全膀胱切除護(hù)理查房課件

腹腔鏡下膀胱根治性切除護(hù)理查房2017.8.22

概述手術(shù)應(yīng)用解剖簡要手術(shù)步驟目錄主要內(nèi)容疾病相關(guān)知識病例情況介紹護(hù)理配合要點全膀胱切除術(shù)在男性是將膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是將膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整塊切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔側(cè)壁和血管的周圍組織（包括淋巴結(jié)和淋巴管）。概述在女性則另外包括闊韌帶、子宮、子宮頸和部分陰道。手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)膀胱是儲存尿液的肌性囊狀器官，空虛時呈三棱錐體形，頂端尖細(xì)，朝向前上方，稱膀胱尖，并有臍正中韌帶與臍相連，底呈三角形，朝向后下方稱膀胱底，尖和底之間的大部分稱膀胱體，膀胱的下部變細(xì)，稱膀胱頸，在男性與前列腺相接觸，左右輸尿管口和尿道內(nèi)口之間的區(qū)域稱膀胱三角。手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)病例情況介紹病人姓名：何瑞華性別：男年齡：51歲主訴：發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤20余天?，F(xiàn)病史：患者3年前在無明顯誘因下出現(xiàn)全程肉眼血尿，血尿為淡紅色洗肉水樣,無長條形血凝塊排出。3年中，肉眼血尿反復(fù)出現(xiàn)，多飲水后消失。20天前住院檢查提示膀胱腫瘤。門診今擬“膀胱多發(fā)性腫瘤”收入院手術(shù)治療。體格檢查：T：36.5℃P：84次/分R：18次/分BP：112/78mmHg?？茩z查：神志清楚，皮膚完整無破損，雙腎區(qū)無隆起、無叩痛。雙側(cè)輸尿管行徑區(qū)無壓痛。恥骨上區(qū)無隆起，膀胱位于恥骨下，無壓痛。直腸指檢：括約肌緊張度正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無狹窄與壓痛，雙側(cè)睪丸及附睪未觸及異常，無壓痛，無陰囊腫脹。輔助檢查：CT及靜脈腎盂造影均考慮膀胱腫瘤世界范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之后。在歐美，膀胱癌發(fā)病率居男性惡性腫瘤的第四位，位列前列腺癌、肺癌和結(jié)腸癌之后，在女性惡性腫瘤亦排在十位以后。大部分膀胱癌患者確診時處于分化良好或中等分化的非肌層浸潤性膀胱癌，其中約10%的患者最終發(fā)展為肌層浸潤性膀胱癌或轉(zhuǎn)移性膀胱癌。疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識致病的危險因素較為明確的兩大致病危險因素是吸煙和長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品。吸煙是目前最為肯定的膀胱癌致病危險因素，約30%-50%的膀胱癌由吸煙引起，吸煙可使膀胱癌危險率增加2-4倍。長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品，職業(yè)因素是最早獲知的膀胱癌致病危險因素，約20%的膀胱癌是由職業(yè)因素引起的疾病相關(guān)知識腹部腫塊尿潴留、腎功能不全、貧血、尿路感染等屬晚期癥狀4臨床表現(xiàn)血尿是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀，常表現(xiàn)為間歇性無痛性全程肉眼血尿

膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛123疾病相關(guān)知識

膀胱癌的治療根治性膀胱切除術(shù)保留膀胱治療疾病相關(guān)知識

根治性膀胱切除術(shù)基本手術(shù)指征為T2-T4a,N0-X,M0浸潤性膀胱癌。高危非肌層浸潤性膀胱癌T1G3腫瘤，BCG治療無效的Tis，反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌，單靠TUR或腔內(nèi)手術(shù)無法控制的廣泛乳頭狀病變等挽救性膀胱全切除術(shù)的指征包括非手術(shù)治療無效、保留膀胱治療后腫瘤復(fù)發(fā)和膀胱非尿路上皮癌。疾病相關(guān)知識

根治性膀胱切除術(shù)輸尿管皮膚造口術(shù)雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)末端埋入皮下的輸尿管皮膚造口術(shù)雙側(cè)輸尿管端端吻合的輸尿管皮膚造口術(shù)疾病相關(guān)知識手術(shù)適應(yīng)癥肌層浸潤性膀胱移行細(xì)胞癌復(fù)發(fā)性膀胱移行細(xì)胞癌膀胱原位癌及膀胱非移行細(xì)胞癌疾病相關(guān)知識手術(shù)禁忌癥高危患者伴嚴(yán)重心肺疾病不能耐受手術(shù)的患者疾病相關(guān)知識手術(shù)并發(fā)癥1.術(shù)后肺不張、低氧血癥2.心律失常3.皮下氣腫4.吸入性肺炎1.出血：背血管復(fù)合體出血、膀胱和前列腺側(cè)蒂出血、腹壁下動脈損傷出血2.直腸損傷、腸瘺3.閉孔神經(jīng)損傷4.海綿體損傷、血管損傷與氣腹相關(guān)的并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥簡要手術(shù)步驟麻醉與體位：全身麻醉，氣管內(nèi)插管體位：1、先膀胱截石位，行膀胱鏡檢查。2、20-30°頭低腳高位，雙手置于體側(cè)，乳頭上方寬膠帶固定，防止頭低腳高時患者向頭端下滑。臀部墊高，兩下肢稍分開。

簡要手術(shù)步驟器械護(hù)士物品準(zhǔn)備常規(guī)物品準(zhǔn)備：輸尿管手術(shù)包、剖腹包、剖腹單、手術(shù)衣、小碗、臺毯、方巾、長吸引器皮管、短吸引器皮管、電刀頭、Lc套、石蠟油棉球、16號硅膠導(dǎo)尿管、引流袋、腹腔引流管、負(fù)壓球、黑導(dǎo)絲、病人粘貼褲、Y型沖洗管。特殊物品準(zhǔn)備：30°鏡頭、Lc器械、后腹腔鏡附件、按壓式吸引器頭、分離鉗、金色結(jié)扎夾鉗、腔鏡下雙極電凝頭、長超刀、12mm穿刺器*3、7號單極管、0/2倒刺線、0/4薇橋線、3000ml生理鹽水液袋、膀胱鏡檢查器械、膀胱鏡0°鏡頭。儀器準(zhǔn)備：攝像系統(tǒng)、電刀、超聲刀簡要手術(shù)步驟簡要手術(shù)步驟

1．消毒、鋪單，連接好各種光源線、電凝線、建立氣腹，腹腔探查，放置穿刺器。

穿刺器放置位置鏡頭孔A：臍上緣10mm穿刺器操作孔B：麥?zhǔn)宵c12mm穿刺器操作孔C：反麥?zhǔn)宵c12mm穿刺器操作孔D：左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)3cm置入12mm穿刺器

簡要手術(shù)步驟2、游離輸尿管及清掃雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)：輸尿管跨髂血管處打開后腹膜，髂外動脈內(nèi)側(cè)游離輸尿管至膀胱入口處，用無損傷抓鉗、超聲刀依次游離并切除左右髂內(nèi)外淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)，用取石鉗取出。簡要手術(shù)步驟

3.游離膀胱兩側(cè)壁及底壁，游離出雙側(cè)輸精管及精囊，離斷輸精管，分離膀胱底部進(jìn)入狄氏間隙，向下推開直腸，直至前列腺尖部。4.游離膀胱側(cè)韌帶及前列腺韌帶，離斷尿道，切除前列腺：用超刀離斷，切開膀胱頂部腹膜至恥骨后前列腺前間隙，打開盆底筋膜，游離前列腺尖部后，2-0倒刺線縫合陰莖背靜脈復(fù)合體，離斷前列腺尖部及尿道，完整切除全膀胱。簡要手術(shù)步驟

簡要手術(shù)步驟

簡要手術(shù)步驟

簡要手術(shù)步驟

簡要手術(shù)步驟

簡要手術(shù)步驟

5.標(biāo)本取出：臍下切口，縱行切開腹壁各層進(jìn)入腹腔，取出切除的全膀胱。簡要手術(shù)步驟

6．輸尿管腹壁造口：游離乙狀結(jié)腸系膜，將左側(cè)輸尿管從乙狀結(jié)腸后方穿過，雙側(cè)輸尿管內(nèi)分別插入F7單J管，造口0/4薇蕎線固定。簡要手術(shù)步驟

7．清點物品，縫合切口：盆腔放置乳膠管，清點器械紗布無誤，縫合切口。護(hù)理配合要點配合要點術(shù)中要嚴(yán)密觀察患者各項生命體征，建立氣腹后（人工氣腹壓力不超過15mmHg），注意有無呼吸、循環(huán)異常和皮下氣腫的發(fā)生。手術(shù)過程中巡回護(hù)士正確安置體位確保病人安全舒適，防止神經(jīng)損傷及壓瘡，隨時做好中轉(zhuǎn)開放手術(shù)準(zhǔn)備。術(shù)前訪視患者，評估患者情況，制定個性化護(hù)理。

麻醉前、切皮前、關(guān)閉腹腔前嚴(yán)格執(zhí)行三方核查制度。

檢查各項儀器設(shè)備，保證性能完好，手術(shù)間合理布局護(hù)理配合要點配合要點攝像頭妥善放置，冷光源、電凝導(dǎo)索避免扭曲折壓。冷光源機器避免覆蓋，利于散熱。

熟練掌握各儀器性能和使用規(guī)范，熟練操作。術(shù)前術(shù)后檢查各儀器部件是否齊全，正確填寫。

術(shù)畢仔細(xì)檢查皮膚（壓痕、皮下氣腫），搬運病人動作輕柔，詳細(xì)交接班。謝謝PPT的使用技巧大全

保護(hù)你的PowerPoint演示文稿重復(fù)上一動作（F4鍵）更改

Undo

的次數(shù)幻燈片自動更新日期與時間讓文字閃爍不停計算字?jǐn)?shù)、段落放映時指定跳到某張幻燈片放映時進(jìn)到下一張幻燈片放映時退到上一張幻燈片終止幻燈片放映

放映時鼠標(biāo)指針的隱藏與顯現(xiàn)在播放的PPT中使用畫筆標(biāo)記控制放映時白屏或黑屏窗口播放模式在“幻燈片瀏覽視圖”中檢查切換方式人工設(shè)置幻燈片放映時間間距幻燈片上做標(biāo)記利用PowerPoint上網(wǎng)播放多種音視頻文件插入Flash影片將Word文件快速轉(zhuǎn)換為Powerpoint文稿讓PowerPoint文檔中的數(shù)據(jù)圖表動起來

1.保護(hù)你的PowerPoint演示文稿

在“工具”菜單上，單擊“選項”，再單擊“安全性”選項卡，根據(jù)你保護(hù)文檔不被查看或是不被更改的要求，把密碼鍵入“打開權(quán)限密碼”或“修改權(quán)限密碼"框中，單擊"確定"。

例如，將一些文字設(shè)置為粗體，然后再選擇另外一些文字，按一下F4鍵，這些字也變成了粗體。

2.重復(fù)上一動作（F4鍵）3.更改

Undo

的次數(shù)

一般

PowerPoint

可以撤消的操作數(shù)的默認(rèn)值是

20

次。

點擊菜單“工具”/“選項”/“編輯”/“最多可取消操作數(shù)”，即可更改。

注：最高限制次數(shù)為150次。此數(shù)值越大占用系統(tǒng)資源越多,這是很簡單的道理。

4.幻燈片自動更新日期與時間

如果想實現(xiàn)自動更新日期與時間，可以進(jìn)行下述操作:單擊“視圖→頁眉與頁腳”命令，在打開的對話框中選擇"幻燈片"，選中"日期與時間"，選擇“自動更新“，則每次打開文件，系統(tǒng)會自動更新日期與時間。

假如想在幻燈片的任何位置上添加日期、時間，可按下列步驟進(jìn)行：在幻燈片上，定位占位符或文本框內(nèi)的插入點。點擊“插入→日期和時間”，系統(tǒng)彈出“日期和時間”對話框，用戶可以選擇自己喜歡的時間格式。選完以后單擊“確定”就可以了。5.讓文字閃爍不停

在PowerPoint中可以利用“自定義動畫”來制作閃爍文字，但無論選擇“慢速”、“中速”還是“快速”，文字都是一閃而過，無法讓文字連續(xù)閃爍。

其實在這種情況下，我們只需要按照下例步驟做，就可以實現(xiàn)連續(xù)閃爍:

選中要閃爍的文字，單擊鼠標(biāo)右鍵選擇“自定義動畫（M）…”命令，在出現(xiàn)的“自定義動畫”中單擊“添加效果”命令，如下圖所示：依次單擊“強調(diào)”－－“閃爍”命令；在“修改：閃爍”選項中單擊屬性下拉式菜單（即在“開始”、“屬性”、“速度”下方），選擇“計時（T）…”命令,如下圖所示：系統(tǒng)自動彈出“閃爍”對話框，單擊“計時”命令，在“重復(fù)（R）…”的下拉式菜單中單擊要重復(fù)的次數(shù)或控制要求（比如選中“2、5、10、直到下次單擊”等），然后單擊“確定”，文字即可按設(shè)定的次數(shù)或控制要求進(jìn)行連續(xù)閃爍。Powerpoint課件制作6.計算字?jǐn)?shù)、段落

Powerpoint

能否像

Word

那樣計算字?jǐn)?shù)呢?可以，不過形式略有不同。執(zhí)行“文件”/“屬性”/“統(tǒng)計信息”，即會列出所有文件的字?jǐn)?shù)、段落等信息。在“摘要信息”標(biāo)簽下還有標(biāo)題、主題等信息。

7.放映時指定跳到某張幻燈片

如果在放映過程中需要臨時跳到某一張，如果你記得那是第幾張，例如是第6張，那么很簡單，鍵入“6”然后回車，就會跳到第6張幻燈片。或者按鼠標(biāo)右鍵，選擇“定位”。8.放映時進(jìn)到下一張幻燈片

進(jìn)到下一張幻燈片:N、Enter、PageDown、右箭頭、下箭頭、空格鍵（或單擊鼠標(biāo)）

9.放映時退到上一張幻燈片

退到上一張幻燈片:P、PageUp、左箭頭、上箭頭10.終止幻燈片放映：Esc或“-”鍵11.放映時鼠標(biāo)指針的隱藏與顯現(xiàn)隱藏鼠標(biāo)指針：Ctrl+H顯示鼠標(biāo)指針：Ctrl+A12.在播放的PPT中使用畫筆標(biāo)記：CTRL+P；

擦除所畫的內(nèi)容：E鍵

13.控制放映時白屏或黑屏

上課時，如果想讓學(xué)生的注意力集中到講課上而屏蔽掉幻燈片畫面對講課的干擾，可設(shè)置為白屏或黑屏。按一下“B”鍵會顯示黑屏，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。按一下“W”鍵會顯示一張空白畫面，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。14.窗口播放模式

在實際使用PowerPoint的演示文稿過程中，往往需要與其它程序窗口的數(shù)據(jù)配合使用以增強演示的效果，可是用鼠標(biāo)點擊PowerPoint幻燈片放映菜單中的“觀看幻燈片”選項，將啟動默認(rèn)的全屏放映模式，而在這種模式下則必須使用“Alt＋Tab”或“Alt＋Esc”組合鍵與其它窗口切換。

播放幻燈片時，先按住Alt鍵不放，再依次按下

D、V鍵激活幻燈片播放，這時我們所啟動的幻燈片放映模式就是一個帶標(biāo)題欄和菜單欄的形式了。這樣一來，就可以在幻燈片播放時也能對播放窗口進(jìn)行操作了，如最小化和自定義大小等。15.在“幻燈片瀏覽視圖”中

檢查切換方式1.切換到“幻燈片瀏覽”視圖，幻燈片左下方會出現(xiàn)一個查看切換方式的小圖標(biāo)。2.單擊想查看的幻燈片下方的圖標(biāo)，PPT就會對該張幻燈片演示一遍切換效果?；脽羝瑸g覽視圖16.人工設(shè)置幻燈片放映時間間距1、選擇要設(shè)置時間的幻燈片。2、選擇“幻燈片放映/幻燈片切換”命令，打開對話框。3、選擇“換頁方式”欄下的“每隔”選項，在下方框中輸入希望幻燈片在屏幕上出現(xiàn)的秒數(shù)。4、如果要將此時間應(yīng)用到當(dāng)前幻燈片上，則點“應(yīng)用”按鈕，如果應(yīng)用到所有幻燈片上，就單擊“全部應(yīng)用”按鈕。5、對要設(shè)置時間的每張幻燈片重復(fù)上述步驟。說明：如果希望在單擊鼠標(biāo)和經(jīng)過預(yù)定時間后都能換頁，請同時選中“單擊鼠標(biāo)換頁”和“每隔”復(fù)選框。至于哪個起作用，則以較早發(fā)生者為準(zhǔn)。17.幻燈片上做標(biāo)記1、在放映時，單擊鼠標(biāo)右鍵，在打開的快捷菜單中選擇“指針選項”命令，在打開的子菜單“圓珠筆”/“氈尖筆”/“熒光筆”。2、如果你對繪圖筆顏色不滿意，還可在右擊幻燈片時彈出的快捷菜單中選擇“指針選項”命令，再選擇“墨跡顏色”，你就可以挑一種喜歡的顏色啦。3、做這些標(biāo)記不會修改幻燈片本身的內(nèi)容，在右鍵彈出的菜單中選擇“指針選項”中的“擦除幻燈片上的所有墨跡”命令，幻燈片就復(fù)原了。4、如果不需要進(jìn)行繪圖筆操作時，可以再次在屏幕上單擊鼠標(biāo)右鍵，在“指針選項”中選取“自動”，就把鼠標(biāo)指針恢復(fù)為箭頭狀了。18.利用PowerPoint上網(wǎng)

運行PowerPoint時也可輕松上網(wǎng)，而不用打開IE瀏覽器。方法是:在"幻燈片"視圖下，單擊"視圖→工具欄→Web"可發(fā)現(xiàn)在工具欄上有地址欄，在此地址欄中輸入地址即可上網(wǎng)，另外，它還將IE中瀏覽過的地址也記錄于其下，做到了完全與IE的兼容。19.播放多種音視頻文件

在PowerPoint中往往通過“插入→影片和聲音→文件中的影片（或文件中的聲音）”來播放音頻視頻文件，這種方法不方便對音視頻進(jìn)行控制。

現(xiàn)在介紹一種利用MediaPlayer控件控制音視頻播放的方法。步驟如下:

1.在PowerPoint中插入MediaPlayer控件，具體方法：①打開視圖→工具欄→控件工具箱

②選擇控件“WindowsMediaPlayer”

③然后用“+”字形在PowerPoint頁面上畫出一個矩形，即嵌入一個MediaPlayer播放器。④雙擊該播放器，或在拖畫的區(qū)域內(nèi)按鼠標(biāo)右鍵→在彈出的快捷菜單中選“屬性”，出現(xiàn)控件屬性窗口。2.控件屬性窗口中，在URL里面輸入音視頻文件名（包括擴展名）的地址，比如G:\AA.mpg（建議使用相對路徑），或點擊“自定義”欄后的小按鈕出現(xiàn)下圖所示，輸入或選取要播放的文件，若取消“自動啟動”選項，則按播放按鈕才開始播放。3.幻燈片放映，看看是不是已經(jīng)可以播放了。20.插入Fl