藥理學(xué)-抗心絞痛藥課件

本章要點(diǎn)掌握硝酸酯類、β受體阻斷藥，鈣通道阻滯藥的藥理作用、適應(yīng)癥和不良反應(yīng)（重點(diǎn)）掌握各類抗心絞痛藥物治療心絞痛的機(jī)制 及其合用的理論依據(jù)（難點(diǎn)）了解影響心肌供氧和耗氧因素和心絞痛發(fā) 生的機(jī)制概述心絞痛（angina

pectoris)是冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧綜合癥。臨床癥狀為胸骨后及后前區(qū)陣發(fā)性絞痛或悶痛，常放射至左肩或左上肢，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。最常見原因是冠狀動脈粥樣硬化。心肌耗氧心肌供氧動靜脈氧分壓差冠脈血流量心室壁張力心肌收縮力心率心絞痛正常治療原則：擴(kuò)張冠狀動脈、改善冠脈供血降低心肌耗氧心絞痛發(fā)生的重要病理生理機(jī)制抗心絞痛藥物的作用機(jī)制1.

舒張動靜脈血管、降低心臟前后負(fù)荷2.

舒張冠狀動脈，增加冠脈供血3.

抗血小板，抗血栓形成。耗氧供氧抗心絞痛藥物分類硝酸酯類硝酸甘油（nitroglycerin）β受體阻斷藥普萘洛爾（propranolol）鈣通道阻滯藥硝苯地平（nifedipine）1.維拉帕米（verepamil）地爾硫卓（diltiazem）第二節(jié) 硝酸酯類硝酸甘油硝酸異山梨酯

單硝酸異山梨酯戊四硝酯硝酸甘油1864年合成，最早作為炸藥成分，1879年Murrel首次報道硝酸甘油可用于心絞痛的治療。

【體內(nèi)過程】1、口服吸收慢，首關(guān)消除明顯2、舌下含服起效快，急救3、主要經(jīng)肝代謝、腎排泄

【藥理作用】松弛平滑肌，以血管平滑肌最明顯（體循環(huán)血管和冠狀血管）1.

舒張外周血管，降低心肌耗氧量心肌局部缺血時A輸送血管阻力血管B非缺血區(qū)

缺血區(qū)給硝酸甘油后B非缺血區(qū)A缺血區(qū)2.

舒張冠狀動脈，增加缺血區(qū)血液灌注3.

降低左室充盈壓

增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性4.

保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞，減輕缺血損傷抑制血小板聚集和粘附硝酸酯類藥物prodrugNO(Fe2+)鳥苷酸環(huán)化酶（GC）cGMPcGMP依賴的PKCa2+硝酸ML甘C油-P舒張M血L管C

的作用機(jī)制血管平滑肌舒張硝酸甘油舒張血管的作用機(jī)制

【臨床應(yīng)用】心絞痛

舌下含服適用于各型心絞痛，穩(wěn)定性心絞痛（首選）。急性心肌梗死

縮小梗死范圍急、慢性心功能不全

降低心臟負(fù)荷急性呼吸衰竭和肺動脈高壓

舒張血管

【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】1.

血管舒張反應(yīng)搏動性頭痛、面紅、眼內(nèi)壓升高、體位性低血壓和暈厥、反射性心率過快（加重病情）注：①不宜立位給藥②不宜臥位給藥③宜坐位和半臥位給藥2.

高鐵血紅蛋白血癥必要時給予亞甲藍(lán)靜脈注射3.

快速耐受性硝酸酯類是氧化劑，超大劑量時可將血紅蛋白中Fe2+氧化成Fe3+高鐵血紅蛋白 攜氧能力下降嘔吐、紫紺硝酸異山梨酯（isosorbide

dinitrate,

消心痛）作用弱、起效慢15～30min維持時間長２～４h、個體差異大其代謝產(chǎn)物仍具有擴(kuò)血管和抗心絞痛作用

口服用于心絞痛的預(yù)防和心梗后心衰的長期治療第三節(jié)

β受體阻斷藥非選擇性β受體阻斷藥普萘洛爾、吲哚洛爾選擇性β1受體阻斷藥阿替洛爾、美托洛爾、醋丁洛爾

【藥理作用】1、降低心肌耗氧量β-R→心臟收縮力↓、心率↓、BP↓缺點(diǎn)：

心力

心室容積

（

前負(fù)荷），射血時間

，

心肌耗氧

【藥理作用】2、改善心肌缺血區(qū)的供血①收縮冠脈→缺血區(qū)與非缺血區(qū)血管張力差↑②心率↓→心外膜血流向心內(nèi)膜③冠脈側(cè)枝循環(huán)↑→缺血區(qū)血流量↑

【藥理作用】3、改善心肌代謝心肌游離脂肪酸↓、改善心肌糖代謝、增加組織供氧

【臨床應(yīng)用】心絞痛：尤其適于伴高血壓或心律失常者心肌梗死（慎用）變異性心絞痛 禁用β受體阻斷藥與硝酸酯類合用優(yōu)點(diǎn)：減少各自的應(yīng)用劑量協(xié)同降低耗氧量，提高療效。協(xié)同作用β受體阻斷藥對抗硝酸酯類的反射性心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)硝酸酯類縮小β受體阻斷藥引起的心室容積增大、射血時間延長提高抗心絞痛的療效缺點(diǎn)：過度降壓，減少冠脈血流，對心絞痛不利第四節(jié) 鈣通道阻滯藥細(xì)胞內(nèi)Ca2+1.降低心肌耗氧量：舒張冠狀血管：擴(kuò)張冠脈解除痙攣，側(cè)支循環(huán)↑保護(hù)缺血心肌細(xì)胞：抑制Ca2+內(nèi)流抑制血小板聚集：血小板內(nèi)Ca2+

【藥理作用及其機(jī)制】

【臨床應(yīng)用】更適合心肌缺血伴支氣管哮喘者最佳適應(yīng)征--變異型心絞痛較少誘發(fā)心衰可用于心肌缺血伴外周血管痙攣性疾病

【臨床常用藥物】硝苯地平維拉帕米地爾硫卓變異型心絞痛最有效穩(wěn)定型心絞痛有效變異型、穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型有效

硝苯地平(nifedipine，心痛定)對變異型心絞痛最有效,尤其伴高血壓者對穩(wěn)定型心絞痛有效縮小急性心梗的梗死面積與β受體阻斷藥合用:協(xié)同降低心肌耗氧量;抵消:硝苯地平—反射性心動過速;

β受體阻斷藥—收縮血管;適于心絞痛伴高血壓及運(yùn)動時心率顯著加快者擴(kuò)張血管，尤其冠脈及小動脈不單獨(dú)用于變異型心絞痛對穩(wěn)定型心絞痛有效與β受體阻斷藥合用要慎重

維拉帕米(verapamil，異搏定)抑制心肌收縮力及傳導(dǎo)系統(tǒng)4.伴心衰,竇緩或嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯者禁用擴(kuò)張冠狀動脈作用較弱

地爾硫卓(diltiazem)各型均可卡維地洛去甲腎上腺素能神經(jīng)受體阻斷藥用于：心絞痛、心衰、高血壓尼可地爾主要用于變異型心絞痛,不易產(chǎn)生耐受性新型血管擴(kuò)張藥嗎多明作用機(jī)制與硝酸酯類相似第五節(jié) 其他抗心絞痛藥迅速救治急性發(fā)作:硝酸甘油長期用藥防治合理配