門診登記制度管理制度

門診登記制度管理制度?一、總則（一）目的為加強(qiáng)門診管理，規(guī)范門診登記工作，確保醫(yī)療信息準(zhǔn)確、完整、可追溯，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)各門診科室及相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.準(zhǔn)確性原則：確保登記信息真實(shí)、準(zhǔn)確、無(wú)誤，能夠反映患者就診的實(shí)際情況。2.完整性原則：涵蓋患者基本信息、就診信息、診斷信息、治療信息等各個(gè)方面，保證信息的全面性。3.及時(shí)性原則：在患者就診過(guò)程中及時(shí)進(jìn)行登記，不得延誤，以便后續(xù)醫(yī)療服務(wù)的順利開展。4.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，對(duì)登記信息妥善保管，防止泄露。二、門診登記內(nèi)容（一）患者基本信息1.姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻狀況、聯(lián)系方式（包括手機(jī)號(hào)碼、家庭電話等）。2.身份證號(hào)碼或其他有效身份證件號(hào)碼。3.常住地址、戶籍地址。（二）就診信息1.就診科室、就診日期、掛號(hào)類別（普通號(hào)、專家號(hào)等）、掛號(hào)時(shí)間。2.預(yù)約就診信息（如有），包括預(yù)約方式、預(yù)約時(shí)間、預(yù)約醫(yī)生等。（三）病史信息1.現(xiàn)病史：包括發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、病情發(fā)展變化等。2.既往史：過(guò)去患過(guò)的疾病，尤其是與本次就診相關(guān)的疾病史。3.過(guò)敏史：對(duì)藥物、食物、環(huán)境等過(guò)敏的情況。4.家族史：家族中遺傳性疾病、傳染病等相關(guān)病史。（四）體格檢查信息1.生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓等。2.?？茩z查結(jié)果：各科室針對(duì)患者病情進(jìn)行的專科檢查所見。（五）輔助檢查信息1.實(shí)驗(yàn)室檢查：如血常規(guī)、生化檢查、免疫檢查、微生物檢查等各項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果。2.影像學(xué)檢查：X光、CT、MRI、超聲等檢查的圖像資料及診斷報(bào)告。（六）診斷信息1.初步診斷：醫(yī)生根據(jù)患者的癥狀、檢查結(jié)果等做出的初步判斷。2.修正診斷：在進(jìn)一步檢查或觀察后對(duì)初步診斷進(jìn)行修正的結(jié)果。3.最終診斷：經(jīng)過(guò)全面評(píng)估后確定的患者疾病診斷。（七）治療信息1.治療方案：包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療、康復(fù)治療等具體治療方法及用藥明細(xì)（藥物名稱、劑量、用法、療程等）。2.治療過(guò)程記錄：如手術(shù)記錄、治療操作記錄、病情變化記錄等。3.醫(yī)囑信息：包括長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，如飲食、護(hù)理級(jí)別、休息要求、后續(xù)檢查項(xiàng)目等。三、門診登記流程（一）掛號(hào)環(huán)節(jié)1.患者或家屬前往掛號(hào)窗口或自助掛號(hào)設(shè)備處，提供有效身份證件。2.掛號(hào)工作人員核實(shí)身份信息后，根據(jù)患者需求選擇就診科室、掛號(hào)類別，錄入患者基本信息及掛號(hào)信息，發(fā)放掛號(hào)憑證，并告知患者就診科室及候診地點(diǎn)。（二）就診前準(zhǔn)備1.患者持掛號(hào)憑證前往相應(yīng)科室候診。2.科室護(hù)士在患者候診時(shí)，指導(dǎo)患者填寫門診病歷首頁(yè)基本信息，并對(duì)患者進(jìn)行初步分診，了解患者主要癥狀等基本情況。（三）就診過(guò)程1.醫(yī)生接診患者，詳細(xì)詢問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查等，將相關(guān)信息記錄在門診病歷中。2.根據(jù)病情需要，開具輔助檢查申請(qǐng)單，注明檢查項(xiàng)目、檢查部位等信息。3.如需進(jìn)行治療，醫(yī)生制定治療方案，下達(dá)醫(yī)囑，并將診斷信息、治療信息等準(zhǔn)確記錄在門診登記系統(tǒng)中。（四）檢查環(huán)節(jié)1.患者持檢查申請(qǐng)單前往相關(guān)檢查科室預(yù)約檢查或直接進(jìn)行檢查。2.檢查科室工作人員在檢查前再次核對(duì)患者身份信息，確認(rèn)無(wú)誤后進(jìn)行檢查操作。3.檢查完成后，及時(shí)將檢查結(jié)果錄入系統(tǒng)或發(fā)放紙質(zhì)報(bào)告給患者，并通知患者將報(bào)告交回就診科室醫(yī)生處。（五）復(fù)診與轉(zhuǎn)診1.患者復(fù)診時(shí)，醫(yī)生應(yīng)參考之前的門診登記信息，了解患者病情變化，繼續(xù)進(jìn)行診斷和治療，并更新相關(guān)登記信息。2.若患者需要轉(zhuǎn)診至其他科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)生應(yīng)在門診登記系統(tǒng)中記錄轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息，并開具轉(zhuǎn)診證明。（六）結(jié)算環(huán)節(jié)1.患者就診結(jié)束后，前往收費(fèi)處進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。2.收費(fèi)人員根據(jù)門診登記系統(tǒng)中的收費(fèi)項(xiàng)目信息，準(zhǔn)確計(jì)算費(fèi)用，收取患者費(fèi)用，并提供收費(fèi)票據(jù)。四、門診登記信息錄入與管理（一）錄入要求1.信息錄入人員應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行錄入，確保信息準(zhǔn)確、完整。2.對(duì)于必填項(xiàng)，必須準(zhǔn)確錄入，不得遺漏。3.錄入的文字應(yīng)清晰、規(guī)范，避免錯(cuò)別字和模糊不清的表述。（二）錄入流程1.掛號(hào)信息錄入：由掛號(hào)工作人員在掛號(hào)系統(tǒng)中準(zhǔn)確錄入患者基本信息、掛號(hào)信息等。2.就診信息錄入：醫(yī)生在診療過(guò)程中，通過(guò)電子病歷系統(tǒng)或門診登記終端及時(shí)錄入患者的病史、體格檢查、診斷、治療等信息。3.檢查信息錄入：檢查科室工作人員在檢查結(jié)果出來(lái)后，將檢查報(bào)告結(jié)果準(zhǔn)確錄入系統(tǒng)，并與患者信息進(jìn)行關(guān)聯(lián)。（三）信息審核1.科室內(nèi)部審核：各門診科室指定專人對(duì)本科室的門診登記信息進(jìn)行每日審核，重點(diǎn)檢查信息的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知錄入人員進(jìn)行修改。2.醫(yī)院層面審核：醫(yī)院定期組織對(duì)門診登記信息進(jìn)行抽查審核，確保全院門診登記信息質(zhì)量。（四）信息存儲(chǔ)與備份1.門診登記信息應(yīng)存儲(chǔ)在醫(yī)院信息系統(tǒng)服務(wù)器中，確保數(shù)據(jù)的安全性和可訪問(wèn)性。2.定期對(duì)門診登記數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在安全的存儲(chǔ)介質(zhì)上，并異地存放，以防數(shù)據(jù)丟失。（五）信息查詢與統(tǒng)計(jì)1.授權(quán)人員可根據(jù)工作需要，在門診登記系統(tǒng)中查詢患者的門診登記信息，以便進(jìn)行診療參考。2.醫(yī)院信息管理部門負(fù)責(zé)對(duì)門診登記信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成各類報(bào)表，如門診人次統(tǒng)計(jì)、疾病譜分析、科室工作量統(tǒng)計(jì)等，為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)。五、門診登記檔案管理（一）檔案整理1.門診病歷是門診登記檔案的重要組成部分，各科室應(yīng)按照規(guī)定的順序整理門診病歷，包括封面、病歷首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單等。2.對(duì)于電子病歷，應(yīng)定期進(jìn)行歸檔備份，確保病歷數(shù)據(jù)的完整性和可追溯性。（二）檔案裝訂1.紙質(zhì)門診病歷應(yīng)進(jìn)行裝訂，確保病歷資料牢固、整齊，便于查閱和保存。2.裝訂時(shí)應(yīng)注意保持病歷內(nèi)容的順序，不得顛倒或遺漏。（三）檔案存儲(chǔ)1.門診登記檔案應(yīng)存放在專門的檔案柜中，按照科室、年份、月份等進(jìn)行分類存放，便于查找。2.檔案存放地點(diǎn)應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、整潔，防止檔案損壞、受潮、發(fā)霉等。（四）檔案借閱1.因工作需要借閱門診登記檔案的，應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)表，注明借閱原因、借閱時(shí)間、借閱人等信息，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到檔案管理部門辦理借閱手續(xù)。2.檔案管理人員應(yīng)嚴(yán)格按照借閱申請(qǐng)表的內(nèi)容進(jìn)行檔案借閱登記，記錄借閱時(shí)間、歸還時(shí)間等信息，并督促借閱人按時(shí)歸還檔案。3.借閱人應(yīng)妥善保管借閱的檔案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在檔案上涂改、污損、抽取、撤換等，如有違反，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（五）檔案銷毀1.門診登記檔案達(dá)到保存期限后，由檔案管理部門提出銷毀申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門審核批準(zhǔn)后，按照規(guī)定的程序進(jìn)行銷毀。2.檔案銷毀時(shí)，應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)監(jiān)銷，確保檔案銷毀徹底，防止檔案信息泄露。六、門診登記安全與保密（一）安全管理1.加強(qiáng)門診登記系統(tǒng)的安全防護(hù)，設(shè)置用戶權(quán)限管理，不同人員根據(jù)工作職責(zé)授予相應(yīng)的操作權(quán)限，防止未經(jīng)授權(quán)的人員訪問(wèn)和修改門診登記信息。2.定期對(duì)門診登記系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和更新，安裝殺毒軟件和防火墻，防止病毒、黑客等網(wǎng)絡(luò)安全威脅，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。3.制定門診登記系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案，在系統(tǒng)出現(xiàn)故障、數(shù)據(jù)丟失等突發(fā)情況時(shí)，能夠及時(shí)采取有效的應(yīng)急措施，保障門診登記工作的正常進(jìn)行。（二）保密措施1.所有涉及門診登記信息的工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者的個(gè)人信息和就診信息。2.在工作場(chǎng)所，不得隨意談?wù)摶颊叩碾[私信息，嚴(yán)禁將患者信息帶出工作區(qū)域。3.對(duì)因工作需要接觸患者信息的設(shè)備，如電腦、移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備等，應(yīng)設(shè)置密碼保護(hù)，并定期進(jìn)行數(shù)據(jù)清理和病毒查殺，防止信息泄露。4.加強(qiáng)對(duì)新入職員工的保密培訓(xùn)，使其了解門診登記信息保密的重要性和相關(guān)規(guī)定，簽訂保密協(xié)議。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院設(shè)立專門的門診管理監(jiān)督小組，定期對(duì)門診登記工作進(jìn)行檢查，包括信息錄入準(zhǔn)確性、登記流程規(guī)范性、檔案管理情況等。2.監(jiān)督小組可采用現(xiàn)場(chǎng)檢查、調(diào)閱登記記錄、抽查病歷等方式進(jìn)行檢查，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。（二）考核指標(biāo)1.門診登記信息準(zhǔn)確率：考核登記信息中無(wú)錯(cuò)誤信息的比例。2.登記及時(shí)率：統(tǒng)計(jì)按時(shí)完成門診登記的患者數(shù)量占總就診患者數(shù)量的比例。3.檔案完整率：檢查門診病歷檔案資料齊全、無(wú)缺失的比例。4.患者投訴率：統(tǒng)計(jì)因門診登記問(wèn)題引發(fā)患者投訴的次數(shù)占總就診患者數(shù)量的比例。（三）考核方式1.定期考核：每月或每季度對(duì)各門診科室的門診登記工作進(jìn)行考核評(píng)分。2.不定期抽查：對(duì)門診登記工作進(jìn)行不定期的抽查考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并督促整改。（四）考核結(jié)果應(yīng)用1.將考核結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤，對(duì)門診登記工作表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。2.對(duì)考核結(jié)果不合格的科室，要求其分析原因，制定整改措施，限期整改。連續(xù)多次考核不合格的，對(duì)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行問(wèn)責(zé)。八、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定門診登記工作人員培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織培訓(xùn)，確保工作人員熟悉門診登記制度、流程和相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括登記信息錄入規(guī)范、病歷書寫要求、信息安全保密知識(shí)、新的診療技術(shù)和規(guī)范等。（二）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全體門診登記工作人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家或業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行授課。2.現(xiàn)場(chǎng)演示：針對(duì)登記系統(tǒng)操作、病歷書寫等具體業(yè)務(wù)，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示和指導(dǎo)，提高工作人員的實(shí)際操作能力。3.在線學(xué)習(xí)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提供門診登記相關(guān)的學(xué)習(xí)