核醫(yī)學(xué)科工作制度

核醫(yī)學(xué)科工作制度核醫(yī)學(xué)科工作制度核醫(yī)學(xué)科工作制度資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月核醫(yī)學(xué)科工作制度版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：核醫(yī)學(xué)科工作制度凡需放射性核素檢查、治療的病員，由醫(yī)師填寫申請(qǐng)單，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，詳細(xì)介紹病情，并經(jīng)核醫(yī)學(xué)科同意，方可辦理預(yù)約手續(xù)。核醫(yī)學(xué)科儀器的使用、藥品的分裝、投藥，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，防止污染和差錯(cuò)事故。病員服用放射性核素前，應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)品種、劑量、用法，準(zhǔn)確無(wú)誤后在高活性室內(nèi)服用。對(duì)應(yīng)用不同放射性核素的病員，應(yīng)分開(kāi)病室。檢查結(jié)果要定期出報(bào)告，統(tǒng)一保管資料，定期追蹤觀察。經(jīng)常對(duì)儀器進(jìn)行清潔、保養(yǎng)，每月進(jìn)行一次檢修。嚴(yán)格執(zhí)行放射性核素制劑的有關(guān)管理規(guī)定。放射性核素應(yīng)有專人保管，建立并執(zhí)行來(lái)藥登記，核對(duì)制度，存放于專用儲(chǔ)藏室內(nèi)，設(shè)立專用登記本，定期清點(diǎn)，嚴(yán)格交接手續(xù)。如有疑問(wèn)，應(yīng)馬上報(bào)告主任和院領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)行清查。核醫(yī)學(xué)科必須有急救藥品、設(shè)備，醫(yī)師要掌握搶救技能。對(duì)防護(hù)用具、放射性廢物及被污染的一切物品，必須按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行妥善管理和處置。按“放射保護(hù)規(guī)定”做好防護(hù)和保健工作。

ECT機(jī)房及操作室管理制度ECT機(jī)房及操作室的儀器設(shè)備（包括空調(diào)）由ECT室技術(shù)人員負(fù)責(zé)保管及操作。發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告并做好記錄。ECT的技術(shù)資料由專人保管。對(duì)病人耐心體貼，態(tài)度和藹，工作嚴(yán)肅認(rèn)真，不得在室內(nèi)談笑或談?wù)撆c工作無(wú)關(guān)的問(wèn)題。顯像時(shí)認(rèn)真觀察病人，若有異常，立即停止采集。（病情較重者送往急診室）。實(shí)行集體閱片制，經(jīng)常研究診斷與檢查技術(shù)，不斷提高工作質(zhì)量，報(bào)告書寫完整，敘述準(zhǔn)確、客觀，結(jié)論明確。非本室工作人員未經(jīng)許可謝絕進(jìn)入機(jī)房。各科因工作需要進(jìn)入機(jī)房者，每次不得超過(guò)兩人。一般參觀者（包括學(xué)生）請(qǐng)勿進(jìn)入機(jī)房，可在觀察窗觀看。任何人進(jìn)入機(jī)房及操作室，均需要更換拖鞋（或穿鞋套）。注意維護(hù)機(jī)房及操作室整潔，嚴(yán)禁吸煙。每天上午上班時(shí)倒除濕機(jī)水，記錄溫、濕度及儀器使用情況。做好增收節(jié)支工作，檢查病人時(shí)注意申請(qǐng)單上須有“已記帳”之標(biāo)記（門診病人須蓋繳款收費(fèi)專用章）。督促工人，每天搞好ECT室及操作室衛(wèi)生。定期清洗機(jī)房空調(diào)過(guò)濾網(wǎng)一次。核醫(yī)學(xué)科放射性藥品安全監(jiān)督檢查制度根據(jù)國(guó)務(wù)院發(fā)布的《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例》、《放射防護(hù)監(jiān)督員管理規(guī)定》等制定本制度。放射性藥品的使用、存放等由放射防護(hù)監(jiān)督員按照國(guó)家有關(guān)放射防護(hù)的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范執(zhí)行監(jiān)督。按要求做好監(jiān)督檢查記錄，對(duì)處理的案件要做好歸檔工作，遇有疑議或爭(zhēng)議的放射防護(hù)問(wèn)題，須及時(shí)向衛(wèi)生行政部門報(bào)告。積極配合放射防護(hù)監(jiān)督員按照規(guī)定對(duì)本科室的放射工作進(jìn)行監(jiān)督和檢查，并提供有關(guān)資料，不拒絕不隱瞞。積極學(xué)習(xí)相關(guān)的放射防護(hù)法規(guī)；積極參加上級(jí)部門組織的放射防護(hù)知識(shí)的宣傳、培訓(xùn)和法規(guī)教育。積極配合省衛(wèi)生廳對(duì)放射性同位素與射線裝置的放射防護(hù)監(jiān)督，配合省環(huán)境保護(hù)部門對(duì)放射性同位素和含有放射源的射線裝置在應(yīng)用中排放放射性廢水、廢氣、固體廢物實(shí)施的監(jiān)督。配合省公安廳對(duì)放射性同位素應(yīng)用中的安全保衛(wèi)實(shí)施的監(jiān)督管理。核醫(yī)學(xué)科體內(nèi)放射性藥品的使用、觀察制度從事體內(nèi)放射性藥品使用工作的人員須經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)。使用體內(nèi)放射性藥品時(shí)，應(yīng)針對(duì)具體臨床問(wèn)題逐例計(jì)劃，并選取物理化學(xué)性能合適的放射性藥物及恰當(dāng)?shù)脑\治程序和技術(shù)。對(duì)所用的放射性藥物進(jìn)行活度測(cè)定，嚴(yán)格按相應(yīng)的操作規(guī)程進(jìn)行。確保診療安全。在確定使用體內(nèi)核醫(yī)學(xué)診斷或治療前必須作出正當(dāng)性判斷，對(duì)于有正當(dāng)理由進(jìn)行核醫(yī)學(xué)診斷或治療的患者，不要超過(guò)能達(dá)到診斷或治療目的所需要的劑量。給患者使用放射性藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)，注射時(shí)小心謹(jǐn)慎，注意檢查放射性藥物的靜脈周圍有無(wú)泄漏，規(guī)定的活度是否已全部注入。給患者口服放射性藥物前應(yīng)檢查其是否能正常吞服，服時(shí)應(yīng)觀察這些藥物是否已被吞下，并注意患者是否出現(xiàn)嘔吐等癥狀。使用體內(nèi)放射性核素時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，防止交叉感染。接受放射性核素治療或檢查的患者，必須使用專用廁所，嚴(yán)禁隨地吐痰，污染地面。接受放射性核素治療的患者必須于治療同意書上簽字。放射性藥品到貨后，應(yīng)及時(shí)通知患者檢查或治療，以減少浪費(fèi)?；颊叻梅派湫运幤泛?，應(yīng)注意觀察，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)準(zhǔn)確處理。工作人員須佩戴個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)儀。核醫(yī)學(xué)科放射性藥品核對(duì)制度標(biāo)記放射性藥物時(shí)，要核對(duì)藥物種類是否與檢查目的相符，核對(duì)注射放射性藥物的劑量是否符合檢查要求，核對(duì)注射方法是否符合檢查目的。接受檢查申請(qǐng)單時(shí)，做到三查（查申請(qǐng)單填寫是否規(guī)范，查臨床診斷及檢查目的是否清楚，查是否已交費(fèi)）。核對(duì)檢查報(bào)告是否符合規(guī)范，圖片與報(bào)告是否一致，SPECT報(bào)告有無(wú)副主任醫(yī)師以上人員審簽。放射性核素治療劑量必須經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員審核。

核醫(yī)學(xué)科放射性藥品登記、保管制度標(biāo)記放射性藥物時(shí)，要核對(duì)藥物種類是否與檢查目的相符，核對(duì)注射放射性藥物的劑量是否符合檢查要求，核對(duì)注射方法是否符合檢查目的。體內(nèi)使用的放射性藥物（包括診斷與治療用藥），由高活性室工作人員負(fù)責(zé)領(lǐng)取、核對(duì)和保管，及時(shí)登記。登記項(xiàng)目包括放射性核素種類，廠家，發(fā)貨日期，發(fā)貨時(shí)的放射性濃度，到貨時(shí)間，實(shí)測(cè)的放射性濃度，以及使用情況等。出廠說(shuō)明書加以妥善保存，以備查對(duì)。用于放射性標(biāo)記的藥盒，由工作人員負(fù)責(zé)領(lǐng)取、核對(duì)和保管，及時(shí)登記。登記項(xiàng)目包括時(shí)間，種類，數(shù)量等。并定期清除過(guò)期藥盒。放射性藥品到貨時(shí)應(yīng)及時(shí)通知患者檢查或治療。做好防盜工作，90Sr敷貼器存放于專用的保險(xiǎn)柜內(nèi)，雙人保管。

核醫(yī)學(xué)科放射性藥品采購(gòu)、注銷制度一、采購(gòu)對(duì)供貨單位進(jìn)行資格審查。（應(yīng)重點(diǎn)查對(duì)其有無(wú)《放射性藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《放射性同位素工作許可證》、《放射性同位素工作登記證》、《放射性藥品生產(chǎn)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《稅務(wù)登記證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》等證件）。按照國(guó)家規(guī)定訂購(gòu)與使用放射性同位素實(shí)行許可證制度。根據(jù)實(shí)際工作需要，在規(guī)定允許使用量范圍內(nèi)，制訂年度或月訂購(gòu)計(jì)劃。訂購(gòu)計(jì)劃外緊急或臨時(shí)加訂，應(yīng)報(bào)知科主任，由主任審批訂購(gòu)。診斷用的短半衰期核素（如99mTc標(biāo)記的藥品等），應(yīng)視預(yù)約情況及時(shí)足量訂藥。訂購(gòu)時(shí)校對(duì)藥品名稱、劑量、規(guī)格等，以防誤訂。如遇訂藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)通知廠家，并報(bào)告科主任，以及時(shí)更改，不延誤使用。二、注銷過(guò)期的或使用完畢的放射性藥品應(yīng)于放射性藥品登記本中的用途欄內(nèi)注明，統(tǒng)一予以注銷，并按放射性固體廢物處理。放射性核素管理、操作、防護(hù)制度放射源管理：放射源訂貨由科主任統(tǒng)一安排。放射性藥品由使用者保管，造冊(cè)登記，任何存放放射源的容器均要有標(biāo)簽（藥品名稱、日期、比度、體積）。妥善保管，嚴(yán)防丟失。病人投藥劑量必須兩人核對(duì)，并做好使用記錄（日期、放射性衰變計(jì)算、使用劑量、使用者與核對(duì)者簽名）。樹(shù)立明確的三區(qū)觀念（高、中、低活性區(qū)）不同區(qū)的放射性物品、病員、一般用品分開(kāi)管理使用以免造成交叉污染。放射性固定廢棄物，可以放置衰變處理，放射性液體物還另加稀釋法處理。90Sr敷貼器用畢應(yīng)加鎖保管，謹(jǐn)防丟失。放射性同位素操作：要求精神貫注，嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真，并嚴(yán)守下列操作規(guī)程：試驗(yàn)前了解放射源的性能，熟悉其操作步驟，使用有揮發(fā)性的放射源是應(yīng)戴口罩、帽子、分裝，宜在通風(fēng)櫥內(nèi)進(jìn)行。弱源可在低活性區(qū)內(nèi)操作，強(qiáng)源應(yīng)在通風(fēng)櫥或手套箱內(nèi)操作，放射性操作的工作臺(tái)面要鋪吸水紙，任何放射性操作要戴手套，并注意做好時(shí)間、距離與屏蔽防護(hù)，注意防污染。放射性操作應(yīng)及時(shí)洗手，并在污染檢查儀上測(cè)定手部符合標(biāo)準(zhǔn)后方可離開(kāi)或進(jìn)行其它操作。孕期、哺乳期應(yīng)避免高活性操作，皮膚暴露部位（尤其手部）有未愈合的傷口不得進(jìn)行開(kāi)放性同位素操作。一旦發(fā)現(xiàn)污染要沉著、謹(jǐn)慎處理，嚴(yán)防污染范圍擴(kuò)大，被病人嘔吐物或排泄物污染的布類，可根據(jù)同位素的種類和污染程度采取丟棄、掩蓋或放置衰變等形式處理。防護(hù)措施：要有專人負(fù)責(zé)防護(hù)監(jiān)督；備鋁屏、鉛磚、鉛圍裙、鉛眼鏡、橡皮手套或一次性手套等防護(hù)用品；新來(lái)人員要進(jìn)行就業(yè)前體檢，合格后方可參加工作并立檔。根據(jù)科室工作安排每年每人休保健假1個(gè)月；有大劑量污染情況或意外事故發(fā)生時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)及環(huán)保、公安部門協(xié)助處理。廢物處理(注銷)固體放射性廢物（棉簽，注射器，131I、99mTc、89Sr、153Sm-EDTMP、等）置鉛廢物儲(chǔ)罐衰變8－10個(gè)半衰期后處理；125I試劑瓶長(zhǎng)半衰期核素根據(jù)殘留試劑量置放10個(gè)以上半衰期。放射性廢液專門處理。過(guò)期或使用完畢的放射性藥品應(yīng)于放射性藥品登記本中注明，統(tǒng)一注銷，按固體放射性廢物處理。核醫(yī)學(xué)科高活性室安全管理及交接班制度高活性室安全管理高活性室、配藥注射室班內(nèi)時(shí)間使用，下班后加鎖，專人負(fù)責(zé)。所有輪轉(zhuǎn)到高活性人員一定注意安全防護(hù)，操作時(shí)穿防護(hù)衣，戴鉛眼鏡。高活性室定期用紫外線燈消毒，病人做到一人一針一管（一次性注射器和止血帶）。防止交叉感染。高活性室交接班制度清點(diǎn)高活性室器具。清點(diǎn)放射性核素顯像劑配套藥物的品種及數(shù)量，并按規(guī)定擺放整齊。交接99mTc-99Tc發(fā)生器的使用情況，包括廠家，啟用日期，最后一次淋洗日期，淋洗量，若有其他核素，同樣交接。清理垃圾，貯存放射性污物，污物塑料桶外標(biāo)明存放日期，并督促工友清除上個(gè)月污物。空鉛罐擺放整齊。若鉛罐內(nèi)有放射性核素要于罐外貼標(biāo)簽（注明核素名稱、日期）。交班時(shí)桌面、地面、墻壁、池子應(yīng)干凈，整潔。月末交班人員主動(dòng)做好準(zhǔn)備，寫好交班記錄并簽名。拒絕交班與接班的人員扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。核醫(yī)學(xué)科質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)療質(zhì)量方面ECT室：每天早上ECT室由上級(jí)醫(yī)師主持集體讀片。ECT報(bào)告由住院醫(yī)師以上人員負(fù)責(zé)簽發(fā)，副主任醫(yī)師以上人員復(fù)核簽字。ECT顯像由技術(shù)人員操作。醫(yī)師跟機(jī)，補(bǔ)充病史，并負(fù)責(zé)疑難病例的處置。治療：掌握好核素治療適應(yīng)癥。做好治療前的準(zhǔn)備工作。書寫完整的門診病歷并存檔。嚴(yán)格掌握治療核素的用量用法，并由科主任審查簽字。4、院內(nèi)感染質(zhì)控見(jiàn)院內(nèi)感染標(biāo)準(zhǔn)。報(bào)告簽發(fā)與管理臟器顯像甲級(jí)片率>30%。各種檢查報(bào)告準(zhǔn)確，字跡清楚，無(wú)涂改，有簽名。無(wú)報(bào)告單丟失。醫(yī)療安全杜絕醫(yī)療事故和嚴(yán)重差錯(cuò)事故發(fā)生，差錯(cuò)有登記。嚴(yán)格執(zhí)行放射性核素制劑的有關(guān)管理規(guī)定。放射性核素應(yīng)有專人保管，建立并執(zhí)行來(lái)藥登記、核對(duì)制度。存放于專用儲(chǔ)藏室內(nèi)。設(shè)立專用登記本。必須有急救藥品、設(shè)備，醫(yī)師要掌握搶救技能。病員服用放射性核素前，應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)品種、劑量、用法，準(zhǔn)確無(wú)誤后，在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)服用。對(duì)應(yīng)用不同放射性核素的