持續(xù)腎臟替代治療CRRT培訓(xùn)課件

1、持續(xù)腎臟替代治療CRRT持續(xù)腎臟替代治療CRRTCRRT的概念是指任何一種旨在替代受損的腎臟而進(jìn)行的持續(xù)至少24小時(shí)的體外血液凈化治療技術(shù)。2持續(xù)腎臟替代治療CRRTCRRT的概念是指任何一種旨在替代受損的腎臟而進(jìn)行的持續(xù)至少腎臟的生理功能尿的生成和排出排出多余的水分清除體內(nèi)的廢物（溶質(zhì)） -維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定重要的內(nèi)分泌器官腎素、前列腺素、紅細(xì)胞生成激素(EPO)、1羥化酶腎單位3持續(xù)腎臟替代治療CRRT腎臟的生理功能尿的生成和排出腎單位3持續(xù)腎臟替代治療CRRT腎小球的工作量腎小球?yàn)V過液中各種晶體物質(zhì)（如葡萄糖、氯化物、尿素、肌酐等）的濃度與血漿非常接近，但蛋白質(zhì)含量甚微。L/24h4

2、持續(xù)腎臟替代治療CRRT腎小球的工作量腎小球?yàn)V過液中各種晶體物質(zhì)（如葡萄糖、氯化物、腎小管的工作量5持續(xù)腎臟替代治療CRRT腎小管的工作量5持續(xù)腎臟替代治療CRRTCRRT裝置與腎單位的類比入路回路濾出液置換液入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈腎小球腎小管原尿?yàn)V過重吸收 分泌6持續(xù)腎臟替代治療CRRTCRRT裝置與腎單位的類比入路回路濾出液置換液入球小動(dòng)脈出球幾個(gè)概念半透膜（semipermeable membrane）只容許某種混合物（液體、混合氣體）中的一些物質(zhì)透過，而不容許另一些物質(zhì)透過的薄膜。在血液凈化治療中通常是能夠通過小、中分子的膜。溶劑（solvent）能夠溶解其他物質(zhì)的物質(zhì)。物質(zhì)溶解于溶劑中

3、即得該物質(zhì)的溶液。溶質(zhì)（solute）溶解于溶劑中的物質(zhì)。滲透壓（osmotic pressure）溶液中電解質(zhì)及非電解質(zhì)類溶質(zhì)微粒對水的吸引力。分子量（molecular weight）單質(zhì)或化合物以分子形式存在時(shí)的相對質(zhì)量。即等于一分子中各組成元素的原子量的總和。規(guī)定1個(gè)氫原子的相對質(zhì)量為1dolton。7持續(xù)腎臟替代治療CRRT幾個(gè)概念半透膜（semipermeable membrane腎小球?yàn)V過膜濾過膜是半透膜，可以選擇性清除血液內(nèi)溶質(zhì)有效半徑1.8nm的物質(zhì)可被完全濾過有效半徑3.6nm的物質(zhì)幾乎完全不能濾過帶正電荷的物質(zhì)較易濾過基膜（-）毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腎小囊臟層細(xì)胞腎小球?yàn)V過膜8

4、持續(xù)腎臟替代治療CRRT腎小球?yàn)V過膜濾過膜是半透膜，可以選擇性清除血液內(nèi)溶質(zhì)基膜（-濾 器9持續(xù)腎臟替代治療CRRT濾 器9持續(xù)腎臟替代治療CRRT濾器的種類纖維素（cellulose）膜材料：cuprophane，hemophanLp10ml/（hrmmHgm2）合成膜材料結(jié)構(gòu)對稱性：AN69，PMMA結(jié)構(gòu)不對稱性：PS，PA膜孔徑達(dá)10-30,000 daltonsLp 30ml/（hrmmHgm2）適于對流清除溶質(zhì)10持續(xù)腎臟替代治療CRRT濾器的種類纖維素（cellulose）膜10持續(xù)腎臟替代治療半透膜清除溶質(zhì)的原理彌散（diffusion）在一個(gè)限定的分布空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)

5、到相同濃度的趨勢。Kd=QddcKOA 對流（convection）在跨膜壓（TMP）作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜。11持續(xù)腎臟替代治療CRRT半透膜清除溶質(zhì)的原理彌散（diffusion） 對流與彌散的比較 彌散主要清除小分子物質(zhì)血漿滲透壓變化較大是血液透析時(shí)溶質(zhì)的主要清除方式對流可清除中大分子物質(zhì) Km足夠大時(shí)，清除小分子物質(zhì)效果與彌散相同等滲性脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是血液濾過時(shí)溶質(zhì)清除的主要方式在ICU中多使用血液濾過模式（CVVH）12持續(xù)腎臟替代治療CRRT對流與彌散的比較 彌散對流在ICU中腎臟替代治療時(shí)溶質(zhì)的清除 血液透析 -

6、彌散 血液濾過 -對流S 入路回路透析液 HFS 入路回路濾過液置換液HF13持續(xù)腎臟替代治療CRRT腎臟替代治療時(shí)溶質(zhì)的清除 血液透析 血液濾過S 入路回路血漿內(nèi)主要溶質(zhì)分子的大小可由腎小球?yàn)V過分子量500005000H2O（18）Na(23) Urea(60)Glucose(180)Creatinine(13) Myoglobin(17000)Heparin(11200) B2-microglobulin(11800)IL-1(31000)TNF (17400)Pepsin(35000)Albumin(69000)Hemoglobin(68000) Prothrombin(68000)Ig

7、G(160000) Fibrinogen(341000)14持續(xù)腎臟替代治療CRRT血漿內(nèi)主要溶質(zhì)分子的大小可由腎小球?yàn)V過分子量50000500血液濾過裝置與腎單位的類比入路回路濾出液置換液入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈腎小球腎小管原尿?yàn)V過重吸收 分泌15持續(xù)腎臟替代治療CRRT血液濾過裝置與腎單位的類比入路回路濾出液置換液入球小動(dòng)脈出球置換液的配置根據(jù)人體血漿電解質(zhì)成分配置，并結(jié)合不同的治療目標(biāo)加以調(diào)節(jié)改良PORT配方第一組：0.9%鹽水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化鈣10ml50%硫酸鎂1.6ml 第二組：5%碳酸氫鈉250ml兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入最終離子濃度為鈉離子

8、143mmol/L、氯離子116mmol/L、 碳酸氫根34.8mmol/L、鈣離子2.11mmol/L、 鎂離子1.56mmol/L、葡萄糖1167mg/dL根據(jù)需要加入10%KCl 根據(jù)實(shí)際情況調(diào)配16持續(xù)腎臟替代治療CRRT置換液的配置根據(jù)人體血漿電解質(zhì)成分配置，并結(jié)合不同的治療目標(biāo)置換液的輸注方式入路回路置換液前稀釋后稀釋Qf=KmTMPQf=KmTMP 17持續(xù)腎臟替代治療CRRT置換液的輸注方式入路回路置換液前稀釋后稀釋Qf=KmTMP前稀釋與后稀釋的比較前稀釋(predilution)優(yōu)點(diǎn) 濾器凝血減少，總超濾率大缺點(diǎn) 經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%適用于 需要大量

9、超濾和高容量血液濾過時(shí) 病人紅細(xì)胞壓積大于40% 出血傾向的病人后稀釋(postdilution)優(yōu)點(diǎn) 無血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)清除率高缺點(diǎn) UFR有限，可增加凝血危險(xiǎn)適用于 所有無特殊需要的CRRT治療18持續(xù)腎臟替代治療CRRT前稀釋與后稀釋的比較前稀釋(predilution)后稀釋(液體的管理目標(biāo)通過液體的大出大入，保證體內(nèi)液體平衡及 溶質(zhì)的清除，即達(dá)到水電平衡方法精確控制單位時(shí)間（每小時(shí)）內(nèi)的出入量監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)改變及血生化改變19持續(xù)腎臟替代治療CRRT液體的管理目標(biāo)19持續(xù)腎臟替代治療CRRTCRRT的方式有置換液無置換液無透析液CVVHHVHFV-VSCUF有透析液C

10、VVHDFCVVHD20持續(xù)腎臟替代治療CRRTCRRT的方式有置換液無置換液無透析液CVVHV-VSCUFCVVHHVHF持續(xù)靜-靜脈血液濾過continuous venovenous hemofiltration高容量血液濾過high volume hemofiltration置換液100ml/（Kgh）入路回路濾出液置換液21持續(xù)腎臟替代治療CRRTCVVHHVHF持續(xù)靜-靜脈血液濾過入路回路濾出液置換液2V-VSCUF靜-靜脈緩慢連續(xù)性超濾venovenous slow continuous ultrafiltration入路回路濾出液22持續(xù)腎臟替代治療CRRTV-VSCUF靜-靜脈

11、緩慢連續(xù)性超濾入路回路濾出液22持續(xù)腎CVVHD持續(xù)靜-靜脈血液透析continuous venovenous hemodialysis“再加工”方式？S 入路回路濾過液+透析液透析液 HF23持續(xù)腎臟替代治療CRRTCVVHD持續(xù)靜-靜脈血液透析S 入路回路濾過液+透析液透析CVVHDF持續(xù)靜-靜脈血液透析濾過S 入路回路濾過液透析液 置換液HF24持續(xù)腎臟替代治療CRRTCVVHDF持續(xù)靜-靜脈血液S 入路回路濾過液透析液 置換液CRRT治療劑量（Qf）的確定不同的治療目的有不同的劑量要求急性腎功能衰竭（ARF）的治療以控制氮質(zhì)血癥、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為主要目的ARF患者BUN控制在10-15mm

12、ol/L（28-37.5mg/dl）為宜所需Qf量與患者尿素產(chǎn)生速率及治療持續(xù)時(shí)間有關(guān)若CRRT連續(xù)24小時(shí)進(jìn)行， Qf保持2L/h即可25持續(xù)腎臟替代治療CRRTCRRT治療劑量（Qf）的確定不同的治療目的有不同的劑量要求CRRT的幾個(gè)數(shù)據(jù)以控制急性腎衰患者氮質(zhì)血癥為例，24小時(shí)連續(xù)行CRRT濾器血液流量200ml/min60 24=288L/d濾過液量2000ml/h 24=48L/d置換液量接近48L/d95018026持續(xù)腎臟替代治療CRRTCRRT的幾個(gè)數(shù)據(jù)以控制急性腎衰患者氮質(zhì)血癥為例，95018CRRT的抗凝為何抗凝 血液與體外循環(huán)管路和透析膜接觸導(dǎo)致凝血系統(tǒng)激活抗凝目標(biāo)維持濾器

13、及管路的有效性，同時(shí)盡量減少對全身凝血系統(tǒng)的影響 影響凝血的因素 抗凝對策 血流速度 加快流速 經(jīng)過濾器后血液濃縮 前稀釋 管路內(nèi)有氣-液平 消除氣-液平 患者凝血系統(tǒng)活性 肝素抗凝 及時(shí)檢查管路 27持續(xù)腎臟替代治療CRRTCRRT的抗凝為何抗凝 27持續(xù)腎臟替代治療CRRTCRRT時(shí)影響藥物清除的因素藥物本身因素經(jīng)腎臟清除比例藥物在血漿及組織中的分布與蛋白結(jié)合率藥物電荷藥物分子量（大多1500）與透析膜結(jié)合Qf的大小28持續(xù)腎臟替代治療CRRTCRRT時(shí)影響藥物清除的因素藥物本身因素28持續(xù)腎臟替代治療持續(xù)腎臟替代治療CRRT培訓(xùn)課件CRRT對營養(yǎng)支持的影響葡萄糖（180）丟失量取決于超濾

14、液量血液凈化與營養(yǎng)支持分開一般保持置換液葡萄糖濃度在5.55-9.99mmol/L之間，維持葡萄糖平衡即可氨基酸（145）內(nèi)源性氨基酸清除率是CRRT清除率的10-100倍CRRT時(shí)僅需增加氨基酸0.2g/（kgd）多肽、蛋白質(zhì)CRRT時(shí)的清除與其分子量有關(guān)脂肪在體內(nèi)多與脂蛋白結(jié)合，CRRT時(shí)的丟失量可以忽略微量營養(yǎng)素可清除水溶性維生素脂溶性維生素與血漿蛋白結(jié)合，血液凈化對其無顯著影響CRRT時(shí)每日補(bǔ)充1mg葉酸，500mgVit.C30持續(xù)腎臟替代治療CRRTCRRT對營養(yǎng)支持的影響葡萄糖（180）30持續(xù)腎臟替代治療CRRT的適應(yīng)征容量負(fù)荷過多清除溶質(zhì)酸堿和電解質(zhì)紊亂非腎臟疾病31持續(xù)腎臟

15、替代治療CRRTCRRT的適應(yīng)征容量負(fù)荷過多31持續(xù)腎臟替代治療CRRT容量負(fù)荷過多維持性血液透析患者，已有血管通路急性肺水腫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定急性腎功能衰竭急性肺水腫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、腦水腫心力衰竭對利尿劑無反應(yīng)、應(yīng)用正性肌力藥物后仍無尿少尿患者需大量補(bǔ)液慢性液體潴留腹水、腎性水腫32持續(xù)腎臟替代治療CRRT容量負(fù)荷過多維持性血液透析患者，已有血管通路32持續(xù)腎臟替代清除溶質(zhì)急性腎衰有合并癥33持續(xù)腎臟替代治療CRRT清除溶質(zhì)急性腎衰有合并癥33持續(xù)腎臟替代治療CRRT酸堿和電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重代謝性酸中毒嚴(yán)重代謝性堿中毒嚴(yán)重低鈉血癥嚴(yán)重高鈉血癥嚴(yán)重高鉀血癥34持續(xù)腎臟替代治療CRRT酸堿和電解

16、質(zhì)紊亂嚴(yán)重代謝性酸中毒34持續(xù)腎臟替代治療CRRT非腎臟疾病SIRS、MODS、MOFARDS擠壓綜合征急性壞死性胰腺炎高熱藥物或毒物中毒35持續(xù)腎臟替代治療CRRT非腎臟疾病SIRS、MODS、MOF35持續(xù)腎臟替代治療CRCRRT的并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥血管通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良?xì)馑ㄋ?、電解質(zhì)平衡障礙濾器功能喪失臨床并發(fā)癥出血生物相容性不良和過敏反應(yīng)血栓感染和敗血癥低體溫營養(yǎng)丟失血液凈化不充分36持續(xù)腎臟替代治療CRRTCRRT的并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥臨床并發(fā)癥36持續(xù)腎臟替代治療CCRRT的工作程序確認(rèn)CRRT目標(biāo)建立血管通路 治療方式 濾器選擇 抗凝方法 置換液配方 治療劑量開始CRRT液體管理療效監(jiān)測調(diào) 整是否達(dá)到治療目標(biāo)結(jié)束CRRT