糖尿病的現(xiàn)代治療及控制目標PPT精品醫(yī)學課件

糖尿病的現(xiàn)代治療糖尿病的現(xiàn)代治療 與控制目標與控制目標 給生命以時間給生命以時間 給時間以生命給時間以生命 WHO 死亡率最高的幾種疾病死亡率最高的幾種疾病 l心、腦血管疾病 l腫瘤 l糖尿病 糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥 l 缺血性心臟病 50% 3倍 l 外周動脈硬化閉塞癥 50% 6倍 l 高血壓 45% 2倍 l 脂代謝紊亂 45% 5倍 l 多發(fā)性神經(jīng)病變 50% 15倍 l 自主神經(jīng)病變 40% 10 倍 l 視力下降和其他眼疾 38% 3倍 l 尿路感染 男 6% 2倍 女 30% 8倍 l 視網(wǎng)膜病變 5% 25倍 l 腎臟病變 8% 5倍 l 慢性足部潰瘍 8% 4倍 l 截肢 2% 20倍 l 腦血管疾病 3% 5-8倍 糖尿病的發(fā)病率糖尿病的發(fā)病率 l 中國農(nóng)村 2-3% l 中小城市 3-4% l 北京等大城市 4-5% l 臺灣 6-7% l 香港 10-12% l 澳洲華人 10-12% l 毛里求斯華人 17% 糖尿病的定義糖尿病的定義 與特征與特征 l 糖尿病是一組由 遺傳 和 環(huán)境 因素相互作 用而引起的臨床綜合征。 l 表現(xiàn)為胰島素的 絕對 或 相對不足 ，以及 靶細胞對胰島素的 敏感性降低 ，導致糖 蛋白質(zhì) 脂肪 水 電解質(zhì)等一系列 代謝紊 亂 。 l 高血糖 是其主要特征 。 糖尿病的遺傳因素糖尿病的遺傳因素 l 單基因突變 l 胰島素基因突變 6 l 胰島素受體基因突變 60 l 葡萄糖激酶基因突變 l 線粒體 tRNA基因突變 l 多基因 (50 DM相關基因 )變異 l 致病易感基因：影響不同的生物學途徑 l 主效基因 l 次效基因 糖尿病的環(huán)境因素糖尿病的環(huán)境因素 l 易感基因與環(huán)境因素相互作用 l 1型糖尿病 （ IDDM） l 自身免疫；病毒感染；化學毒物 等 l 2型糖尿病 （ NIDDM） l 不合理飲食；肥胖；運動過少；精神緊張 等 與糖尿病有關的與糖尿病有關的 自身抗體自身抗體 l （ 1） 胰島細胞抗體 (ICAb) l （ 2） 胰島細胞表面抗體 (ICSAb) l （ 3） 胰島細胞胞漿抗體 (ICCAb) l （ 4） 細胞毒性胰島細胞抗體 (cAMC) l （ 5） 結合補體的胰島細胞抗體 (CF-ICAb) l （ 6） 谷氨酸脫羧酶抗體 (GAD-Ab) l （ 7） 胰島素自身抗體 (IAAb) l （ 8） 胰島素受體自身抗體 (IRAAb) 消渴病消渴病 l 癥狀 辨證 治則 l l 口渴多飲為上消 肺熱上乘，耗液傷津 清熱潤肺，生津止渴 l l 消谷善饑為中消 胃火熾盛，化食津虧 清胃瀉火，養(yǎng)陰保津 l l 小便如膏為下消 腎陰不足，陰虧火旺 滋陰補腎，生津清熱 l 有關糖尿病的最早記載有關糖尿病的最早記載 l BC 1550 埃及 “多尿 ” l BC 1122-770 中國 “尿病 ” l BC 500- l AC 400 印度 “蜜尿 ”(madhumeha) l BC 475-221 中國 “消渴 ” l BC 30-AC 50 古羅馬 “尿病 ”(diabetes) l ? 希臘 ？ 醫(yī)學史醫(yī)學史 l 經(jīng)驗醫(yī)學時代 l l 生物醫(yī)學時代 l l 臨床醫(yī)學時代 l l 保健醫(yī)學時代 對糖尿病的認識過程對糖尿病的認識過程 l 初識階段 公元前 -1674 l 診斷階段 1675-1868 l 實驗階段 1869-1920 l 控制階段 1921-1993 l 攻克階段 1994起 糖尿病科學認識大事記糖尿病科學認識大事記 （一）（一） l 公元 l 30-90 古羅馬 Aretaeus 描述了多飲多尿的癥狀， 命名為 “Diabetes”尿病 l 200 中國漢代 張仲景 系統(tǒng)描述了 “消渴病 ” l 600 中國隋代 甄立言 定義 “消渴 ”，發(fā)現(xiàn)尿甜 l 1000 阿拉伯 Avicenna 發(fā)現(xiàn) DM的足壞疽，陽痿 l 1115-1233 中國金代 劉完素 第一部 DM專著三消論 l 1674 英國人 T. Willis 系統(tǒng)描述了 DM患者尿液 l 中有糖 糖尿病科學認識大事記糖尿病科學認識大事記 (二二 ) l 1750 英國人 W. Cullen 建議在 Diabetes后加上 Mellitus, 意為 “蜜 ” l 1776 英國人 M. Dobson DM是一種全身病，血清中 也有糖 l 1788 英國人 T. Cawley 胰腺鈣化可引起 DM l 1810-20 英國人 W. Prout 描述了 DM昏迷 l 1815 法國人 M. Chevreul DM尿和血清中糖 Glucose l 1829 德國人 Bonchardat 發(fā)現(xiàn) DM尿糖量和攝入的碳水 化合物多少有關 l 1849-55 法國人 C. Bernard 發(fā)現(xiàn)高血糖是 DM特征 l 1857 德國人 W. Petters 發(fā)現(xiàn) DM尿中有丙酮 糖尿病科學認識大事記糖尿病科學認識大事記 (三三 ) l 1869 德國人 P.Langerhans 發(fā)現(xiàn)了胰腺中的胰島 l 1874 德國人 A.Kussmaul DM昏迷者血中有丙酮 l 1889 德國人 Minkowski & 切除狗的胰腺引起 DM l von Mering l 1901 USA E.L. Opie 提出胰島可能分泌一種 調(diào)節(jié)糖代謝的物質(zhì) l 1907 比利時人 J.de Meyer 命名 “Insulin”胰島素 l 1907 USA W.A. Lane 區(qū)分胰島的 A和 B細胞 l 1907-1921 德國人 G.Zuelzer 都分別獲得可降低血糖的 l USA I.Kleiner 胰腺提取物 羅馬尼亞人 N.Paulesco 糖尿病科學認識大事記糖尿病科學認識大事記 (四四 ) l 1922 加拿大人 Banting, Best 首次在臨床上用胰島素 Collip,Macleod 治療 DM， 獲得成功 l 1926 USA Abel 得到結晶胰島素 l 1936 USA Kimmelstiel & 描述了伴有蛋白尿和高血 Wilson 壓的 DM結節(jié)性腎小球病變 l 1955 英國人 F.Sanger 闡明胰島素的分子結構 l 1959 USA Yalow & Berson 發(fā)展了放免法測定胰島素 l 1965 中國人 上海生化所 化學合成牛胰島素 l 1967 英國人 D. Steiner 發(fā)現(xiàn)胰島素原 l 1971 USA P.Freychet 證實胰島素受體 l 1979 英國人 Bottazo et al 提出 IDDM的自身免疫基礎 l 1980 WHO 頒布 DM診斷標準 l 1993 USA DCCT 證明嚴格控制血糖可降低 l DM的并發(fā)癥 糖尿病的危險因素糖尿病的危險因素 l 有多飲，多尿，多食者 l 有原因不明的體重下降者 l 有糖尿病家族史， 40歲以上者 l 皮膚瘙癢，或潰瘍經(jīng)久不愈者 l 頻發(fā)癤癰者 l 容易疲勞者 l 分娩過具大胎兒者 (4kg) l 有過尿糖陽性，或高血糖史者 l 過度肥胖或超重者 糖尿病的診斷糖尿病的診斷 人群的醫(yī)學分類人群的醫(yī)學分類 l健康人 l亞健康人 l病人 l胰島功能正常者 lIGT或者 IFG者 l糖尿病患者 古人對醫(yī)生的分類古人對醫(yī)生的分類 l下醫(yī)醫(yī)已病之病 l中醫(yī)醫(yī)欲病之病 l上醫(yī)醫(yī)未病之病 l l 黃帝內(nèi)經(jīng) IGT和和 IFG的干預治療的干預治療 l嚴格的飲食控制 l恒定的運動鍛煉 l適當?shù)乃幬镙o助 糖尿病的治療特點糖尿病的治療特點 l早期治療 l長期治療 l綜合治療 l系統(tǒng)治療 l個體化治療 糖尿病的治療手段糖尿病的治療手段 l 飲食治療 l 運動治療 l 藥物治療 l 口服降糖藥 l 胰島素 l 手術治療 l 胰腺移植 (同種異體 ) l 胰島移植 (同種異體；異種異體 ) l 胰腎聯(lián)合移植 (同種異體 ) l 基因治療 l 免疫治療 糖尿病的綜合治療糖尿病的綜合治療 糖尿病患者飲食注意要點糖尿病患者飲食注意要點 l 甜食不吃 l 水果少吃 l 主食限量 l 少吃多餐 l 遠葷近素 l 戒酒忌咸 糖尿病的運動治療糖尿病的運動治療 l 目的 ：提高對胰島素的敏感性；降血糖； l 加速脂肪分解；增強體力，改善代謝， l 促進健康。 l 項目 ：全身性、長時間、低強度、簡單易行。 l 時間 ：餐后 1小時開始。 l 運動量 ：靶心率 =170 年齡 l 原則 ：循序漸進、持之以恒、量力而行 l 方法 ：準備活動，鍛煉，放松活動。 治療糖尿病的藥物治療糖尿病的藥物 l 1、促胰島素分泌劑 l 磺脲類： 格列苯脲 (優(yōu)降糖 )；格列齊特 (達美康 )； 格列波脲 (克 糖利 )；格列喹酮 (糖適平 )； 格列吡嗪 (美吡達，瑞易寧， 迪沙，滅糖尿 )； 格列美脲 (亞美力 ) l 瑞格列奈 (諾和龍 ) l 2、 胰島素增敏劑 l 雙胍類： 二甲雙胍 (降糖片，甲福明，迪化糖錠，格華止，美迪 康，立克糖，鹽酸二甲雙胍 )； 苯乙雙胍 (降糖靈 ) l 噻唑烷二酮類： 羅格列酮（文迪雅）；皮格列酮（艾?。?l 3、 單糖吸收延緩劑 l 阿卡波糖 (拜唐蘋 )；伏格列波糖 (倍欣 ) l 4、 胰島素及其類似物制劑 (替代或補充或模擬體內(nèi)缺乏的胰島素 ) l 5、 降糖天然藥物 (中藥 ) 胰島素的主要作用胰島素的主要作用 l 1）促進血中的葡萄糖進入細胞內(nèi) l 2）促進葡萄糖合成糖原或代謝供能 l 3）抑制糖原分解和糖的異生 l 4）抑制脂肪的分解 l 葡萄糖進入細胞 葡萄糖利用 葡萄糖產(chǎn)生 高血糖 脂肪分解 酮體 第一位接受胰島素治療者第一位接受胰島素治療者 l Leonard Thompson， 男， 14歲 l FPG： 27.8 mmol/L (500mg/dl) l 尿量： 3-5L/d, 24h尿糖： 100g l 1922.01.11 用胰腺提取物注射后 l 病人自我感覺良好 l FPG： 11.1 mmol/L (200mg/dl) l 尿量： 2-3L/d， 24h尿糖： 7.5g l 活到 35 yr 有關胰島素的諾貝爾獎有關胰島素的諾貝爾獎 Banting & MacLeod 1923 醫(yī)學生理學獎 （分離出胰島素并用于臨床） l Sanger 1958 化學獎 l （測定了胰島素的氨基酸序列） l Hocking 1964 化學獎 l （揭示了胰島素的三維結構） l Yallow 1977 醫(yī)學生理學獎 l （發(fā)明了放免的方法測定胰島素） 胰島素胰島素 l 純度不斷提高 l 免疫原性不斷降低 l 由動物胰臟提取到生化合成 人工半合成 基因工程人 工生物合成 l 從短效制劑到中 長效 預混制劑 l 給藥方法不斷改進 l *注射劑：普通注射器 BD 胰島素筆 無針注射 器 胰島素泵 l *噴霧劑 l *栓劑 l *口服劑 “三段論三段論 ”邏輯推理邏輯推理 1 l A： 胰島素依賴型 (1型 )糖尿病需要注射胰島素 ， l 張三是胰島素依賴型 (I型 )糖尿病， l 因此，張三也需要注射胰島素。 l l B： 胰島素依賴型 (1型 )糖尿病需要注射胰島素 ， l 李四也需要注射胰島素， l 因此，李四就是胰島素依賴型 (1型 )糖尿病 。 “三段論三段論 ”邏輯推理邏輯推理 2 lA： 狗是動物， l 長耳狗是狗， l 因此，長耳狗也是動物。 l lB： 狗是動物， l 貓也是動物， l 因此，貓就是狗。 胰島素的應用胰島素的應用 l 1、 1型糖尿?。?2、妊娠糖尿?。?3、繼發(fā)性糖 尿病； 4、 2型糖尿病在下述情況： l 1)經(jīng)嚴格飲食控制和口服降糖藥治療，血糖仍控制不 理想，時有酮癥發(fā)生者； 2)胰島功能已出現(xiàn)嚴重障礙 ，為避免導致其完全衰竭，早用胰島素強化治療可減 少葡萄糖毒性對胰島功能的繼續(xù)損傷，并可改善胰島 素抵抗狀態(tài)； 3)出現(xiàn)了糖尿病急性并發(fā)癥； 4)合并有 感染、結核、肝腎疾病、心衰等； 5)糖尿病婦女合并 妊娠； 6)對磺脲類等口服降糖藥藥物過敏者； 7)特別 消瘦的糖尿病患者； 8)需要做手術者。 胰島素強化治療常見方案 類型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 注射胰島素 方案 1 RI RI RI NPH 方案 2 RI RI RI UL 方案 3 RI UL RI RI UL 方案 4 RI RI RI UL 方案 5 RI NPH / RI RI NPH CSII RI RI RI 血糖和尿糖監(jiān)測的手段血糖和尿糖監(jiān)測的手段 l 血糖監(jiān)測 l 生化分析 l 血糖試紙 (半定量 ) l 簡易血糖計 l 全自動葡萄糖分析儀 l 袖珍式快速毛細血管血 糖儀 l 便攜式糖化血紅蛋白儀 l 動態(tài)血糖儀 l 尿糖監(jiān)測 l 用口嘗 (定性 ) l 班氏液 尿液 加熱 l 尿糖試紙 l 尿生化分析儀 l 全自動葡萄糖分析儀 血糖的監(jiān)測血糖的監(jiān)測 l 檢查項目 代表的血糖水平 l l 血糖 瞬間 l 24小時尿糖 前一天一夜 l 果糖胺 前 7-10天 l 糖化血清蛋白 前 2-3周 l 糖化血紅蛋白 前 8-12周 腎糖閾腎糖閾 l 血糖 8.9-10.0 mmol/L l(160-180 mg/dl) l l 尿糖： 血糖 或 腎糖閾 尿糖陽性的各種情況尿糖陽性的各種情況 l （ 1）糖尿病性糖尿 l （ 2）繼發(fā)性高血糖性糖尿 (甲亢，嗜鉻細胞瘤，庫興氏綜合征， 垂體前葉功能亢進等 ) l （ 3）應急性糖尿 (心梗，腦血管意外，顱腦外傷等 ) l （ 4）生理性糖尿 (大量吃糖 ) l （ 5）腎性糖尿 腎糖閾 (慢性腎炎，腎病綜合征，家族性糖尿 ，妊娠等 ) l （ 6）非葡萄糖性糖尿 (果糖，乳糖，半乳糖，甘露糖等 ) l （ 7）假性糖尿 (維生素 C， 尿酸，葡萄糖醛酸，異煙肼，鏈霉素 ，水楊酸，阿斯匹林，青霉素，丙磺舒等 ) 綜合治療的基本要求綜合治療的基本要求 l 飲食控制為基礎 終身如日； l 運動鍛煉要適宜 貴在堅持； l 藥物治療講效果 治必達標； l 血糖監(jiān)測務