定刻度，用

5、力擊發(fā)吻合并保持30s左右，隨后旋開吻合器并左右旋轉(zhuǎn)，再將整個(gè)吻合器退出，最后檢查吻合口是否光滑平整，查看吻合器內(nèi)切下兩端腸圈組織是否完好，如有吻合不全再全層縫合數(shù)針加強(qiáng)。對(duì)低位直腸腫瘤切緣缺乏2者，切除腫瘤后應(yīng)行切緣組織的術(shù)中冷凍活檢，結(jié)果陰性再行腸管端端吻合。2結(jié)果本組61例病人均完成保肛手術(shù)，2例分別于術(shù)后7、12d發(fā)生吻合口漏，3例術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生吻合口狹窄，無手術(shù)死亡。術(shù)后7d發(fā)生吻合口漏者于術(shù)后第9天行橫結(jié)腸造瘺;術(shù)后12d發(fā)生吻合口漏者，因術(shù)中在會(huì)陰置引流管，術(shù)后形成肛瘺，3個(gè)月后行肛瘺手術(shù)成功。吻合口狹窄3例，經(jīng)手法擴(kuò)肛皆好轉(zhuǎn)。隨訪6個(gè)月4年,平均3.4年,術(shù)后吻合口部分復(fù)發(fā)3

6、例，其中2例行ile手術(shù),1例1年后腫瘤肝轉(zhuǎn)移,1例隨訪3年仍存活。3討論目前，人們對(duì)腫瘤治療從單一地追求“癌腫根治，挽救生命的目的,變?yōu)椤案伟┠[，改善生活質(zhì)量的雙重目的。低位直腸癌切除手術(shù)因吻合口位置低，故操作困難大。吻合器技術(shù)的普遍應(yīng)用使低位直腸吻合相對(duì)容易，進(jìn)步了盆腔內(nèi)低位吻合的成功率，擴(kuò)大了保肛手術(shù)的范圍，但低位吻合使發(fā)生吻合口漏的可能性增加1，并且，假如病人伴肥胖、骨盆狹窄而使遠(yuǎn)端閉合困難或遠(yuǎn)端閉合口破裂，那么保肛難以如愿。應(yīng)用經(jīng)肛單吻合器技術(shù)可解決此類手術(shù)問題，使低位直腸癌保肛的成功率有了明顯的進(jìn)步，進(jìn)步了病人的生活質(zhì)量。自從吻合器技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床后，已有很多研究支持了低位直腸

7、癌前切除(dixn)的可行性。低位直腸癌的淋巴引流主要是向上，同時(shí)也有部分向兩側(cè)的，只有在晚期、高度惡性、向上的引流淋巴管被癌細(xì)胞栓塞時(shí)才有向下的逆行擴(kuò)散2,直腸癌存在橫行環(huán)繞腸管開展的特點(diǎn)，直腸癌遠(yuǎn)端擴(kuò)散的范圍多數(shù)不到2，而向遠(yuǎn)端侵襲超過2的發(fā)生率為1.3%3.0%3。因此，遵循te技術(shù)，切除范圍距腫瘤遠(yuǎn)端23，其切緣是平安的。經(jīng)肛單吻合器保肛手術(shù)適應(yīng)證為：直腸腫瘤距肛緣46。假如直腸腫瘤距肛緣4,那么以duk分期a、b期為主，1期如為高分化腺癌也可考慮;已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但部分病灶仍可根治性切除者;直腸周圍軟組織無腫瘤浸潤(rùn)，直腸腫瘤下緣距齒狀線24;雖直腸腫瘤病灶靠近肛管，但病人仍然回絕行il

8、e手術(shù);術(shù)中直腸遠(yuǎn)端閉合失敗，無法再閉合;肥胖、骨盆狹窄等使直腸遠(yuǎn)端無法閉合。經(jīng)肛單吻合器保肛手術(shù)本卷須知如下。嚴(yán)格按照te手術(shù)原那么，術(shù)中切除的直腸標(biāo)本遠(yuǎn)切緣快速冷凍切片無腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn),做到徹底根治。術(shù)中遵守?zé)o瘤操作原那么，盡量防止擠壓腫瘤。有文獻(xiàn)報(bào)道，50%的直腸癌術(shù)后部分復(fù)發(fā)系術(shù)中脫落癌細(xì)胞種植引起5。保護(hù)乙狀結(jié)腸血管弓，以保證吻合端腸管血運(yùn)。直腸腫瘤距肛緣4的低位直腸癌可行經(jīng)括約肌間切除術(shù)，進(jìn)步術(shù)后肛門功能。保證吻合口的血運(yùn)，吻合口近遠(yuǎn)端12腸管系膜、脂肪垂去除干凈,在吻合口無張力的情況下進(jìn)展吻合，腸管周圈均有可靠的重疊吻合。骶前間隙放置有效的引流管,必要時(shí)可自會(huì)陰處置管引流。保肛手術(shù)后部分病人有排便時(shí)間延長(zhǎng)、排便不盡感、內(nèi)褲污染、漏稀便等，術(shù)后36個(gè)月70%病人排便逐漸到達(dá)正常人的程度。綜上所述，經(jīng)肛單吻合器技術(shù)用于低位直腸癌前切除保肛手術(shù)效果較好，值得臨床推廣應(yīng)用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1楊金融,喬化珍,劉金娣,等.直腸癌擇期手術(shù)外科并發(fā)癥的處理j.齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2021,24(6)：496.2jhn.paelek,ashkk.hakrabrtyj.naturerevaner,2021,8:377-386.3韓方海,