醫(yī)院感染管理質(zhì)控工作手冊

1、PAGE PAGE 61 醫(yī)院感感染管理理質(zhì)控手手冊 科室室： 年度度： 院感質(zhì)質(zhì)控記錄錄手冊填填寫說明明1、為了全全面落實實衛(wèi)生部部醫(yī)院院感染管管理辦法法和我我院醫(yī)院院感染管管理實施施細(xì)則，加加強(qiáng)醫(yī)院院感染管管理的監(jiān)監(jiān)控力度度，逐步步規(guī)范醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員的醫(yī)療療行為，提提高醫(yī)院院醫(yī)療服服務(wù)質(zhì)量量，降低低醫(yī)院感感染的發(fā)發(fā)生率，特特制定本本手冊。2、本手冊冊由臨床床科室醫(yī)醫(yī)院感染染管理小小組監(jiān)控控醫(yī)生負(fù)負(fù)責(zé)填寫寫或由科科主任指指派有關(guān)關(guān)人員負(fù)負(fù)責(zé)填寫寫，作為為各科室室醫(yī)院感感染管理理工作考考核依據(jù)據(jù)，必須須按時如如實認(rèn)真真記錄和和填寫。3、本手冊冊每年一一冊，已已填寫的的手冊由由科室妥妥善保管管備查

2、。4、科室發(fā)發(fā)生院內(nèi)內(nèi)感染病病例及時時確診后后，填寫寫醫(yī)院院感染病病例報告告卡，于于24小小時以內(nèi)內(nèi)上報院院感科；感染病病例轉(zhuǎn)歸歸后填寫寫醫(yī)院院感染病病例個案案調(diào)查表表，上上報院感感科，以以此統(tǒng)計計感染病病例的轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)歸。5、對于本本科室發(fā)發(fā)生的感感染病例例逐個登登記于醫(yī)醫(yī)院感染染病例登登記表內(nèi)內(nèi)，以統(tǒng)統(tǒng)計本科科室的感感染病例例。6、醫(yī)院感感染知識識培訓(xùn)每每季度一一次，培培訓(xùn)要有有講義，按按表格要要求認(rèn)真真填寫。7、抗菌藥藥物使用用情況每每月調(diào)查查一次，對對于所有有出院病病歷的使使用情況況認(rèn)真填填寫。8、醫(yī)院感感染病例例分析以以及抗生生素的使使用情況況分析每每季度進(jìn)進(jìn)行一次次。9、對于在在自查、院

3、院方檢查查和上級級部門考考核中發(fā)發(fā)現(xiàn)的問問題，各各科院感感管理小小組必須須定期召召開會議議進(jìn)行總總結(jié)和討討論，對對存在的的問題提提出整改改措施，并并對改進(jìn)進(jìn)措施進(jìn)進(jìn)行追蹤蹤，有記記錄。10、消毒毒效果監(jiān)監(jiān)測結(jié)果果按月登登記在手手冊內(nèi)，按按季度匯匯總分析析。11、消毒毒效果監(jiān)監(jiān)測報告告單粘貼貼在匯總總登記表表背面。12、每年年末按要要求進(jìn)行行本科室室感染管管理工作作總結(jié)，對對下一年年工作進(jìn)進(jìn)行規(guī)劃劃。目錄1、醫(yī)院感感染管理理體系和和框架圖圖2、本科管管理小組組成員名名單及分分工3、院感管管理小組組工作職職責(zé)4、院感監(jiān)監(jiān)控醫(yī)師師職責(zé)5、院感監(jiān)監(jiān)控護(hù)士士職責(zé)6、醫(yī)院感感染及傳傳染病質(zhì)質(zhì)控管理理考核標(biāo)

4、標(biāo)準(zhǔn)7、醫(yī)院感感染管理理年度工工作計劃劃8、第三季季度醫(yī)院感染培培訓(xùn)記錄錄醫(yī)院感染監(jiān)監(jiān)控自查查記錄（11、2、33）第一季度抗抗菌藥物物使用情情況調(diào)查查登記（11、2、33）第一季度抗抗菌藥物物使用情情況匯總總及分析析第一季度醫(yī)醫(yī)院感染染病例登登記第一季度醫(yī)醫(yī)院感染染因素分分析及控控制對策策第一季度監(jiān)監(jiān)測結(jié)果果匯總登登記表第一季醫(yī)院院感染存存在的問問題及整整改情況況記錄9、第四季季度（同同上）10、科內(nèi)內(nèi)院感年年度工作作總結(jié)院內(nèi)感染質(zhì)質(zhì)量管理理辦公室室 為了了規(guī)范醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)內(nèi)感染質(zhì)質(zhì)量管理理，控制制院內(nèi)感感染發(fā)生生，特成成立院內(nèi)內(nèi)感染質(zhì)質(zhì)量控制制管理辦辦公室。1、各科室室設(shè)立醫(yī)醫(yī)院感染染管理質(zhì)

5、質(zhì)控小組組，由科科主任、護(hù)護(hù)士長、質(zhì)質(zhì)控醫(yī)師師和質(zhì)控控護(hù)士組組成；醫(yī)醫(yī)技科室室醫(yī)院感感染管理理小組由由科主任任和質(zhì)控控醫(yī)生組組成。2、根據(jù)醫(yī)醫(yī)院感染染管轄范范圍不同同，分成成抗菌藥藥物管理理、醫(yī)院院感染病病例監(jiān)測測、消毒毒滅菌管管理、醫(yī)醫(yī)療廢物物管理（微生物物監(jiān)測、醫(yī)醫(yī)院以及及科室建建筑設(shè)計計方案審審查）等。院內(nèi)內(nèi)感染質(zhì)質(zhì)控辦公公室成員員：組 長： 副組長： 各科室質(zhì)控控小組成成員： +醫(yī)院院控感辦辦2013年年8月院內(nèi)感染管管理體系系框架圖圖主管院內(nèi)感染質(zhì)量副院長：主管院內(nèi)感染質(zhì)量副院長： 院內(nèi)感染辦公室主任：院內(nèi)感染辦公室主任： 醫(yī)院感染病例監(jiān)測組： 抗菌藥物管理組醫(yī)院感染病例監(jiān)測組： 抗

6、菌藥物管理組： 消毒滅菌管理組： 醫(yī)療廢物管理組： 科感染管理理小組成成員及分分工組長：主要負(fù)責(zé)：副組長：主要負(fù)責(zé)：監(jiān)控醫(yī)師：主要負(fù)責(zé)：監(jiān)控護(hù)士：主要負(fù)責(zé):醫(yī)院感染管管理工作作是一個個團(tuán)隊工工作，需需要你我我的共同同參與，讓讓我們大大家積極極行動起起來，將將我們已已有的控控制意識識和觀念念，變成成我們積積極參與與的行動動！科室醫(yī)院感感染管理理小組職職責(zé)一、負(fù)責(zé)本本科室醫(yī)醫(yī)院感染染管理的的各項工工作，根根據(jù)本科科室醫(yī)院院感染的的特點，制制定管理理制度，并并組織實實施。二、對醫(yī)院院感染病病例及感感染環(huán)節(jié)節(jié)進(jìn)行監(jiān)監(jiān)測，采采取有效效措施，降降低本科科室醫(yī)院院感染發(fā)發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有有醫(yī)院感感染流行行趨勢時

7、時，及時時報告醫(yī)醫(yī)院感染染管理部部門，并并積極協(xié)協(xié)助調(diào)查查；三、監(jiān)督檢檢查本科科室抗感感染藥物物使用情情況；四、組織本本科室預(yù)預(yù)防、控控制醫(yī)院院感染知知識的培培訓(xùn)；五、督促本本科室人人員執(zhí)行行無菌技技術(shù)操作作、消毒毒隔離制制度，做做好個人人防護(hù)；六、定期對對本科的的空氣、物物表、醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員手、器器械消毒毒液等進(jìn)進(jìn)行環(huán)境境衛(wèi)生學(xué)學(xué)監(jiān)測，做做好登記記，并上上報醫(yī)院院感染管管理科。七、有針對對性進(jìn)行行目標(biāo)監(jiān)監(jiān)測，采采取有效效措施，降降低本科科醫(yī)院感感染發(fā)病病率；八、按時參參加醫(yī)院院組織召召開的醫(yī)醫(yī)院感染染管理會會議、培培訓(xùn)等。科室醫(yī)院感感染監(jiān)控控醫(yī)師職職責(zé)一、在科主主任領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)下及醫(yī)醫(yī)院感染染管理科

8、科人員指指導(dǎo)下進(jìn)進(jìn)行工作作。二、負(fù)責(zé)本本科室醫(yī)醫(yī)院感染染疾病的的監(jiān)控工工作及資資料收集集上報。三、按照醫(yī)醫(yī)院感染染診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)經(jīng)常了解解 病人人的病情情變化。懷懷疑有院院內(nèi)感染染發(fā)生時時，督促促經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師及時時進(jìn)行有有關(guān)病原原學(xué)檢查查、藥敏敏試驗及及其它必必要檢查查以明確確診斷，合合理使用用抗生素素；四、及時向向醫(yī)院感感染管理理科報告告感染病病例，督督促經(jīng)治治醫(yī)生填填報好醫(yī)醫(yī)院感染染病例報報告卡。科科室漏報報率 10；五、發(fā)現(xiàn)院院內(nèi)感染染暴發(fā)流流行時，及及時向科科主任及及醫(yī)院感感染管理理科報告告。積極極協(xié)助專專職人員員進(jìn)行流流行病學(xué)學(xué)調(diào)查，提提出有效效的控制制措施并并積極投投入控制制工作；六

9、、協(xié)助感感染管理理科專職職人員對對本科室室醫(yī)師無無菌技術(shù)術(shù)進(jìn)行考考核和醫(yī)醫(yī)院感染染管理制制度的檢檢查。定定期分析析科室院院內(nèi)感染染監(jiān)控情情況，并并向科主主任匯報報；七、負(fù)責(zé)組組織對本本科醫(yī)院院感染病病例進(jìn)行行討論，記記錄完善善；八、監(jiān)督和和指導(dǎo)本本科醫(yī)師師合理使使用抗菌菌藥物，根根據(jù)病原原學(xué)檢驗驗及藥敏敏試驗結(jié)結(jié)果對感感染病人人合理用用藥。科室醫(yī)院感感染監(jiān)控控護(hù)士職職責(zé)一、在科主主任、護(hù)護(hù)士長領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)下和和醫(yī)院感感染管理理科專職職人員業(yè)業(yè)務(wù)指導(dǎo)導(dǎo)下進(jìn)行行工作；二、監(jiān)督檢檢查本科科室預(yù)防防醫(yī)院感感染管理理制度的的落實情情況。按按時完成成本科室室預(yù)防醫(yī)醫(yī)院感染染的各項項監(jiān)測、登登記工作作。做到到記錄

10、完完整、準(zhǔn)準(zhǔn)確。三、對疑有有醫(yī)院感感染者督督促有關(guān)關(guān)醫(yī)護(hù)人人員留取取標(biāo)本送送檢驗科科做病原原學(xué)檢查查。確診診為院內(nèi)內(nèi)感染的的病例，于于24小小時內(nèi)及及時上報報醫(yī)院感感染管理理控制辦辦公室。四、熟悉掌掌握消毒毒隔離知知識。對對于發(fā)生生的院內(nèi)內(nèi)感染病病例，指指導(dǎo)并監(jiān)監(jiān)督本科科護(hù)理人人員和衛(wèi)衛(wèi)生員等等采取隔隔離措施施，做好好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)預(yù)防，防防止造成成院內(nèi)感感染流行行五、發(fā)生院院內(nèi)感染染暴發(fā)流流行時，協(xié)協(xié)助專職職人員進(jìn)進(jìn)行流行行病學(xué)調(diào)調(diào)查，提提出有效效控制措措施并積積極投入入控制工工作；六、負(fù)責(zé)做做好本科科室環(huán)境境衛(wèi)生學(xué)學(xué)監(jiān)測和和消毒滅滅菌效果果監(jiān)測工工作，不不合格者者予以反反饋；七、配合護(hù)護(hù)士長執(zhí)執(zhí)行

11、消毒毒隔離制制度及環(huán)環(huán)境、食食品、衛(wèi)衛(wèi)生制度度；八、負(fù)責(zé)本本科室醫(yī)醫(yī)院感染染知識和和健康知知識的指指導(dǎo)和宣宣教工作作。 66 第三三季度科科室感染染知識培培訓(xùn)記錄錄培訓(xùn)時間：培訓(xùn)地點：主講人：參加人員：培訓(xùn)內(nèi)容：第三季度77月科室室院感監(jiān)監(jiān)控自查查記錄表表 巡查者： 時間： 年 月 日日項目院 感 控 制 措 施是否備 注注手衛(wèi)生1、水龍頭頭功能良良好，能能正常使使用。2、有擦手手紙或干干手設(shè)施施（設(shè)備備），能能滿足正正常需要要。3、配備有有液體洗洗手皂液液和快速速手消毒毒液，4、手依從從性強(qiáng)，護(hù)護(hù)士在操操作過程程中能遵遵循手衛(wèi)衛(wèi)生指征征。無菌原則1、治療室室、換藥藥室分區(qū)區(qū)合理，清清潔整齊齊

12、；無菌菌物品及及非無菌物品品分區(qū)存存放、標(biāo)標(biāo)識清楚楚，無菌菌包干燥燥、外觀清潔，標(biāo)標(biāo)識清楚楚，分類類放置，無無過期。2、無菌紗紗布、棉棉球、棉棉簽等一一經(jīng)打開開24小小時內(nèi)使使用，注明開啟時時間。3、藥物現(xiàn)現(xiàn)用現(xiàn)配配，配制制的無菌菌藥液不不得超過過2小時時；無菌藥液開開啟244小時內(nèi)內(nèi)使用，注注明開啟啟時間。4、酒精、安安爾碘等等消毒劑劑在規(guī)定定時限內(nèi)內(nèi)使用，注注明開啟時間，瓶瓶蓋嚴(yán)密密。5、進(jìn)入治治療室必必須穿工工作服，戴戴工作帽帽，在治治療臺前前、處理無菌物物品、加加藥、注注射等操操作時戴戴口罩，手手衛(wèi)生符合要求求。6、進(jìn)行無無菌操作作衣帽整整齊，戴戴口罩，連連續(xù)操作作時嚴(yán)格格執(zhí)行手衛(wèi)生生

13、。7、一次性性物品不不得重復(fù)復(fù)使用。8、一次性性滅菌物物品存放放在清潔潔干燥區(qū)區(qū)域，無無過期，無無破損。消毒隔離1、治療室室每日三三氧消毒毒一次，記記錄規(guī)范范；三氧氧機(jī)定期期清潔，每周周用955%酒精精至少擦擦試一次次并記錄錄。2、各消毒毒液濃度度符合要要求，督督促院感感科做好好監(jiān)測，監(jiān)監(jiān)測回執(zhí)保存存完好。3、治療室室、換藥藥車、查查房車等等配有速速干手消消毒劑，執(zhí)執(zhí)行一人一針針一管一一帶一消消手。4、止血帶帶、體溫溫計、氧氧氣濕化化瓶、吸吸引瓶等等用后消消毒、存放符合要要求。5、氧氣濕濕化瓶、吸吸氧管一一人一用用，長期期使用每每周更換換一次，濕化化液用蒸蒸餾水，每每日更換換，鼻導(dǎo)導(dǎo)管（面面罩

14、）清潔。6、查房、換換藥一病病人一洗洗手（雙雙手無可可見污染染時用速速干手消毒劑劑）。7、霧化器器、螺紋紋管一人人一用一一消毒，用用前加藥藥，霧化化器用后水槽槽及霧化化罐干燥燥放置。8、餐具按按要求充充分清洗洗，煮沸沸消毒。9、晨/晚晚間護(hù)理理濕式掃掃床，嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行一套一一桌一巾巾，病人被服清潔潔無污染染。10、按要要求進(jìn)行行床單終終末消毒毒處理;不在病病房走走廊清點點污被服,不不得混用用被褥。11、護(hù)工工護(hù)理病病患之間間嚴(yán)格督督查手衛(wèi)衛(wèi)生，用用品固定定不得混用。12、拖把把、抹布布區(qū)分使使用，標(biāo)標(biāo)記清楚楚，定點點放置，用用后消毒處理晾晾干備用用，容器器清潔。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1、了解標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防防的內(nèi)

15、涵涵及主要要內(nèi)容2、掌握隔隔離技術(shù)術(shù)，合理理使用各各類防護(hù)護(hù)用品3、掌握洗洗手指征征自覺執(zhí)執(zhí)行六步步洗手法法4、規(guī)范使使用利器器盒，一一次性銳銳器用后后立即入入利器合合5、掌握預(yù)預(yù)防利器器傷的方方法及利利器傷的的應(yīng)急處處理措施施。醫(yī)療廢物1、分類放放置，標(biāo)標(biāo)識清楚楚，垃圾圾袋、利利器盒使使用規(guī)范范，專物專用。2、傳染性性廢物雙雙層垃圾圾袋，并并注明“傳染性性”字樣。3、包裝、稱稱重、封封口、標(biāo)標(biāo)識貼、交交接、存存放、運運送等環(huán)節(jié)規(guī)范范4、登記本本記錄規(guī)規(guī)范，無無漏項代代簽字等等，按時時上交。5、各垃圾圾桶加蓋蓋、清潔潔，每天天消毒。存在的問題題：整改意見：第三季度88月科室室院感監(jiān)監(jiān)控自查查記

16、錄表表 巡查者： 時間： 年 月 日日項目院 感 控 制 措 施是否備 注注手衛(wèi)生1、水龍頭頭功能良良好，能能正常使使用。2、有擦手手紙或干干手設(shè)施施（設(shè)備備），能能滿足正正常需要要。3、配備有有液體洗洗手皂液液和快速速手消毒毒液，4、手依從從性強(qiáng)，護(hù)護(hù)士在操操作過程程中能遵遵循手衛(wèi)衛(wèi)生指征征。無菌原則1、治療室室、換藥藥室分區(qū)區(qū)合理，清清潔整齊齊；無菌菌物品及及非無菌物品品分區(qū)存存放、標(biāo)標(biāo)識清楚楚，無菌菌包干燥燥、外觀清潔，標(biāo)標(biāo)識清楚楚，分類類放置，無無過期。2、無菌紗紗布、棉棉球、棉棉簽等一一經(jīng)打開開24小小時內(nèi)使使用，注明開啟時時間。3、藥物現(xiàn)現(xiàn)用現(xiàn)配配，配制制的無菌菌藥液不不得超過過2

17、小時時；無菌藥液開開啟244小時內(nèi)內(nèi)使用，注注明開啟啟時間。4、酒精、安安爾碘等等消毒劑劑在規(guī)定定時限內(nèi)內(nèi)使用，注注明開啟時間，瓶瓶蓋嚴(yán)密密。5、進(jìn)入治治療室必必須穿工工作服，戴戴工作帽帽，在治治療臺前前、處理無菌物物品、加加藥、注注射等操操作時戴戴口罩，手手衛(wèi)生符合要求求。6、進(jìn)行無無菌操作作衣帽整整齊，戴戴口罩，連連續(xù)操作作時嚴(yán)格格執(zhí)行手衛(wèi)生生。7、一次性性物品不不得重復(fù)復(fù)使用。8、一次性性滅菌物物品存放放在清潔潔干燥區(qū)區(qū)域，無無過期，無無破損。消毒隔離1、治療室室每日三三氧消毒毒一次，記記錄規(guī)范范；三氧氧機(jī)定期期清潔，每周周用955%酒精精至少擦擦試一次次并記錄錄。2、各消毒毒液濃度度符

18、合要要求，督督促院感感科做好好監(jiān)測，監(jiān)監(jiān)測回執(zhí)保存存完好。3、治療室室、換藥藥車、查查房車等等配有速速干手消消毒劑，執(zhí)執(zhí)行一人一針針一管一一帶一消消手。4、止血帶帶、體溫溫計、氧氧氣濕化化瓶、吸吸引瓶等等用后消消毒、存放符合要要求。5、氧氣濕濕化瓶、吸吸氧管一一人一用用，長期期使用每每周更換換一次，濕化化液用蒸蒸餾水，每每日更換換，鼻導(dǎo)導(dǎo)管（面面罩）清潔。6、查房、換換藥一病病人一洗洗手（雙雙手無可可見污染染時用速速干手消毒劑劑）。7、霧化器器、螺紋紋管一人人一用一一消毒，用用前加藥藥，霧化化器用后水槽槽及霧化化罐干燥燥放置。8、餐具按按要求充充分清洗洗，煮沸沸消毒。9、晨/晚晚間護(hù)理理濕式掃

19、掃床，嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行一套一一桌一巾巾，病人被服清潔潔無污染染。10、按要要求進(jìn)行行床單終終末消毒毒處理;不在病病房走走廊清點點污被服,不不得混用用被褥。11、護(hù)工工護(hù)理病病患之間間嚴(yán)格督督查手衛(wèi)衛(wèi)生，用用品固定定不得混用。12、拖把把、抹布布區(qū)分使使用，標(biāo)標(biāo)記清楚楚，定點點放置，用用后消毒處理晾晾干備用用，容器器清潔。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1、了解標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防防的內(nèi)涵涵及主要要內(nèi)容2、掌握隔隔離技術(shù)術(shù)，合理理使用各各類防護(hù)護(hù)用品3、掌握洗洗手指征征自覺執(zhí)執(zhí)行六步步洗手法法4、規(guī)范使使用利器器盒，一一次性銳銳器用后后立即入入利器合合5、掌握預(yù)預(yù)防利器器傷的方方法及利利器傷的的應(yīng)急處處理措施施。醫(yī)療廢物1、分類放放

20、置，標(biāo)標(biāo)識清楚楚，垃圾圾袋、利利器盒使使用規(guī)范范，專物專用。2、傳染性性廢物雙雙層垃圾圾袋，并并注明“傳染性性”字樣。3、包裝、稱稱重、封封口、標(biāo)標(biāo)識貼、交交接、存存放、運運送等環(huán)節(jié)規(guī)范范4、登記本本記錄規(guī)規(guī)范，無無漏項代代簽字等等，按時時上交。5、各垃圾圾桶加蓋蓋、清潔潔，每天天消毒。存在的問題題：整改意見：第三季度99月科室室院感監(jiān)監(jiān)控自查查記錄表表 巡查者： 時間： 年 月 日日項目院 感 控 制 措 施是否備 注注手衛(wèi)生1、水龍頭頭功能良良好，能能正常使使用。2、有擦手手紙或干干手設(shè)施施（設(shè)備備），能能滿足正正常需要要。3、配備有有液體洗洗手皂液液和快速速手消毒毒液，4、手依從從性強(qiáng)，

21、護(hù)護(hù)士在操操作過程程中能遵遵循手衛(wèi)衛(wèi)生指征征。無菌原則1、治療室室、換藥藥室分區(qū)區(qū)合理，清清潔整齊齊；無菌菌物品及及非無菌物品品分區(qū)存存放、標(biāo)標(biāo)識清楚楚，無菌菌包干燥燥、外觀清潔，標(biāo)標(biāo)識清楚楚，分類類放置，無無過期。2、無菌紗紗布、棉棉球、棉棉簽等一一經(jīng)打開開24小小時內(nèi)使使用，注明開啟時時間。3、藥物現(xiàn)現(xiàn)用現(xiàn)配配，配制制的無菌菌藥液不不得超過過2小時時；無菌藥液開開啟244小時內(nèi)內(nèi)使用，注注明開啟啟時間。4、酒精、安安爾碘等等消毒劑劑在規(guī)定定時限內(nèi)內(nèi)使用，注注明開啟時間，瓶瓶蓋嚴(yán)密密。5、進(jìn)入治治療室必必須穿工工作服，戴戴工作帽帽，在治治療臺前前、處理無菌物物品、加加藥、注注射等操操作時戴戴

22、口罩，手手衛(wèi)生符合要求求。6、進(jìn)行無無菌操作作衣帽整整齊，戴戴口罩，連連續(xù)操作作時嚴(yán)格格執(zhí)行手衛(wèi)生生。7、一次性性物品不不得重復(fù)復(fù)使用。8、一次性性滅菌物物品存放放在清潔潔干燥區(qū)區(qū)域，無無過期，無無破損。消毒隔離1、治療室室每日三三氧消毒毒一次，記記錄規(guī)范范；三氧氧機(jī)定期期清潔，每周周用955%酒精精至少擦擦試一次次并記錄錄。2、各消毒毒液濃度度符合要要求，督督促院感感科做好好監(jiān)測，監(jiān)監(jiān)測回執(zhí)保存存完好。3、治療室室、換藥藥車、查查房車等等配有速速干手消消毒劑，執(zhí)執(zhí)行一人一針針一管一一帶一消消手。4、止血帶帶、體溫溫計、氧氧氣濕化化瓶、吸吸引瓶等等用后消消毒、存放符合要要求。5、氧氣濕濕化瓶、

23、吸吸氧管一一人一用用，長期期使用每每周更換換一次，濕化化液用蒸蒸餾水，每每日更換換，鼻導(dǎo)導(dǎo)管（面面罩）清潔。6、查房、換換藥一病病人一洗洗手（雙雙手無可可見污染染時用速速干手消毒劑劑）。7、霧化器器、螺紋紋管一人人一用一一消毒，用用前加藥藥，霧化化器用后水槽槽及霧化化罐干燥燥放置。8、餐具按按要求充充分清洗洗，煮沸沸消毒。9、晨/晚晚間護(hù)理理濕式掃掃床，嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行一套一一桌一巾巾，病人被服清潔潔無污染染。10、按要要求進(jìn)行行床單終終末消毒毒處理;不在病病房走走廊清點點污被服,不不得混用用被褥。11、護(hù)工工護(hù)理病病患之間間嚴(yán)格督督查手衛(wèi)衛(wèi)生，用用品固定定不得混用。12、拖把把、抹布布區(qū)分使使用

24、，標(biāo)標(biāo)記清楚楚，定點點放置，用用后消毒處理晾晾干備用用，容器器清潔。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1、了解標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防防的內(nèi)涵涵及主要要內(nèi)容2、掌握隔隔離技術(shù)術(shù)，合理理使用各各類防護(hù)護(hù)用品3、掌握洗洗手指征征自覺執(zhí)執(zhí)行六步步洗手法法4、規(guī)范使使用利器器盒，一一次性銳銳器用后后立即入入利器合合5、掌握預(yù)預(yù)防利器器傷的方方法及利利器傷的的應(yīng)急處處理措施施。醫(yī)療廢物1、分類放放置，標(biāo)標(biāo)識清楚楚，垃圾圾袋、利利器盒使使用規(guī)范范，專物專用。2、傳染性性廢物雙雙層垃圾圾袋，并并注明“傳染性性”字樣。3、包裝、稱稱重、封封口、標(biāo)標(biāo)識貼、交交接、存存放、運運送等環(huán)節(jié)規(guī)范范4、登記本本記錄規(guī)規(guī)范，無無漏項代代簽字等等，按時時上交。5、

25、各垃圾圾桶加蓋蓋、清潔潔，每天天消毒。存在的問題題：整改意見：第三季度77月抗菌菌藥物使使用情況況調(diào)查登登記表科 室室： 調(diào)調(diào)查日期期： 調(diào)查查者：住院號姓名診斷年齡使用抗菌素素名稱及及用法送檢標(biāo)本菌檢結(jié)果醫(yī)院感染病例病原體藥敏敏試驗藥物名稱靜脈肌肉口服預(yù)防治療使用時限血尿糞痰其他陰性陽性是否是否 第三季度88月抗菌菌藥物使使用情況況調(diào)查登登記表科 室室： 調(diào)調(diào)查日期期： 調(diào)查查者：住院號姓名診斷年齡使用抗菌素素名稱及及用法送檢標(biāo)本菌檢結(jié)果醫(yī)院感染病例病原體藥敏敏試驗藥物名稱靜脈肌肉口服預(yù)防治療使用時限血尿糞痰其他陰性陽性是否是否 第三季度99月抗菌菌藥物使使用情況況調(diào)查登登記表科 室室： 調(diào)

26、調(diào)查日期期： 調(diào)查查者：住院號姓名診斷年齡使用抗菌素素名稱及及用法送檢標(biāo)本菌檢結(jié)果醫(yī)院感染病例病原體藥敏敏試驗藥物名稱靜脈肌肉口服預(yù)防治療使用時限血尿糞痰其他陰性陽性是否是否 第三季度抗抗菌藥物物使用情情況匯總總及分析析時間：地點：主持人：參加人員：抗菌藥物使使用情況況分析：抗菌藥物使使用情況況整改：第三季度醫(yī)醫(yī)院感染染病例登登記住院號病人姓名性別年齡入院日期入院診斷感染日期感染診斷病原學(xué)送檢檢標(biāo)本名稱菌檢結(jié)果病原體是否陰陽第三季度醫(yī)醫(yī)院感染染病例感感染因素素分析及及控制對對策時間：地點：主持人：參加人員：病例感染因因素分析析：控制對策：第三季度監(jiān)監(jiān)測結(jié)果果匯總登登記表監(jiān)測內(nèi)容月份抽樣標(biāo)本總數(shù)

27、監(jiān)測結(jié)果不合格原因因采取措施復(fù)檢結(jié)果合格不合格合格不合格空氣消毒效果監(jiān)測123醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測123物體表面消毒效果監(jiān)測123消毒無菌物品滅菌效果監(jiān)測123匯總分析第三季度科科內(nèi)院感感存在問問題及整整改情況況會議記記錄時間：地點：參加人員：主持人：存在主要問問題：整改落實情情況：第四季度科科室感染染知識培培訓(xùn)記錄錄培訓(xùn)時間：培訓(xùn)地點：主講人：參加人員：培訓(xùn)內(nèi)容：第四季度110月科科室院感感監(jiān)控自自查記錄錄表 巡查者： 時間： 年 月 日日項目院 感 控 制 措 施是否備 注注手衛(wèi)生1、水龍頭頭功能良良好，能能正常使使用。2、有擦手手紙或干干手設(shè)施施（設(shè)備備），能能滿足正正常需要要。3、配備有有

28、液體洗洗手皂液液和快速速手消毒毒液，4、手依從從性強(qiáng)，護(hù)護(hù)士在操操作過程程中能遵遵循手衛(wèi)衛(wèi)生指征征。無菌原則1、治療室室、換藥藥室分區(qū)區(qū)合理，清清潔整齊齊；無菌菌物品及及非無菌物品品分區(qū)存存放、標(biāo)標(biāo)識清楚楚，無菌菌包干燥燥、外觀清潔，標(biāo)標(biāo)識清楚楚，分類類放置，無無過期。2、無菌紗紗布、棉棉球、棉棉簽等一一經(jīng)打開開24小小時內(nèi)使使用，注明開啟時時間。3、藥物現(xiàn)現(xiàn)用現(xiàn)配配，配制制的無菌菌藥液不不得超過過2小時時；無菌藥液開開啟244小時內(nèi)內(nèi)使用，注注明開啟啟時間。4、酒精、安安爾碘等等消毒劑劑在規(guī)定定時限內(nèi)內(nèi)使用，注注明開啟時間，瓶瓶蓋嚴(yán)密密。5、進(jìn)入治治療室必必須穿工工作服，戴戴工作帽帽，在治治

29、療臺前前、處理無菌物物品、加加藥、注注射等操操作時戴戴口罩，手手衛(wèi)生符合要求求。6、進(jìn)行無無菌操作作衣帽整整齊，戴戴口罩，連連續(xù)操作作時嚴(yán)格格執(zhí)行手衛(wèi)生生。7、一次性性物品不不得重復(fù)復(fù)使用。8、一次性性滅菌物物品存放放在清潔潔干燥區(qū)區(qū)域，無無過期，無無破損。消毒隔離1、治療室室每日三三氧消毒毒一次，記記錄規(guī)范范；三氧氧機(jī)定期期清潔，每周周用955%酒精精至少擦擦試一次次并記錄錄。2、各消毒毒液濃度度符合要要求，督督促院感感科做好好監(jiān)測，監(jiān)監(jiān)測回執(zhí)保存存完好。3、治療室室、換藥藥車、查查房車等等配有速速干手消消毒劑，執(zhí)執(zhí)行一人一針針一管一一帶一消消手。4、止血帶帶、體溫溫計、氧氧氣濕化化瓶、吸吸

30、引瓶等等用后消消毒、存放符合要要求。5、氧氣濕濕化瓶、吸吸氧管一一人一用用，長期期使用每每周更換換一次，濕化化液用蒸蒸餾水，每每日更換換，鼻導(dǎo)導(dǎo)管（面面罩）清潔。6、查房、換換藥一病病人一洗洗手（雙雙手無可可見污染染時用速速干手消毒劑劑）。7、霧化器器、螺紋紋管一人人一用一一消毒，用用前加藥藥，霧化化器用后水槽槽及霧化化罐干燥燥放置。8、餐具按按要求充充分清洗洗，煮沸沸消毒。9、晨/晚晚間護(hù)理理濕式掃掃床，嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行一套一一桌一巾巾，病人被服清潔潔無污染染。10、按要要求進(jìn)行行床單終終末消毒毒處理;不在病病房走走廊清點點污被服,不不得混用用被褥。11、護(hù)工工護(hù)理病病患之間間嚴(yán)格督督查手衛(wèi)衛(wèi)生

31、，用用品固定定不得混用。12、拖把把、抹布布區(qū)分使使用，標(biāo)標(biāo)記清楚楚，定點點放置，用用后消毒處理晾晾干備用用，容器器清潔。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1、了解標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防防的內(nèi)涵涵及主要要內(nèi)容2、掌握隔隔離技術(shù)術(shù)，合理理使用各各類防護(hù)護(hù)用品3、掌握洗洗手指征征自覺執(zhí)執(zhí)行六步步洗手法法4、規(guī)范使使用利器器盒，一一次性銳銳器用后后立即入入利器合合5、掌握預(yù)預(yù)防利器器傷的方方法及利利器傷的的應(yīng)急處處理措施施。醫(yī)療廢物1、分類放放置，標(biāo)標(biāo)識清楚楚，垃圾圾袋、利利器盒使使用規(guī)范范，專物專用。2、傳染性性廢物雙雙層垃圾圾袋，并并注明“傳染性性”字樣。3、包裝、稱稱重、封封口、標(biāo)標(biāo)識貼、交交接、存存放、運運送等環(huán)節(jié)規(guī)范范4、登記

32、本本記錄規(guī)規(guī)范，無無漏項代代簽字等等，按時時上交。5、各垃圾圾桶加蓋蓋、清潔潔，每天天消毒。存在的問題題：整改意見：第四季度111月科科室院感感監(jiān)控自自查記錄錄表 巡查者： 時間： 年 月 日日項目院 感 控 制 措 施是否備 注注手衛(wèi)生1、水龍頭頭功能良良好，能能正常使使用。2、有擦手手紙或干干手設(shè)施施（設(shè)備備），能能滿足正正常需要要。3、配備有有液體洗洗手皂液液和快速速手消毒毒液，4、手依從從性強(qiáng)，護(hù)護(hù)士在操操作過程程中能遵遵循手衛(wèi)衛(wèi)生指征征。無菌原則1、治療室室、換藥藥室分區(qū)區(qū)合理，清清潔整齊齊；無菌菌物品及及非無菌物品品分區(qū)存存放、標(biāo)標(biāo)識清楚楚，無菌菌包干燥燥、外觀清潔，標(biāo)標(biāo)識清楚楚，

33、分類類放置，無無過期。2、無菌紗紗布、棉棉球、棉棉簽等一一經(jīng)打開開24小小時內(nèi)使使用，注明開啟時時間。3、藥物現(xiàn)現(xiàn)用現(xiàn)配配，配制制的無菌菌藥液不不得超過過2小時時；無菌藥液開開啟244小時內(nèi)內(nèi)使用，注注明開啟啟時間。4、酒精、安安爾碘等等消毒劑劑在規(guī)定定時限內(nèi)內(nèi)使用，注注明開啟時間，瓶瓶蓋嚴(yán)密密。5、進(jìn)入治治療室必必須穿工工作服，戴戴工作帽帽，在治治療臺前前、處理無菌物物品、加加藥、注注射等操操作時戴戴口罩，手手衛(wèi)生符合要求求。6、進(jìn)行無無菌操作作衣帽整整齊，戴戴口罩，連連續(xù)操作作時嚴(yán)格格執(zhí)行手衛(wèi)生生。7、一次性性物品不不得重復(fù)復(fù)使用。8、一次性性滅菌物物品存放放在清潔潔干燥區(qū)區(qū)域，無無過期，

34、無無破損。消毒隔離1、治療室室每日三三氧消毒毒一次，記記錄規(guī)范范；三氧氧機(jī)定期期清潔，每周周用955%酒精精至少擦擦試一次次并記錄錄。2、各消毒毒液濃度度符合要要求，督督促院感感科做好好監(jiān)測，監(jiān)監(jiān)測回執(zhí)保存存完好。3、治療室室、換藥藥車、查查房車等等配有速速干手消消毒劑，執(zhí)執(zhí)行一人一針針一管一一帶一消消手。4、止血帶帶、體溫溫計、氧氧氣濕化化瓶、吸吸引瓶等等用后消消毒、存放符合要要求。5、氧氣濕濕化瓶、吸吸氧管一一人一用用，長期期使用每每周更換換一次，濕化化液用蒸蒸餾水，每每日更換換，鼻導(dǎo)導(dǎo)管（面面罩）清潔。6、查房、換換藥一病病人一洗洗手（雙雙手無可可見污染染時用速速干手消毒劑劑）。7、霧化

35、器器、螺紋紋管一人人一用一一消毒，用用前加藥藥，霧化化器用后水槽槽及霧化化罐干燥燥放置。8、餐具按按要求充充分清洗洗，煮沸沸消毒。9、晨/晚晚間護(hù)理理濕式掃掃床，嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行一套一一桌一巾巾，病人被服清潔潔無污染染。10、按要要求進(jìn)行行床單終終末消毒毒處理;不在病病房走走廊清點點污被服,不不得混用用被褥。11、護(hù)工工護(hù)理病病患之間間嚴(yán)格督督查手衛(wèi)衛(wèi)生，用用品固定定不得混用。12、拖把把、抹布布區(qū)分使使用，標(biāo)標(biāo)記清楚楚，定點點放置，用用后消毒處理晾晾干備用用，容器器清潔。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1、了解標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防防的內(nèi)涵涵及主要要內(nèi)容2、掌握隔隔離技術(shù)術(shù)，合理理使用各各類防護(hù)護(hù)用品3、掌握洗洗手指征征自覺執(zhí)執(zhí)行

36、六步步洗手法法4、規(guī)范使使用利器器盒，一一次性銳銳器用后后立即入入利器合合5、掌握預(yù)預(yù)防利器器傷的方方法及利利器傷的的應(yīng)急處處理措施施。醫(yī)療廢物1、分類放放置，標(biāo)標(biāo)識清楚楚，垃圾圾袋、利利器盒使使用規(guī)范范，專物專用。2、傳染性性廢物雙雙層垃圾圾袋，并并注明“傳染性性”字樣。3、包裝、稱稱重、封封口、標(biāo)標(biāo)識貼、交交接、存存放、運運送等環(huán)節(jié)規(guī)范范4、登記本本記錄規(guī)規(guī)范，無無漏項代代簽字等等，按時時上交。5、各垃圾圾桶加蓋蓋、清潔潔，每天天消毒。存在的問題題：整改意見：第四季度112月科科室院感感監(jiān)控自自查記錄錄表 巡查者： 時間： 年 月 日日項目院 感 控 制 措 施是否備 注注手衛(wèi)生1、水龍頭

37、頭功能良良好，能能正常使使用。2、有擦手手紙或干干手設(shè)施施（設(shè)備備），能能滿足正正常需要要。3、配備有有液體洗洗手皂液液和快速速手消毒毒液，4、手依從從性強(qiáng)，護(hù)護(hù)士在操操作過程程中能遵遵循手衛(wèi)衛(wèi)生指征征。無菌原則1、治療室室、換藥藥室分區(qū)區(qū)合理，清清潔整齊齊；無菌菌物品及及非無菌物品品分區(qū)存存放、標(biāo)標(biāo)識清楚楚，無菌菌包干燥燥、外觀清潔，標(biāo)標(biāo)識清楚楚，分類類放置，無無過期。2、無菌紗紗布、棉棉球、棉棉簽等一一經(jīng)打開開24小小時內(nèi)使使用，注明開啟時時間。3、藥物現(xiàn)現(xiàn)用現(xiàn)配配，配制制的無菌菌藥液不不得超過過2小時時；無菌藥液開開啟244小時內(nèi)內(nèi)使用，注注明開啟啟時間。4、酒精、安安爾碘等等消毒劑劑在

38、規(guī)定定時限內(nèi)內(nèi)使用，注注明開啟時間，瓶瓶蓋嚴(yán)密密。5、進(jìn)入治治療室必必須穿工工作服，戴戴工作帽帽，在治治療臺前前、處理無菌物物品、加加藥、注注射等操操作時戴戴口罩，手手衛(wèi)生符合要求求。6、進(jìn)行無無菌操作作衣帽整整齊，戴戴口罩，連連續(xù)操作作時嚴(yán)格格執(zhí)行手衛(wèi)生生。7、一次性性物品不不得重復(fù)復(fù)使用。8、一次性性滅菌物物品存放放在清潔潔干燥區(qū)區(qū)域，無無過期，無無破損。消毒隔離1、治療室室每日三三氧消毒毒一次，記記錄規(guī)范范；三氧氧機(jī)定期期清潔，每周周用955%酒精精至少擦擦試一次次并記錄錄。2、各消毒毒液濃度度符合要要求，督督促院感感科做好好監(jiān)測，監(jiān)監(jiān)測回執(zhí)保存存完好。3、治療室室、換藥藥車、查查房車等等配有速速干手消消毒劑，執(zhí)執(zhí)行一人一針針一管一一帶一消消手。4、止血帶帶、體溫溫計、氧氧氣濕化化瓶、吸吸引瓶等等用后消消毒、存放符合要要求。5、氧氣濕濕化瓶、吸吸氧管一一人一用用，長期期使用每每周更換換一次，濕化化液用蒸蒸餾水，每每日更換換，鼻導(dǎo)導(dǎo)管（面面罩）清潔。6、查房、換換藥一病病人一洗洗手（雙雙手無可可見污