臨床診療方法論培訓(xùn)課件

1、臨床診療方法論臨床診療方法論診斷概述。診斷疾病的過程，就是認(rèn)識(shí)世界的過程，也是認(rèn)識(shí)疾病的過程。 臨床診療方法論2診斷概述。診斷疾病的過程，就是認(rèn)識(shí)世界的過程，也是認(rèn)識(shí)疾病 正確的認(rèn)識(shí)世界是有效地改造世界的前提，同樣正確的認(rèn)識(shí)疾病也是有效地治療疾病的前提。因此，我們醫(yī)生對(duì)于診斷都十分重視。同樣對(duì)于我們醫(yī)生來說，學(xué)會(huì)正確的診斷思維十分重要。 臨床診療方法論3 正確的認(rèn)識(shí)世界是有效地改造世界的前提，同樣正確 實(shí)現(xiàn)正確的診斷，除了必備的醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)外，還應(yīng)該具備正確的臨床診斷思維法。臨床診療方法論4 實(shí)現(xiàn)正確的診斷，除了必備的醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)外 隨著畜牧業(yè)的迅速發(fā)展。臨床醫(yī)師在診治每一個(gè)病例時(shí)

2、應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎嚴(yán)肅，時(shí)刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說的如臨深淵、如履薄冰。臨床診療方法論5 隨著畜牧業(yè)的迅速發(fā)展。臨床醫(yī)師在診治每一個(gè)病例能不能成為好的臨床醫(yī)生、成為出色的專家,關(guān)鍵在于有沒有科學(xué)的臨床思維方式。 臨床診療方法論6能不能成為好的臨床醫(yī)生、成為出色的專家,關(guān)鍵在于有沒有科學(xué)的 希波克拉底（Hippocratic）是古希臘的著名醫(yī)學(xué)家，被后人尊稱為西方“醫(yī)學(xué)之父”，他曾說“醫(yī)學(xué)家就是哲學(xué)家”。臨床診療方法論7 希波克拉底（Hippocratic）是古希臘的著名一、診斷的種類和內(nèi)容直接診斷排除診斷鑒別診斷群發(fā)病單發(fā)病傳染病寄生蟲病中毒病營養(yǎng)代謝病遺傳

3、病內(nèi)科病外科病產(chǎn)科病內(nèi)容臨床診療方法論8一、診斷的種類和內(nèi)容直接診斷群發(fā)病傳染病內(nèi)科病內(nèi)容臨床診療方二、臨床診斷的程序病畜登記問診臨床檢查實(shí)驗(yàn)室檢查特殊檢查建立診斷病歷記錄臨床診療方法論9二、臨床診斷的程序病畜登記臨床診療方法論9 臨床資料收集過程； 資料的綜合分析過程； 驗(yàn)證或修正診斷過程。這三個(gè)過程相互聯(lián)系，相互依賴，循環(huán)往復(fù)，貫穿于整個(gè)臨床工作之中。三、建立診斷的步驟臨床診療方法論10 臨床資料收集過程； 資料的綜合分析過程； 這個(gè)過程是臨床診斷思維的最重要的過程。用哲學(xué)的觀點(diǎn)來看即實(shí)現(xiàn)實(shí)踐到理論的第一次飛躍的過程。 臨床診療方法論11 這個(gè)過程是臨床診斷思維的最重要的過程。用哲學(xué) 由于

4、在這個(gè)過程中，主觀因素占主要的地位，因此，要求充分發(fā)揮人的主觀能動(dòng)性，用醫(yī)學(xué)理論，將眾多的臨床資料，通過嚴(yán)密的邏輯推理及各種思維方法，去偽存真，找出其內(nèi)部聯(lián)系，從而得出診斷。這也是衡量一名醫(yī)生水平的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。 臨床診療方法論12 由于在這個(gè)過程中，主觀因素占主要的地位，因此臨床診斷是醫(yī)生對(duì)疾病的一種認(rèn)識(shí)，屬于主觀范疇。它的正確與否還需通過臨床實(shí)踐的不斷檢驗(yàn)。由于疾病的復(fù)雜性和人的認(rèn)識(shí)能力的限制，一個(gè)正確的診斷往往需要經(jīng)過從感性認(rèn)識(shí)到理性認(rèn)識(shí)，再從理性認(rèn)識(shí)到醫(yī)療實(shí)踐的多次反復(fù)才能產(chǎn)生。 臨床診療方法論13臨床診斷是醫(yī)生對(duì)疾病的一種認(rèn)識(shí)，屬于主觀范疇。它的正確與否還 臨床診斷是一個(gè)反復(fù)的、動(dòng)態(tài)

5、的過程，這就要求我們反對(duì)靜止的形而上學(xué)觀點(diǎn)，根據(jù)病情的變化不斷地驗(yàn)證或修改自己原有的診斷，在繼續(xù)發(fā)展的疾病面前多次證實(shí)、補(bǔ)充、修改，如此循環(huán)往復(fù)，直到得出正確的診斷。 臨床診療方法論14 臨床診斷是一個(gè)反復(fù)的、動(dòng)態(tài)的過程，這就要求我們 臨床診斷思維的一般過程，是一個(gè)從感性到理性、從理論到實(shí)踐的循環(huán)過程。通過每一次循環(huán)，使我們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)更進(jìn)一步，直至最終認(rèn)識(shí)疾病。這是哲學(xué)的認(rèn)識(shí)論運(yùn)用于臨床上的典型實(shí)例。臨床診療方法論15 臨床診斷思維的一般過程，是四、臨床診斷思維的方法 臨床診療方法論16四、臨床診斷思維的方法 臨床診療方法論16從解剖的觀點(diǎn)出發(fā)，提出其結(jié)構(gòu)有何異常？從生理學(xué)的觀點(diǎn)出發(fā)，提出其

6、功能有何變化？從病理生理的觀點(diǎn)出發(fā)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性?？紤]幾個(gè)可能的致病原因?？紤]病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。提出1-2個(gè)特殊的假說。檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊的癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷?？s小診斷范圍。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。臨床診療方法論17從解剖的觀點(diǎn)出發(fā)，提出其結(jié)構(gòu)有何異常？臨床診療方法論17五、臨床診斷思維的特點(diǎn)1.對(duì)象的復(fù)雜性；2.時(shí)間的緊迫性； 3.資料的不完備性。臨床診療方法論18五、臨床診斷思維的特點(diǎn)1.對(duì)象的復(fù)雜性；2.時(shí)間的緊迫 臨床診斷思維，是醫(yī)生運(yùn)用已有的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)過程。臨床診斷思維與其它學(xué)科中常有的思維方

7、法既有共性，又有自己的特點(diǎn)，研究這些特點(diǎn)，對(duì)于提高臨床診斷水平是很有幫助的。臨床診療方法論19 臨床診斷思維，是醫(yī)生運(yùn)用已有的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)對(duì)特點(diǎn)一：對(duì)象的復(fù)雜性 臨床診療方法論20特點(diǎn)一：對(duì)象的復(fù)雜性 臨床診療方法論20 臨床醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)對(duì)象是各種動(dòng)物。動(dòng)物品種繁多，每種動(dòng)物本身就是復(fù)雜的有機(jī)整體，而動(dòng)物疾病同樣也是極其復(fù)雜的。加上個(gè)體間的差異，使得病情變化，臨床表現(xiàn)千差萬別，這種認(rèn)識(shí)對(duì)象的復(fù)雜性，必然要作用于認(rèn)識(shí)的主體。臨床診療方法論21 臨床醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)對(duì)象是各種動(dòng)物。動(dòng)物品種繁多， 因此，臨床醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，也是極其復(fù)雜而又曲折的過程。臨床診療方法論22 因此，臨床醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，也是

8、極其復(fù)雜而又 對(duì)于人而言，臨床認(rèn)識(shí)對(duì)象的復(fù)雜性還表現(xiàn)在其認(rèn)識(shí)對(duì)象是有思維、有行為的人，他具有思維能動(dòng)性，在許多情況下，他會(huì)有意無意地參與臨床思維活動(dòng)。 臨床診療方法論23 對(duì)于人而言，臨床認(rèn)識(shí)對(duì)象的復(fù)雜 這就使病史及臨床癥狀這一客觀內(nèi)容加入了病人的主觀因素。如果病人的主觀因素是正確的，則有利于臨床診斷，反之，則會(huì)干擾臨床醫(yī)生的診斷思維。 臨床診療方法論24 這就使病史及臨床癥狀這一客觀內(nèi) 因此，臨床醫(yī)生在臨床思維和診斷過程中，既要充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性，又要排除病人的臨床思維和診斷的干擾，使自己的思維盡量符合病人的客觀表現(xiàn)，主觀和客觀的一致才能得出正確的診斷。 臨床診療方法論25 因此，臨床

9、醫(yī)生在臨床思維 特點(diǎn)二：時(shí)間的緊迫性。 臨床診療方法論26 特點(diǎn)二：時(shí)間的緊迫性。 臨床診療方法論26 臨床思維的一個(gè)重要的特點(diǎn)，就是時(shí)間觀念很強(qiáng)，時(shí)間就是生命并非口號(hào)，而是實(shí)際情況的真實(shí)寫照。在多數(shù)情況下，時(shí)間是非常緊迫的，尤其在是烈性傳染病爆發(fā)、中毒病突發(fā)和重危急診，必需在很短的時(shí)間內(nèi)作出診斷，及時(shí)治療，否則，將危及生命，造成重大經(jīng)濟(jì)損失。 臨床診療方法論27 臨床思維的一個(gè)重要的特點(diǎn)，就是時(shí)間觀念很強(qiáng)，時(shí) 對(duì)于急診病例來說，由于時(shí)間刻不容緩，不允許醫(yī)生慢條斯理地詢問病史，從容不迫地查體，按部就班地進(jìn)行全面的實(shí)驗(yàn)室檢查。臨床診療方法論28 對(duì)于急診病例來說，由于時(shí)間刻不容緩，不允許醫(yī)而是要

10、求醫(yī)生簡(jiǎn)短地詢問病史，大致查體，有針對(duì)性地做一、二項(xiàng)即刻能得到結(jié)果的實(shí)驗(yàn)室檢查，得出八九不離十的診斷，甚至是只根據(jù)患病動(dòng)物的生命體征就進(jìn)行合理的搶救措施。臨床診療方法論29而是要求醫(yī)生簡(jiǎn)短地詢問病史，大致查體，有針對(duì)性地做一、二項(xiàng)即 要達(dá)到以上要求，除了要求要有廣博的專業(yè)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)外，還要求有迅速把握疾病整體特征的能力和抓住疾病的關(guān)鍵體征的能力。 臨床診療方法論30 要達(dá)到以上要求，除了要求要有特點(diǎn)三：資料的不完備性 臨床診療方法論31特點(diǎn)三：資料的不完備性 臨床診療方法論31 臨床資料調(diào)查的內(nèi)容極其廣泛，項(xiàng)目繁多，在調(diào)查時(shí)又往往會(huì)遇到各樣的限制和困難。有人甚至把臨床思維說成是“用不

11、充分的資料作出充分的決定的過程”這種說法雖然未必恰當(dāng)，但一定程度上反映了臨床工作的特點(diǎn)。 臨床診療方法論32 臨床資料調(diào)查的內(nèi)容極其廣泛，項(xiàng)目繁多，在調(diào)查時(shí)又 雖然疾病是一個(gè)有特點(diǎn)的自然歷程，但臨床上不可能等待這一歷程的充分表現(xiàn)，因?yàn)?，等到這一歷程完全表現(xiàn)時(shí)，患者或許已瀕臨死亡，正是由于臨床診斷的時(shí)間上的緊迫性，因而決定了臨床診斷常常需要在不充分的資料上作出。 臨床診療方法論33 雖然疾病是一個(gè)有特點(diǎn)的自然歷程，但臨床上不可能 因此，如何用不充分的臨床資料，作出正確的診斷，也是臨床醫(yī)生應(yīng)學(xué)習(xí)的能力之一。臨床診療方法論34 因此，如何用不充分的臨床資料三、常用的診斷思維方法1順向思維法；2逆向思

12、維法；3肯定之否定法；4否定之否定法；5差異法。 臨床診療方法論35三、常用的診斷思維方法1順向思維法；2逆向思維法；3肯定順向思維法 臨床診療方法論36順向思維法 臨床診療方法論36 是對(duì)一般比較典型的常見疾病的診斷方法，是以病例的典型病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查為依據(jù)，直接作出診斷。如有人飲食失常，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀時(shí)，可以直接診斷為急性胃腸炎（直接診斷法）。 臨床診療方法論37 是對(duì)一般比較典型的常見疾病的診斷方法，是以病逆向思維法 臨床診療方法論38逆向思維法 臨床診療方法論38 是根據(jù)病例的病史及體征的某些特點(diǎn)，可能為某范圍內(nèi)的某些疾病，然后根據(jù)進(jìn)一步檢查或輔助檢查，否定其中的大部

13、分，篩選某種或幾種疾病。此種思維方法是對(duì)較疑難的病例常用的方法。 臨床診療方法論39 是根據(jù)病例的病史及體征的某些肯定之否定法 臨床診療方法論40肯定之否定法 臨床診療方法論40 有時(shí)為了確定診斷，需要用“肯定之否定”的思維方式，排除某些疑診。即對(duì)某些疑似診斷，假以其肯定，以此來解釋全部病史和體征，發(fā)現(xiàn)其矛盾，從而否定該診斷，即臨床上經(jīng)常所說的，不能以其解釋全部的臨床表現(xiàn)，故診斷不成立。臨床診療方法論41 有時(shí)為了確定診斷，需要用“肯定之否定”的思維 一位歲的男性患者，由家屬陪伴前來就診。病人的主訴是：發(fā)病前小時(shí)，回家上樓梯后稍感勞累，緊接著出現(xiàn)明顯的胸痛、胸悶、氣短、心慌。無惡心、嘔吐，無頭

14、暈、頭痛。當(dāng)時(shí)立即臥床休息，病情不但未見好轉(zhuǎn)，反而逐漸加重，以致不能平臥，身出冷汗，手腳發(fā)涼。隨后由家屬陪同急來院求治。 來院時(shí)病人自訴胸痛（以前胸部為著）、心慌、氣短，難以忍受。臨床診療方法論42 一位歲的 體格檢查：37.8，24次分，110次分，14095，意識(shí)清楚、語言流利、表情痛苦、面色蒼白、四肢發(fā)涼、身出冷汗，呈輕度喘息狀態(tài)。頭、頸部檢查無異常，胸部外形略呈筒狀，叩診呈鼓音。心臟聽診節(jié)律正常，無病理性雜音。腹部平坦，無壓痛。肝、脾均未觸及。臨床診療方法論43 體格檢查：37.8，24次分，110次分ECG（electrocardiogram ）：除有輕度左心室肥厚外，無任何其他異常

15、改變。臨床診療方法論44ECG（electrocardiogram ）：除有輕度左心 再一次追問病人的既往史。家屬介紹說，病人患老年性慢性氣管炎已經(jīng)多年，平時(shí)活動(dòng)后就有些氣喘，周前，到醫(yī)院作胸部透視，結(jié)果表明有“肺大泡”。但沒有進(jìn)行相應(yīng)治療。臨床診療方法論45 再一次追問病人的既往史。家屬介紹說，病人患老年性重新細(xì)致的檢查了病人的肺部：胸部叩診鼓音，右側(cè)要比左側(cè)明顯的多，同時(shí)右側(cè)聽診呼吸音基本消失（這時(shí)我暗地里責(zé)備自己前次檢查的粗疏）。臨床診療方法論46重新細(xì)致的檢查了病人的肺部：胸部叩診鼓音，右側(cè)要比左側(cè)明顯的不當(dāng)之處：恐怕關(guān)鍵一點(diǎn)還是思維程序上先入為主，并且由此導(dǎo)致病史采集和體格檢查粗疏，

16、險(xiǎn)些造成誤診。幸而在關(guān)鍵時(shí)刻敢于否定自己，及時(shí)調(diào)整思路，修正診斷。在臨床診治工作中，“以否定之肯定”，確實(shí)是一個(gè)重要的診斷思維程序。臨床診療方法論47不當(dāng)之處：恐怕關(guān)鍵一點(diǎn)還是思維程序上先入為主，并且由此導(dǎo)致病否定之否定法 臨床診療方法論48否定之否定法 臨床診療方法論48 在診斷初步成立以后，為了進(jìn)一步證實(shí)其準(zhǔn)確性，可用此方法。假定該診斷不成立，其病史體征另以其它疾病解釋，均不成立，證明原來的診斷成立。臨床診療方法論49 在診斷初步成立以后，為了進(jìn)一差異法 臨床診療方法論50差異法 臨床診療方法論50 差異法是在臨床思維中，隨時(shí)注意不同類、種、型疾病的差異，不同病例的特點(diǎn)，抓住其特殊性。它是

17、其它各種思維方法的基礎(chǔ)，貫穿于整個(gè)思維過程。臨床診療方法論51 差異法是在臨床思維中，隨時(shí)注意不同類、種、型 總之，以上種種思維方法在使用過程中往往是綜合的、交替使用。在復(fù)雜的疾病診斷中，多數(shù)首先根據(jù)病史體征要點(diǎn)劃定疑診范圍，以逆向思維方法逐一排除其它，提出幾個(gè)疑診以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以否定之否定方法進(jìn)一步確定診斷。臨床診療方法論52 總之，以上種種思維方法在使用過程中往往是綜合四、疾病診治過程中三個(gè)基本定律臨床診療方法論53四、疾病診治過程中三個(gè)基本定律臨床診療方法論531.診斷：先考慮常見病后考慮少見??；臨床診療方法論541.診斷：先考慮常見病后考慮少見??；臨床診療方法論

18、542.鑒別診斷: 用考慮的診斷來演繹臨床所見到的癥狀的全過程，如果出現(xiàn)不能解釋的現(xiàn)象，就應(yīng)該考慮是否為其他診斷；臨床診療方法論552.鑒別診斷: 用考慮的診斷來演繹臨床所見到的癥狀的全過程，3.修正診斷：在治療過程中疾病未見 好轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)考慮原先的診斷是否準(zhǔn)確，應(yīng)隨時(shí)對(duì)原來的診斷及時(shí)修正。臨床診療方法論563.修正診斷：在治療過程中疾病未見臨床診療方法論56五、臨床診斷的基本原則 要使診斷思維過程納人優(yōu)化循環(huán)，應(yīng)當(dāng)遵循以下原則。臨床診療方法論57五、臨床診斷的基本原則 要使診斷思維過程納人優(yōu)1、及時(shí)性原則2、準(zhǔn)確性原則3、層次性原則4、整體原則 5、具體原則6、動(dòng)態(tài)原則 7、安全原則 臨床診療方

19、法論581、及時(shí)性原則2、準(zhǔn)確性原則3、層次性原則4、整體原則、及時(shí)性原則臨床診療方法論59、及時(shí)性原則臨床診療方法論59 即要求醫(yī)生對(duì)疾病要能夠及時(shí)診斷和早期診斷。早期診斷是早期治療、及時(shí)治療的基礎(chǔ)。臨床診療方法論60 即要求醫(yī)生對(duì)疾病要能夠及時(shí)診斷和早期診斷。、準(zhǔn)確性原則臨床診療方法論61、準(zhǔn)確性原則臨床診療方法論61 臨床診斷的準(zhǔn)確性是臨床治療有效性的可靠保證。臨床診療方法論62 臨床診斷的準(zhǔn)確性是臨床治、層次性原則臨床診療方法論63、層次性原則臨床診療方法論63 在鑒別不同的疾病時(shí)，必須抓住疾病發(fā)展過程中的主要矛盾、關(guān)鍵層次。此外，動(dòng)物的整體統(tǒng)一是多層次的統(tǒng)一，各個(gè)層次功能的互相作用、

20、互相影響綜合成整體的功能。疾病過程也是如此。臨床診療方法論64 在鑒別不同的疾病時(shí)，必須、整體原則 臨床診療方法論65、整體原則 臨床診療方法論65 所謂整體原則，就是在臨床診斷過程中，堅(jiān)持從普遍聯(lián)系的觀點(diǎn)出發(fā)，把動(dòng)物體看成是一個(gè)有機(jī)的整體，這不僅是診斷觀的要求，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)本身發(fā)展規(guī)律的要求。 臨床診療方法論66 所謂整體原則，就是在臨床診 世界上沒有孤立存在的事物，任何事物都同周圍其它事物互相聯(lián)系著，都是統(tǒng)一聯(lián)系網(wǎng)上的一個(gè)部分或環(huán)節(jié)。動(dòng)物體生命活動(dòng)最突出的表現(xiàn)，就是它的聯(lián)系性和整體統(tǒng)一性。 臨床診療方法論67 世界上沒有孤立存 人體是一個(gè)由許多細(xì)胞、組織、器官組成的整體，它們的組織結(jié)構(gòu)、代

21、謝過程和生理功能雖然各有不同，但并不彼此孤立，而是處于相互聯(lián)系、相互作用、相互制約之中，這種聯(lián)系是客觀存在的。 臨床診療方法論68 人體是一個(gè)由許多細(xì)胞、組織、 在臨床診斷思維過程中，應(yīng)該把診斷治療的對(duì)象看作是一個(gè)有機(jī)聯(lián)系或者處于聯(lián)系中的整體。并從整體的觀點(diǎn)出發(fā)，著重了解機(jī)體與環(huán)境、局部與整體、結(jié)構(gòu)與功能以及精神與機(jī)體的相互聯(lián)系、相互作用、相互制約的關(guān)系，綜合地準(zhǔn)確地觀察疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律。只有這樣，才能得出正確地診斷。臨床診療方法論69 在臨床診斷思維過程中，應(yīng)該把診斷治療的對(duì)象、具體原則 臨床診療方法論70、具體原則 臨床診療方法論70 具體原則，就是在診斷過程中，要在一般理論指導(dǎo)下，著眼

22、于機(jī)體和疾病的特點(diǎn)，對(duì)于個(gè)體的差異性和發(fā)病情況做具體分析，針對(duì)其特點(diǎn)進(jìn)行診斷，擬定相應(yīng)的治療方案，采取相應(yīng)的治療措施，努力防止千篇一律的教條化、公式化的傾向。 臨床診療方法論71 具體原則，就是在診斷過程中，要在一般理論指 簡(jiǎn)言之，即具體問題具體分析的思維原則。例如，同樣是血便，對(duì)于小兒應(yīng)首先考慮直腸息肉，對(duì)于老年人，如無痔便血，首先應(yīng)考慮直腸癌；對(duì)于青年則應(yīng)首先考慮痔瘡。這就是具體原則的具體體現(xiàn)。 臨床診療方法論72 簡(jiǎn)言之，即具體問題具體分析的思維原則。例 因此，依據(jù)具體原則，則要求在診斷疾病時(shí)，必須在通曉疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的一般規(guī)律的基礎(chǔ)上，充分考慮患者在機(jī)體反應(yīng)性方面的差異，注意其所

23、患疾病及其表現(xiàn)的特殊性，防止思想僵化，把基本理論當(dāng)做教條和公式去生搬硬套。 臨床診療方法論73 因此，依據(jù)具體原則，則要求在診斷疾病時(shí)，、動(dòng)態(tài)原則 臨床診療方法論74、動(dòng)態(tài)原則 臨床診療方法論74 動(dòng)態(tài)原則，就是要求用發(fā)展、變化的觀點(diǎn)看待疾病，不能用靜止的、僵化的形而上學(xué)的觀點(diǎn)對(duì)待疾病。 臨床診療方法論75 動(dòng)態(tài)原則，就是要求用發(fā)展、變化的觀點(diǎn)看待疾病， 一方面，動(dòng)物體作為一個(gè)有聯(lián)系的整體，時(shí)刻都處在運(yùn)動(dòng)變化之中，生命活動(dòng)中各方面相互聯(lián)系的特性，只有在運(yùn)動(dòng)中才能顯示出來。疾病是人體生命活動(dòng)中的一個(gè)方面，也有一個(gè)發(fā)生發(fā)展和變化的過程，不能用靜止的眼光去看待。 臨床診療方法論76 一方面，動(dòng)物體作

24、為一個(gè)有聯(lián)系的整體，時(shí)刻都處 另一方面，臨床診斷也要不斷驗(yàn)證，隨著病程的發(fā)展和治療、療效的變化，也許要改變?cè)\斷，也許要增加診斷，有的甚至要重新認(rèn)識(shí)，重新診斷。 臨床診療方法論77 另一方面，臨床診斷也要不斷驗(yàn)證，隨著病程 總之，疾病不是靜止不變的，而是處于運(yùn)動(dòng)變化過程之中，因此，臨床診斷思維必須堅(jiān)持動(dòng)態(tài)的原則，注意病情變化，及時(shí)對(duì)疾病作出科學(xué)的診斷。 臨床診療方法論78 總之，疾病不是靜止不變的，而是處于運(yùn)動(dòng)變化、安全原則 臨床診療方法論79、安全原則 臨床診療方法論79 在診斷時(shí)，必須從搶救和保障患病動(dòng)物生命安全，有利于動(dòng)物康復(fù)出發(fā)，一切為養(yǎng)殖效益所想，向畜主負(fù)責(zé)，盡可能地選擇最優(yōu)診斷方式。

25、 臨床診療方法論80 在診斷時(shí)，必須從搶救和保障患病動(dòng)物生命安全 安全原則，包括以下幾方面的內(nèi)容 臨床診療方法論81 安全原則，包括以下幾方面的內(nèi)容 臨床診用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇診斷的原 則，疾病的發(fā)病率可受多種因素影響，疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。當(dāng)幾種診斷可能性同時(shí)存在的情況下，優(yōu)先考慮常見病、多發(fā)病，其次考慮罕見病，這種選擇原則符合概率分布的基本原理，可以減少誤診機(jī)會(huì)。 臨床診療方法論82用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇診斷的原 則，疾病的發(fā)病率“一元論原則”。盡可能選擇單一診斷，而不用多個(gè)診斷分別解釋各個(gè)不同的癥狀；在臨床實(shí)踐中，同時(shí)存在多種關(guān)聯(lián)性不大的疾病的幾率是很小的。例如一患病動(dòng)

26、物出現(xiàn)長期發(fā)熱，皮膚、關(guān)節(jié)、心、肝、腎各方面都有病態(tài)表現(xiàn)時(shí)，就不應(yīng)該認(rèn)為是風(fēng)濕、結(jié)核、肝炎、腎臟疾病等多種疾病的診斷。當(dāng)經(jīng)證實(shí)確實(shí)有幾種疾病同時(shí)存在時(shí)，也應(yīng)實(shí)事求是，分清主次和輕重緩急，不必強(qiáng)求以“一元論”解釋。 臨床診療方法論83“一元論原則”。盡可能選擇單一診斷，而不用多個(gè)診斷分別解釋先考慮器質(zhì)性診斷后功能性診斷的原則。診斷功能性疾病之前必須首先排除器質(zhì)性疾病，以免延誤了器質(zhì)性疾病的治療，錯(cuò)失良機(jī)，給養(yǎng)殖戶帶來了不可彌補(bǔ)的損失。當(dāng)器質(zhì)性疾病與功能性疾病并存時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)考慮器質(zhì)性疾病的診斷。 臨床診療方法論84先考慮器質(zhì)性診斷后功能性診斷的原則。診斷功能性疾病之前必須堅(jiān)持實(shí)事求是的原則。在疾病

27、過程中，偏離一般規(guī)律的個(gè)體化表現(xiàn)經(jīng)常存在，臨床獸醫(yī)在診斷時(shí)必須盡力掌握第一手資料，尊重事實(shí)、認(rèn)真觀察、深入分析、全面綜合、實(shí)事求是地對(duì)待客觀臨床資料。不能根據(jù)自己的知識(shí)范圍和局部的經(jīng)驗(yàn)任意取舍，牽強(qiáng)附會(huì)地納入到自己理解的框架之中，即避免主觀性和片面性。例如非典早期的診斷。臨床診療方法論85堅(jiān)持實(shí)事求是的原則。在疾病過程中，偏離一般規(guī)律的個(gè)體化表現(xiàn)盡量少用試驗(yàn)性治療。首先考慮可治的疾病，這樣可以最大限度地減少診斷過程中周折，減輕患病動(dòng)物的痛苦。臨床診療方法論86盡量少用試驗(yàn)性治療。首先考慮可治的疾病，這樣可以最大限這些安全原則雖有例外，但還是基本符合臨床思維的。特別適合基層的臨床醫(yī)生和基層獸醫(yī)。

28、臨床診療方法論87這些安全原則雖有例外，但還是基本符合臨床思維的。特別適合基層 總之，以上原則是臨床診治經(jīng)驗(yàn)的高度概括和總結(jié)，具有規(guī)律性和普遍性。這些原則對(duì)于正確認(rèn)識(shí)疾病，作出正確的診斷和結(jié)論具有指導(dǎo)意義，是臨床醫(yī)生在診治疾病過程中必須遵循的原則。臨床診療方法論88 總之，六、診斷思維方法與循證醫(yī)學(xué)臨床診療方法論89六、診斷思維方法與循證醫(yī)學(xué)臨床診療方法論89 在21世紀(jì)，臨床醫(yī)學(xué)已開始迅速從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)（Experienced-based Medicine）向循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based Medicine，EBM）轉(zhuǎn)變，并將成為21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)和主流。 臨床診療方法論90 在

29、21世紀(jì)，臨床醫(yī)學(xué)已開始迅速從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)（Ex 傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式以理論推理（如病理生理學(xué)機(jī)制）為基礎(chǔ),以教科書與醫(yī)學(xué)期刊上研究報(bào)告、個(gè)人或同行的零散臨床經(jīng)驗(yàn)以及高齡醫(yī)生指導(dǎo)或?qū)＜乙庖姙橹笇?dǎo)制定醫(yī)療決策,獸醫(yī)專業(yè)學(xué)生歷來也一直受這種經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的教育與熏陶,并在畢業(yè)后以這種思維模式和方法進(jìn)行臨床實(shí)踐。 臨床診療方法論91 傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式以理論推理（如病理生理學(xué)機(jī)制）為 傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)在過去的臨床實(shí)踐中取得了顯著的成效,但也存在相當(dāng)?shù)闹饔^偏倚性和盲目性使得一些醫(yī)療決策無益、甚至錯(cuò)誤有害。 臨床診療方法論92 傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)在過去的臨床實(shí)踐中取得了顯著的成效例如:根據(jù)傳統(tǒng)觀點(diǎn),急性心?；颊邞?yīng)常規(guī)使用利多卡因

30、預(yù)防室性心律失常,但臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明此舉并未帶來實(shí)質(zhì)性益處,相反增加了病死率;類似的情況還有慢性充血性心力衰竭使用氨力農(nóng)類強(qiáng)心藥等,這些事例使傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)受到嚴(yán)重挑戰(zhàn)和質(zhì)疑。 臨床診療方法論93例如:根據(jù)傳統(tǒng)觀點(diǎn),急性心?；颊邞?yīng)臨床診療方法論93 循證醫(yī)學(xué)以設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、方法科學(xué)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)()、特別是大規(guī)模、多中心、前瞻性、雙盲的客觀證據(jù)為基礎(chǔ),研究結(jié)論更具可靠性和可信性,使臨床治療決策發(fā)生了許多革命性的改變。 臨床診療方法論94 循證醫(yī)學(xué)以設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、方法科學(xué)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)臨床診療方法論培訓(xùn)課件傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的差異 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源 實(shí)驗(yàn)室研究 臨床試驗(yàn)收集證據(jù) 不系

31、統(tǒng)、不全面 系統(tǒng)全面評(píng)價(jià)證據(jù) 不重視 重視判效指標(biāo) 中間指標(biāo) 終點(diǎn)指標(biāo)治療依據(jù) 基礎(chǔ)研究最佳 臨床研究證據(jù)醫(yī)療模式 疾病/醫(yī)生為中心 患者為中心臨床診療方法論96傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的差異臨床診療方法論96循證醫(yī)學(xué)被譽(yù)為“21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)新思維”臨床診療方法論97循證醫(yī)學(xué)臨床診療方法論97 我們必須盡快轉(zhuǎn)變臨床思維方法，用循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的現(xiàn)代臨床思維模式同傳統(tǒng)的思維模式相互結(jié)合。建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上的現(xiàn)代臨床思維模式 。臨床診療方法論98 我們必須盡快轉(zhuǎn)變臨床思要求臨床醫(yī)生在分析病情和選擇治療手段時(shí)，首先考慮是否得到了可靠證據(jù)的支持。而最佳證據(jù)的的來源是來自大規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照研究（Randomized Controlled Trial: RCT）。臨床診療方法論99要求臨床醫(yī)生在分析病情和選擇治療手段時(shí)，首先考慮是否得到了可循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例65歲，女性，主因右側(cè)肢體無力，說話不清。既往高血壓病史15年。急診頭顱CT顯示無出血和其他異常密度影。查體：神志清楚，不完全性運(yùn)動(dòng)性失語，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力2級(jí)。提出問題:能否使用溶栓藥以降低病人的死亡率和殘廢的風(fēng)險(xiǎn)？ 尋找證據(jù):檢索了 Cochrane 圖書館光盤的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及近兩年的MEDLINE資料作為補(bǔ)充。臨床診療方法論100循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例臨床診療方法論100結(jié)果顯示：溶栓治療組致顱內(nèi)出血較未溶栓組增加4倍，癥