太陽蓄血證的文獻研究

太陽蓄血證的文獻研究

關(guān)于太陽儲存綜合征的爭論、古今醫(yī)生和學者都有自己獨特的理論。作者只表達了自己的觀點，認為這是一致的。1仲景在蓄血部位依據(jù)分析有關(guān)蓄血部位的探討,各家觀點皆是有理有據(jù),筆者認為這并非主觀的爭議,而是客觀地反映太陽蓄血在這些部位臨床上都存在。張國駿對于蓄血病位的認識提出:“有一家之言乃為無論病位,重在辨治。”筆者亦表認同。如流行性出血熱在病程發(fā)展過程進入少尿期時,由于太陽邪熱隨經(jīng)入腑,一方面熱與水結(jié)影響膀胱氣化形成太陽蓄水證;另一方面熱血搏結(jié)致瘀而為太陽蓄血證,甚而瘀熱繼續(xù)壅阻于膀胱導致失司而氣化不利,因兩方面皆見尿少,所以并歸于少尿期,換言之,熱結(jié)膀胱方能影響膀胱氣化。急性出血性壞死性腸炎很明顯為瘀熱蓄于腸胃蘊釀成毒所導致的病證。蓄血癲狂的患者,若為肝氣郁結(jié)造成血瘀化熱上竄擾神,則蓄血當歸于肝;若為婦女經(jīng)期先后精神紊亂等相關(guān)病癥,沖脈起于胞宮,沖為血海,則血熱當結(jié)于沖脈胞宮。胸腰段脊柱骨折與骨盆骨折的傷者,從病位來看蓄血之處,很明顯蓄于下焦,或言瘀熱結(jié)于少腹盆腔的部位。這些病證或某分型或某病程發(fā)展的分期皆符合太陽蓄血證的辨證表現(xiàn),若依病位即蓄血部位的觀點而言,則在現(xiàn)代臨床醫(yī)學領(lǐng)域里各家理論都能找到實際案例根據(jù),因此筆者認為所謂的爭議應該解釋成太陽蓄血證蓄血部位的擴大補充更為貼切。事實上根據(jù)《傷寒論》原文,仲景亦非完全強調(diào)熱結(jié)膀胱,在抵當湯證仲景有言熱在下焦,瘀熱在里。張國駿指出邪熱入里途徑,一隨太陽經(jīng)入于膀胱,一隨手太陽經(jīng)入于小腸而終歸大腸。其病變部位一為具體在膀胱,即熱結(jié)膀胱,另為動態(tài)在腸腑,即熱在下焦。然筆者認為仲景所謂熱在下焦、瘀熱在里所指范圍廣泛,不應單指腸腑。如熱結(jié)胞宮血室也可導致其人發(fā)狂,《金匱要略》婦人篇亦記載熱入血室引起譫語等精神證候,所以血蓄胞宮血室有跡可尋;少腹硬滿,瘀熱也可能蓄于腸腑之外的少腹某處,正因病位多元,故仲景以瘀熱在里概之。有學者以桃核承氣湯、抵當湯(丸)使瘀熱從大便而下對蓄血部位提出疑問,筆者認為:熱屬無形之邪,但瘀為有形之物,無形之邪尚可自前陰祛之,但有形之物自后下排出實為主要出路。血可挾熱勢隨尿液驅(qū)離,即血自下,下者愈;血若致瘀則需與熱混于糟粕從后陰而走,所謂下血乃愈當指攻下瘀血,所以筆者認為治療手法不應與蓄血部位合為一談。另有學者提出熱結(jié)膀胱與熱在下焦互為衍文,當綜合參考,筆者亦持如此意見,但筆者認為仲景在桃核承氣湯證言熱結(jié)膀胱實有提示性作用,提示此時熱聚膀胱未完全上竄擾神,僅為如狂;提示此時熱未影響膀胱氣化,不為太陽蓄水;提示此時血結(jié)尚淺瘀尚未堅,熱可從血由膀胱而走,所以血自下,下者愈。正因這些提示仲景特別言明熱結(jié)膀胱,但不能據(jù)此而定太陽蓄血證必然血蓄膀胱。2“太陽蓄血證”水逆差以古病原證為主,同時又出現(xiàn)了蓄血若以單純的觀點來闡釋,太陽蓄血證當屬血病,而小便不利應歸于水病,因此想要了解太陽蓄血證是否小便自利首先須從水與血的生理和病理關(guān)系著手。水血均來源于水谷精微,化生于后天脾胃,古人稱“津血同源”,后世醫(yī)家更以多方論點闡述水血相關(guān),其主要樞紐為“氣”。唐容川言:“血得氣之變蒸,亦化而為水?！庇盅?“水為血之倡,氣行則水行,水行則血行?！甭櫶炝x指出:“氣以行血,血以載氣;氣生于水,水化于氣;可見水血之間的聯(lián)系乃以氣為橋梁,若氣機受阻遏失去流暢,也會導致血瘀水停、瘀水互患的結(jié)果,張斯特等以流程圖提出“氣行則血水俱行,氣滯則血水俱滯”之結(jié)論。汪淇在《濟陰綱目》箋釋中亦寫道:“血不通而化水者,乃是氣壅不能化血而成水也?！币虼藢τ谒嚓P(guān)和瘀水互患來說,氣與氣機有極為關(guān)鍵的作用。依仲景所言,“小便自利”當指膀胱氣化未受瘀熱影響,若瘀熱壅阻造成膀胱氣化失司,據(jù)瘀水互患理論而言,確實應見小便不利。周仲瑛教授研究指出,出血熱少尿期多以蓄血為因,蓄水為果,但在病變過程中也可化果為因。楊寧進一步指出瘀熱阻滯下焦影響膀胱氣化而致小便不利的蓄水證可促使病情惡化,進入尿少尿閉的少尿期。同時由于小便不利,水毒內(nèi)停,與瘀熱互結(jié),亦可加重蓄血證。這也是太陽蓄血證歸于少尿期的原因,但并不與仲景所言小便自利相互矛盾,這是因為少尿期的病機為氣機受阻,膀胱氣化功能障礙。趙英霖認為,凡蓄血在少腹、血室、腸道者,多有小便自利。如蓄血在腎與膀胱,腎關(guān)不通、膀胱熱結(jié)、氣化失司,必有小便不利。為何吳又可說:“小便不利,亦有蓄血者?！薄侗静萁?jīng)疏》也指出:“血蓄膀胱,則水道不通。”筆者相信仲景定然了解太陽蓄血證的后續(xù)發(fā)展當見小便不利:其一,《靈樞》多篇言明水血相關(guān)和瘀水互患的理論,仲景自言勤求古訓,博采眾方,撰用《素問》《九卷》等書,所以仲景應當理解瘀能阻水、瘀水搏結(jié)之道理。其二,仲景在《金匱要略》中指明血不利則為水,雖其所言乃是經(jīng)血不通的女子水腫,惟其間可看出仲景對于水血互戕的臨床脈證并治不無留意。既然如此,仲景又何以在太陽蓄血證的條文所寫均是小便自利?面對這樣的矛盾,張斯特等作出如下的相關(guān)解釋:從臨床上看,不是有血滯就一定能見到水滯癥狀。由于中醫(yī)辨證論治的局限,有時無癥可辨并不等于沒有瘀水互患存在,對這種無癥可尋的情況,前人往往設(shè)法從病理、病機上去推論。筆者雖認同該理論,但不認為仲景是于未覺水阻之情形下而寫道小便自利。關(guān)于中醫(yī)辨證論治局限的假設(shè),筆者提出一問,《傷寒論》106、124、125、126等四條條文所載內(nèi)容能否即為太陽蓄血證?有關(guān)“太陽蓄血證”此一定義名詞乃是后世醫(yī)家依據(jù)上述條文內(nèi)容所提,并非仲景原有文字,那么兩者之間可直接劃上等號嗎?以流行性出血熱為例,筆者認為就與病程發(fā)展有關(guān),就好比瘀滯到水停也有一定的過程,站在診斷學角度,則《傷寒論》原文當視為疾病發(fā)展中某階段表現(xiàn)的“證”,相對而言廣義的太陽蓄血證應當比作這組相關(guān)證候結(jié)合而成的“病”,因此,這個廣義的“太陽蓄血病”可涵蓋《傷寒論》原文所提之“太陽蓄血證”,或是交集,但非吻合,而這些不重迭的部分可以包含仲景所言蓄血諸證的前因,如不解或六七日表證的太陽病,如蓄血癲狂、蓄血骨折表現(xiàn)的肝氣郁結(jié)、外傷內(nèi)瘀諸證;亦含仲景所載蓄血諸證的后續(xù)發(fā)展,如出血熱少尿期見小便不利或其它蓄血蓄水兼證,如壞死性腸炎瘀熱夾濕蘊毒的大便膿血。但這些均非仲景所指,筆者總結(jié)《傷寒論》原文應是太陽蓄血證當下發(fā)展階段諸多表現(xiàn)的辨“證”論治記載。有了這般前提,筆者大膽提出對于仲景原文的看法。仲景反復強調(diào)小便自利,筆者認為除警示當前病程與證候外,另提示用藥。因為小便自利,所以瘀熱雖結(jié)于下但尚未影響腎之開闔與膀胱氣化功能,此時血病未及于水,故而臨床完全可以針對瘀熱在里攻下瘀熱,以桃核承氣湯,抵當湯(丸)主之即可。如見小便不利,倘若水結(jié)未深,仍可以上述諸方瀉熱逐瘀。周仲瑛教授治療出血熱少尿期時有言如能邪從下祛,腑氣通暢,下焦瘀熱壅結(jié)的病理狀態(tài)得到好轉(zhuǎn),則腎的氣化功能也可獲得相應改善,而使小便自行。因此吳又可言:“小便閉,大便不通,氣結(jié)不舒。大便行,小便立解,誤服行水藥無益。”倘若水結(jié)已深使原有病理機制發(fā)生轉(zhuǎn)變,除瘀熱搏結(jié)于下之外,另產(chǎn)生膀胱氣化不利,遭水液內(nèi)停阻遏,表現(xiàn)蓄水諸證之時,則不能單純以桃核承氣湯、抵當湯(丸)治療,應佐以化氣行水之劑,如臨床醫(yī)師以五苓散合桃核承氣湯加減治療蓄水蓄血兼證,又如沈金鰲以牛膝、桃仁為要藥治療血瘀便秘,以及《本草求真》所載佐以郁李仁等行水破血藥物。綜上述,筆者推斷當全面考慮太陽蓄血證病程發(fā)展,邪未及于氣、氣未損于水,故仲景用小便自利一言以蔽之,暗示當下證候蓄血三方可治,若病情發(fā)展則應知犯何逆,隨證治之。仲景所言小便自利不應拘泥為蓄血