腦卒中的預(yù)防.ppt

卒中的預(yù)防 從指南看卒中的二級預(yù)防,一.腦卒中的流行病學(xué),卒中危害嚴(yán)重的全球性問題,我國為腦卒中高發(fā)國家 年發(fā)病率為185-219/10萬人 每年有200萬人新發(fā)腦卒中 存活的腦卒中700萬人 2/3致死或致殘 腦血管病是我國人口總死亡第二位原因 每年死于腦血管病150萬人 每年腦卒中治療費用約120億元人民幣,中華人民共和國衛(wèi)生部2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要,Solutions for Stroke in China,Initial stroke,Recurrent stroke,Hypertension control Smoking cessation Atrial Fibrillation treatment Lipid control Diet,A: Aspirin, AF treatments B: Blood pressure control C: Cholesterol D: Diet,Diabetes E: Exercises Stroke Unit,以時間計算,每12秒有一個中國人發(fā)生卒中 每21秒有一個中國人死于卒中,WHO-MONICA: 復(fù)發(fā)性腦卒中比例的國際間比較(2003),男性,女性,(%),27%,27%,2004年10月世界老齡化問題研討會在杭州閉幕，中國是老齡化最快的國家。目前中國60歲以上人口為1.3個億，占人口的10，到2500年老年人口將達到4個億，占人口的1/4。,我國卒中病人的年輕化,根據(jù)BNC(北京神經(jīng)病學(xué)術(shù)沙龍)腦血管病協(xié)作組(2003)卒中流行病學(xué)調(diào)查，我國十八個省市36家醫(yī)院，64558例病人,45歲以下卒中發(fā)病率9.77%。說明我國卒中的發(fā)病有年輕化的趨勢。,上醫(yī)醫(yī)未病之病重在預(yù)防,一級預(yù)防是減少心腦血管疾病負擔(dān)的關(guān)鍵措施,美國哈佛大學(xué)的一項研究顯示，改善高危因素：,卒中全球發(fā)生率,缺血性心臟病全球發(fā)生率,85%,75%,Majid ezzati. Lancet; 2003.,二.腦卒中的治療現(xiàn)狀,治療急性缺血性卒中最有效的方法,芬蘭Markku kaste教授：“溶栓治療有更多的收益嗎？” ，自從美國FDA批準(zhǔn)溶栓治療以來，門診卒中病人僅有1.6%-2.7%能得到溶栓治療；?？苹蛑行囊仓挥?.1%-6.3%的急性缺血卒中患者得到溶栓治療。 （2005.2.ISC）,Even in USA, only a few stroke patients get thrombolysis(2003.10),Author no. no. mean % hospitals patients rt-PA (range) Johnstone 42 1,195 4.1% (0-12%) Furlan 29 3,948 1.8% (0-10%) Reed 137 23,058 1.6% (0-5%),Thrombolysis for stroke,Thrombolysis with rt-PA approved for selected stroke patients 3 hours of onset BUT, many hospitals in USA & Europe are NOT giving it. Why? evidence not as persuasive as for myocardial infarct ? administrative & organisational barriers? Conflicting trial results?,Urokinase: effect on dead or dependent,No evidence of benefit,BNC流行病學(xué)調(diào)查（2004）: 關(guān) 于 溶 栓 治 療,腦梗死需溶栓治療：了 解 - 506 例（22.3%） 不了解 - 1764 例（77.7%）,腦梗死需立即溶栓：了 解 525 例 （23.1%） 不了解 1745例 （76.9%）,6小時內(nèi)接受了溶栓治療：(UK) 總?cè)芩剩?103 / 1789 例 (5.8% ） 6小時內(nèi)來院溶栓率： 66 / 979 例（6.7%),多數(shù)神經(jīng)保護劑臨床試驗結(jié)果令人失望,但是,Norio Tanahashi，Yasuo Fukuuchi,Internal Medicine, 2002, Vol 41, No.5, 337-343.,如何面對日益增長的新發(fā)和再發(fā)卒中病人，以及對絕大多數(shù)不能溶栓的病人是擺在我們面前的艱巨任務(wù)，我們必須認真思考正確面對： 1加強教育 2使盡可能多的病人能在卒中單元中得到溶栓治療 3真正認識預(yù)防比治療更重要,三.腦卒中的預(yù)防,確保將現(xiàn)有的知識付諸實踐,預(yù)防是最值得去做的，但是預(yù)防被極大地忽視了，尤其是發(fā)展中國家。所以我們需要： 鼓勵健康的生活方式。 使用一級預(yù)防和二級預(yù)防中的有效藥物，可惜的是在發(fā)展中國家這些藥物不能得到或不能提供，在發(fā)達國家這些藥物也不能合理應(yīng)用。 遏制未經(jīng)證實的、高花費的或錯誤的做法，因為這些做法消耗了有限的資源。 通過公共詞匯、核心教程、在線資料、遠程教育和臨床觀摩學(xué)習(xí)來全面教育健康職業(yè)者。,世界卒中日宣言 V.Hakinski,鑒于威脅人類生命、健康和生活質(zhì)量的卒中已肆虐全球； 鑒于卒中的預(yù)防、治療和康復(fù)現(xiàn)狀亟待改進； 鑒于喚醒專業(yè)人士和公眾對卒中的警覺已迫在眉睫。 因此，我們呼吁每年設(shè)立 世界卒中日 World Stroke Day (24.June),世界卒中日宣言 V.Hakinski,從指南看卒中二級預(yù)防,英國國家卒中臨床指南(第二版),英國皇家醫(yī)師學(xué)會 臨床療效與評價組 2004年9月28日,指南的強度：證據(jù)水平和推薦級別,Secondary prevention,Recommendations a 急性卒中和TIA7天內(nèi)實行個體化預(yù)防(A*). b 所有患者應(yīng)給予適當(dāng)生活方式的忠告(C*). c 持續(xù)兩周的高血壓需要治療(非糖尿病140/90 mmHg;糖尿病130/80 mmHg) (A*). d 應(yīng)使用ACEI降壓治療，如果ACEI無效，進一步降壓聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類（吲噠帕胺或克脲噻）(A). e 所有卒中或TIA患者未用抗凝治療者必須應(yīng)用抗血小板藥物：阿司匹林50-300mg/d (A*), 當(dāng)阿司匹林不耐受時，可用氯比格雷75 mg/d或低劑量阿司匹林75mg加潘生丁200mg,2/d (B).,Recommendations f 房顫病人（瓣膜或非瓣膜性）需要持續(xù)或短時抗凝治療，除非禁忌(A*). g 影像學(xué)未排除出血時不能使用抗凝，通常缺血性卒中發(fā)生后14天內(nèi)給予(A). h 總膽固醇3.5mmol/L 的缺血性卒中和TIA 必須使用他汀類治療，除非禁忌(A). i 頸動脈系統(tǒng)的卒中，沒有嚴(yán)重殘障，應(yīng)該做頸動脈內(nèi)膜剝脫(A). j 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)盡快實施，最好在TIA發(fā)生之后兩周內(nèi)(A*).,二級預(yù)防,急性卒中或TIA之后實施個體化卒中預(yù)防策略最晚不能超過7天（A*）,生活方式,所有患者應(yīng)給予有關(guān)下列方面的適當(dāng)建議： 戒煙（B*） 規(guī)律鍛煉（D*） 控制飲食，維持滿意體重（B*） 減少鹽的攝入（B*） 避免過度飲酒（D*）,抗栓治療,所有沒有使用抗凝藥物的缺血性卒中或TIA患者應(yīng)該服用抗血小板藥物，例如阿司匹林（50300 mg），每天（A*） 或者氯吡格雷或小劑量阿司匹林和雙嘧達莫緩釋制劑的復(fù)合藥物（MR）。如果患者對阿司匹林耐受，應(yīng)給予其他抗血小板藥物（例如氯吡格雷75 mg日或雙嘧達莫緩釋劑200 mg，一日兩次）（A*） 有持續(xù)性或非持續(xù)性房顫（瓣膜或非瓣膜性）患者應(yīng)該應(yīng)用抗凝藥物，除非有禁忌癥（A*） 竇性心律的患者不應(yīng)應(yīng)用抗凝藥物（A*）除非有較大的心源性栓塞來源（D） 腦成像排除出血之后才考慮應(yīng)用抗凝藥物，通常缺血性卒中發(fā)病14天后不再應(yīng)用抗凝藥（A）,降脂藥物,缺血性卒中或TIA患者，總膽固醇3.5 mmol/L時應(yīng)給予他汀類治療（例如40 mg辛伐他?。┏怯薪砂Y（A）,激素替代治療,在對危險和益處進行充分評估的基礎(chǔ)上，并與患者充分討論是否開始或繼續(xù)激素替代治療（A）,頸動脈狹窄,有頸動脈分布區(qū)卒中，但沒有嚴(yán)重殘障的患者均應(yīng)考慮頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（A） ECST法測量的頸動脈狹窄超過70%，或者NASCET法超過50%應(yīng)考慮應(yīng)用頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）（A） 所有考慮進行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者都應(yīng)進行頸動脈雙功超聲檢查，隨后用MRA或第二次超聲進行證實（B） 如果患者適合行外科手術(shù)，則盡可能早的進行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，最好在TIA發(fā)生2周之內(nèi)（D） 應(yīng)該在常規(guī)審查頸動脈外科手術(shù)結(jié)局的中心內(nèi)，由一位專業(yè)外科醫(yī)生進行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（B） 只有在常規(guī)結(jié)局審查的專業(yè)中心內(nèi)，才可進行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的替代方法如頸動脈血管成形術(shù)或支架成形術(shù)(CAS) （B）,抗血小板治療,共287個試驗的meta分析表明抗栓試驗合作組,2002既往有缺血性卒中或TIA患者接受抗血小板治療可使嚴(yán)重血管事件下降25（非致命的心肌梗死、非致命卒中或血管性死亡） 1000名既往有卒中或TIA的患者接受治療共2年，防止了36個事件 這種益處遠遠大于主要顱外出血危險的絕對害處 。,抗栓試驗協(xié)作組(ATC): 抗血小板對血管事件的作用,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.,*Vascular events = myocardial infarction, stroke or vascular death,Control better,Antiplatelet better,阿司匹林防治卒中的機理,血小板活化途徑與抗血小板藥物,建議（1） Recommendations,1 應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目寡“逯委熞灶A(yù)防卒中復(fù)發(fā)和進一步的血管事件(I級證據(jù))。三種治療方法均可選擇，首選哪一種要根據(jù)患者的特點。 2 給予阿司匹林50325 mg減少卒中復(fù)發(fā)(I級證據(jù))。 3 只要有可能可首選阿司匹林(50 mg)和長效雙嘧達莫(200 mg一日兩次)聯(lián)合應(yīng)用減少卒中復(fù)發(fā)危險(I級證據(jù))。 4 氯吡格雷比阿司匹林預(yù)防進一步血管事件更為有效(I級證據(jù))。 5 氯吡格雷也可作為首選，或者不能耐受阿司匹林和雙嘧達莫(IV級證據(jù))，或者高?；颊?III級證據(jù))。,建議（2） Recommendations,6 有TIA或者缺血性卒中者和不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波型心肌梗死患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷75 mg和阿司匹林75 mg(III級證據(jù))。 7 使用噻吩并吡啶衍生物治療的患者應(yīng)該使用氯吡格雷而不是噻氯匹定，因為前者副作用少(III級證據(jù))。 8 不能使用阿司匹林或噻吩并吡啶衍生物的患者可選擇單獨使用長效雙嘧達莫(200 mg 一日兩次)(II級證據(jù))。,抗凝治療,口服抗凝劑(INR 2.03.0)減少非瓣膜性房顫患者及最近有缺血性卒中患者卒中復(fù)發(fā)的危險。 盡管缺乏隨機試驗的證據(jù)，但是長期抗凝治療用于機械瓣膜患者，目標(biāo)INR維持在3.04.0之間 Cannegieter等, 1995。 沒有證據(jù)支持非心源性缺血卒中使用口服抗凝藥，可逆性缺血試驗卒中預(yù)防研究中發(fā)現(xiàn)過度抗凝（INR3.04.5）患者出現(xiàn)死亡率增加和大出血情況增。,建議Recommendations,1 口服抗凝劑(INR 2.03.0)是房顫患者缺血性卒中后治療的適應(yīng)癥 (I級證據(jù))。有合并癥如跌倒、癲癇、嚴(yán)重癡呆或胃腸道出血的患者禁用抗凝劑。 2 人工心臟瓣膜患者應(yīng)長期接受抗凝治療目標(biāo)INR2.53.5或更高(II級證據(jù))。 3 如果證實為心源性栓塞性卒中，并且復(fù)發(fā)危險較高時應(yīng)給予抗凝治療，目標(biāo)INR2.03.0 (III級證據(jù))。 4 非心源性栓塞造成的缺血性卒中者不應(yīng)應(yīng)用抗凝治療，除了一些特殊情況如主動脈粥樣硬化、基底動脈梭性動脈瘤或頸動脈夾層。(IV級證據(jù))。,抗高血壓治療,9個有關(guān)抗高血壓藥物隨機試驗的meta分析表明卒中的RRR達29 (95 CI: 547)。 吲達帕胺(2.5 mg天)，一種利尿劑，能使高血壓和最近有卒中或TIA的患者3年后卒中復(fù)發(fā)減少29 (絕對減少2.9)。 HOPE研究顯示盡管其降壓作用較為溫和，ACEI類藥物能有效預(yù)防那些具有高度危險包括以前曾有卒中病史的患者二次缺血事件的發(fā)生。 PROGRESS試驗顯示5年內(nèi)有過卒中或TIA的患者接受培哚普利(4 mg天)和吲達帕胺(22.5 mg天)能顯著降低卒中復(fù)發(fā)危險的43。不論血壓高低和卒中類型均可獲得相同效果PROGRESS。,降壓對卒中的預(yù)防預(yù)防作用,Rashid P, et al. Stroke 2003;34:2741,降低血壓的益處,平均降低百分率 卒中發(fā)生率 3540% 心肌梗死 2025% 心衰 50%,JNC 7,建議Recommendations,1 卒中或TIA之后，不論血壓水平如何均應(yīng)降低到可以耐受的水平，藥物選擇利尿劑和或ACEI類(I級證據(jù))。 2 其他類降壓藥的效果尚未有對照實驗研究。,降低膽固醇治療,在所有治療組均見到卒中危險的顯著下降。 既往有血管事件的患者應(yīng)用他汀類藥物，總膽固醇下降10以上，卒中危險顯著下降。 二級預(yù)防中57名患者需要用他汀治療能預(yù)防每年1次卒中事件。 MRC/BHF心臟保護研究中的一個亞組調(diào)查了1,820名既往有卒中或TIA但無冠狀動脈病史的患者，辛伐他汀(40 mg天)能降低24血管事件復(fù)發(fā)危險。 PROSPER試驗顯示老年人口服辛伐他汀能相似地降低冠脈事件復(fù)發(fā)危險，但隨訪3年發(fā)現(xiàn)對卒中和認知功能無明顯影響。 吉非羅齊、貝特類藥物能減少卒中危險。,他汀治療預(yù)防卒中,建議Recommendations,有缺血性卒中或TIA病史的患者應(yīng)考慮辛伐他汀治療(I級證據(jù))。,建議Recommendations,絕經(jīng)后婦女卒中的二級預(yù)防沒有激素替代治療的適應(yīng)癥(II級證據(jù))。,吸煙,戒煙可早期減少任何年齡的冠脈事件和卒中的危險。,建議Recommendations,所有吸煙者應(yīng)戒煙，尤其是有過卒中的患者(IV級證據(jù))。,頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) （CEA）,北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(NASCET) 1991和歐洲頸動脈外科手術(shù)試驗者協(xié)作組 1995報告外科治療對于有癥狀的單側(cè)頸動脈狹窄大于70的患者有效，盡管這些實驗采用不同的測量方法但是各種方法之間可以相互換算，且他們預(yù)測同側(cè)卒中的能力也無明顯差別Rothwell等, 2003。 NASCET分析結(jié)果顯示外科手術(shù)對于癥狀性頸動脈狹窄小于70的患者可獲得6.5的ARR，5069狹窄的患者29的Barnett等, 1998；頸動脈外科手術(shù)預(yù)防同側(cè)卒中的作用處于統(tǒng)計學(xué)邊緣狀態(tài) (p =0.045)，CIs與生存曲線相重疊。,建議Recommendations,1 傳統(tǒng)的血管造影，或者下列檢查中的一個或多個：超聲、MRA或CTA可用于明確及測量頸動脈狹窄。 2 CEA是狹窄率達7099，近180天內(nèi)有缺血性事件但沒有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損患者的適應(yīng)癥。這種情況僅僅適用于圍手術(shù)期并發(fā)癥（所有的卒中和死亡事件）小于6的醫(yī)院或中心 (I級證據(jù))。 3 CEA對狹窄率5069的沒有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損的某些患者是適應(yīng)癥，這種情況僅僅適用于圍手術(shù)期并發(fā)癥（所有的卒中和死亡事件）小于6的醫(yī)院或中心。最可能受益的亞群是最近有半球癥狀的男性患者(III級證據(jù))。,建議Recommendations,4 CEA不推薦狹窄率小于50的患者采用(I級證據(jù))。 5 CEA不應(yīng)在并發(fā)癥發(fā)病率高于NASCET或歐洲頸動脈外科試驗協(xié)作組的醫(yī)院中進行 (I級證據(jù))。 6 手術(shù)前、中、后均應(yīng)維持抗栓治療(II級證據(jù))。 7 內(nèi)科醫(yī)生及外科手術(shù)操作者應(yīng)隨訪患者(IV級證據(jù))。,顱外內(nèi)動脈吻合術(shù),顳上動脈及大腦中動脈之間的吻合術(shù)對于預(yù)防大腦中動脈或頸內(nèi)動脈狹窄或阻塞患者發(fā)生卒中上沒有好處The EC/IC Bypass Study Group, 1985。,頸動脈血管成形和支架 （CAS）,頸動脈和椎動脈腔內(nèi)成形研究對比了血管成形和外科手術(shù)這兩種方法，一項隨機臨床試驗CAVATAS Investigators, 2001: 頸動脈外科手術(shù)30天死亡率和卒中發(fā)病率是9.9，血管成形術(shù)是10.0。 目前正有實驗在研究之中。 頸動脈成形和支架應(yīng)僅限于設(shè)計良好、執(zhí)行良好的隨機研究。,RECOMMENDATIONS FOR STROKE MANAGEMENT,RECOMMENDATIONS FOR STROKE MANAGEMENT EUSI 2003,Secondary Prevention,Antiplatelet drugs Dipyridamole + aspirin ESPS II Clopidogrel CAPRIE Recommendations 應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目寡“逯委熞灶A(yù)防卒中復(fù)發(fā)和進一步的血管事件 (Level I). 三種治療方法均可選擇,首選那一種要根據(jù)患者特點 給與阿斯匹林50-325mg減少卒中復(fù)發(fā) (Level I). 只要有可能可首選阿司匹林 (50 mg) 和長效雙嘧達莫 (200 mg)一日兩次聯(lián)合應(yīng)用減少卒中復(fù)發(fā)危險 (Level I) 氯吡格雷比阿司匹林預(yù)防進一步血管事件更為有效 (Level I).,Secondary Prevention,Antiplatelet drugs Recommendations 氯吡格雷也可作為首選，或者不能耐受阿司匹林和雙嘧達莫(Level IV),或者高?；颊?(Level III) 有TIA或者缺血性卒中者和不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波型心肌梗死患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷75mg和阿司匹林75mg (Level III) 使用噻吩并吡啶衍生物治療的患者應(yīng)該使用氯吡格雷而不是噻氯匹定，因為前者副作用少(Level III). 不能使用阿司匹林或噻吩并吡啶衍生物的患者可選擇單獨使用長效雙嘧達莫（200mg一日兩次）(Level II),Secondary Prevention,Anticoagulation after thromboembolic stroke Recommendations 口服抗凝劑（INR2.03.0）是房顫患者缺血性卒中后治療的適應(yīng)癥(Level I) 合并癥如跌倒、癲癇、嚴(yán)重癡呆或胃腸道出血的患者禁用抗凝劑。 人工心臟瓣膜患者應(yīng)長期接受抗凝治療，目標(biāo)INR2.53.5或更高(Level II),Anticoagulation after thromboembolic stroke,Recommendations 如果證實為心源性栓塞性卒中，并且復(fù)發(fā)危險較高時應(yīng)給予抗凝治療，目標(biāo)INR2.03.0 (Level III) 非心源性栓塞造成的缺血性卒中者不應(yīng)應(yīng)用抗凝治療，除了一些特殊情況如主動脈粥樣硬化、基底動脈梭性動脈瘤或主動脈夾層(Level IV),Secondary Prevention,Secondary Prevention,Blood pressure, statins and smoking Recommendations 卒中或TIA后，不論血壓水平如何均應(yīng)降低到可以耐受的水平，藥物選擇利尿劑和/或ACEI類(Level I) 其他類降壓藥的效果尚未由對照實驗研究,Secondary Prevention,smoking Recommendations 所有吸煙者應(yīng)戒煙，尤其是有過卒中的患者(Level IV),Secondary Prevention,Carotid Endarterectomy (CEA) Recommendations 1.傳統(tǒng)的血管造影(Level I),或者下列檢查中的一個或多個：超聲、MRA或CTA(Level III),可用于明確及測量頸動脈狹窄。 2. CEA是狹窄率達70-90%，近180天內(nèi)有缺血性事件但沒有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損的患者的適應(yīng)癥。這種情況僅僅適用于圍手術(shù)期并發(fā)癥小于6%的醫(yī)院或中心(Level I),Secondary Prevention,Recommendations 3. CEA對狹窄率50-69%的沒有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損的某些患者是適應(yīng)癥，這種情況僅僅適用于圍手術(shù)期并發(fā)癥（所有的卒中和死亡事件）小于6%的醫(yī)院或中心。最可能受益的亞群是最近有半球癥狀的男性患者(Level III) 4. CEA不推薦狹窄率小于50%的患者采用(Level I),Recommendations 5. CEA不應(yīng)在并發(fā)癥發(fā)病率高于NASCET或歐洲頸動脈外科試驗協(xié)作組的醫(yī)院中進行(Level I) 6.手術(shù)前、中、后均應(yīng)維持抗栓治療(Level II ) 7.內(nèi)科醫(yī)生及外科手術(shù)操作者應(yīng)隨訪患者(Level IV),Secondary Prevention,Secondary Prevention,Carotid PTA and Stenting Recommendation 頸動脈經(jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)可用于有CEA禁忌癥或外科手術(shù)不能探及部位的狹窄情況(Level IV) 頸動脈經(jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)和支架治療可用于CEA術(shù)后再狹窄或放射治療后狹窄的患者(Level IV) 支架前、中、后1個月應(yīng)接受氯吡格雷和阿司匹林的聯(lián)合治療(Level IV),Adams H et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke.Stroke.2005.916-23,美國ASA2005卒中管理指南,A. Hypertension 高血壓 Recommendations 推薦,1、為預(yù)防腦卒中事件的復(fù)發(fā)以及預(yù)防其他血管事件的發(fā)生，對所有缺血性腦卒中或TIA患者在急性期后推薦進行降壓治療，（強度分級I，證據(jù)等級A）。無論是否有高血壓病史，所有缺血性腦卒中或TIA患者均在降壓治療中獲益（強度分級IIa，證據(jù)等級B）。降壓的幅度以及靶目標(biāo)應(yīng)根據(jù)個體情況決定，但降壓獲益程度與血壓平均下降5-10 mm Hg相關(guān)。根據(jù)JNC-7的標(biāo)準(zhǔn)，正常血壓的定義是血壓120/80 mm Hg（強度分級IIa，證據(jù)等級B）。,2、一些生活方式的改變可以使血壓下降，而一個完整的降壓治療措施應(yīng)包括生活方式的改變（強度分級IIb，證據(jù)等級C）。最理想的降壓藥物目前尚不清楚，但是有數(shù)據(jù)支持可應(yīng)用利尿劑以及利尿劑與ACEI合用（強度分級I，證據(jù)等級A）。具體藥物的選擇及靶目標(biāo)應(yīng)個體化，以資料復(fù)習(xí)和病人的具體情況為依據(jù)（如，顱外腦血管閉塞，腎臟損害，心臟疾病和糖尿?。◤姸确旨塈Ib，證據(jù)等級C）。,B. Diabetes 糖尿病 Recommendations 推薦,1、糖尿病患者應(yīng)給予更加嚴(yán)格控制血壓和血脂（強度分級IIa， 證據(jù)等級B）。雖然所有種類的降壓藥物都適于控制血壓，但多數(shù)病人需要1種以上的制劑。因ACEIs 和 ARBs對防止腎損害有益，所以被推薦為糖尿病病人的首選藥物（強度分級I，證據(jù)等級A）。,2、對伴有缺血性腦卒中或TIA的糖尿病患者，建議將血糖控制在接近正常水平以減少微血管病的合并癥（強度分級I，證據(jù)等級A），并可能減少大血管病的合并癥（強度分級IIb，證據(jù)等級B）。糖化血紅蛋白的達標(biāo)是 7%（強度分級IIa，證據(jù)等級B）。,C. Lipids 脂質(zhì) Recommendations 推薦,1、缺血性腦卒中或TIA患者并伴有高膽固醇、冠狀動脈疾病或有動脈粥樣硬化病變的證據(jù)時，應(yīng)根據(jù)NCEP III指南和膳食指南進行生活方式的干預(yù)和藥物治療（強度分級I，證據(jù)等級A）。建議應(yīng)用他汀類藥物，其降脂靶目標(biāo)對冠心病或有動脈粥樣硬化病變的患者是LDL-C 100 mg/dL，對伴有多重危險因素的非常高?；颊呤荓DL-C 70 mg/dL（強度分級I，證據(jù)等級A）。,2、由于動脈粥樣硬化病變所致的缺血性腦卒中或TIA患者，即使以前沒有應(yīng)用他汀類藥物的指征（膽固醇水平正常、無冠心病，或無動脈粥樣病變的證據(jù)），仍可以應(yīng)用他汀類藥物以減少血管事件的危險（強度分級IIa，證據(jù)等級B）。,3、對伴有低HDL-C的缺血性腦卒中或TIA患者可以考慮應(yīng)用煙酸或吉非貝特治療（強度分級IIb，證據(jù)等級B）。,D. Cigarette Smoking 吸煙 Recommendation 推薦,對每一個吸煙的缺血性腦卒中或TIA患者，所有的醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)強力地勸告其戒煙（強度分級I，證據(jù)等級C）。建議盡量避免吸煙的環(huán)境（強度分級IIa，證據(jù)等級C）。咨詢服務(wù)，尼古丁替代品和口服戒煙藥可幫助吸煙者戒煙（強度分級IIa，證據(jù)等級B）。,E. Alcohol Consumption 飲酒 Recommendation 推薦,酗酒的缺血性腦卒中或TIA患者應(yīng)限制或減少飲酒量（強度分級I，證據(jù)等級A）。推薦：男性每天不超過2個單位的輕至中度的飲酒量，女性每天不超過1個單位的飲酒量（強度分級IIb，證據(jù)等級C）。,F. Obesity 肥胖 Recommendation 推薦,建議所有超重的缺血性腦卒中或TIA患者減輕體重，維持的靶目標(biāo)是：BMI在18.5 到24.9 kg/m2之間，腰圍女性35英寸（88cm）男性40英寸（102cm）（強度分級IIb，證據(jù)等級C）。臨床醫(yī)生應(yīng)通過膳食攝入的平衡，體力活動以及行為干預(yù)的手段鼓勵病人控制體重。,G. Physical Activity 體力鍛煉 Recommendation 推薦,對有能力進行體力鍛煉的缺血性腦卒中或TIA患者，建議在多數(shù)天里進行至少30分鐘的中等強度的體力鍛煉，以減少危險因素和導(dǎo)致腦卒中復(fù)發(fā)的伴隨情況（強度分級IIb，證據(jù)等級C）。對沒有能力進行體力鍛煉的缺血性腦卒中患者，建議進行有指導(dǎo)的治療性鍛煉。,H. Antiplatelet Agents抗血小板藥物 Recommendations 推薦,1、非心源性的缺血性腦卒中或TIA患者更推薦使用抗血小板藥物而不是口服抗凝血藥，以減少腦卒中的復(fù)發(fā)和其他心血管病事件（強度分級I，證據(jù)等級A）。初始治療適宜選擇的藥物有：阿斯匹林（50-325 mg/d），阿斯匹林聯(lián)合潘生丁，氯吡格雷（強度分級IIa，證據(jù)等級A）。,2、與單獨應(yīng)用阿斯匹林相比，阿斯匹林和長效潘生丁聯(lián)合應(yīng)用以及氯吡格雷的應(yīng)用兩者都是安全的。建議：阿斯匹林和長效潘生丁的聯(lián)合應(yīng)用代替單獨應(yīng)用阿斯匹林（強度分級IIa，證據(jù)等級A）。依據(jù)直接對照試驗的證據(jù)，推薦應(yīng)用氯吡格雷代替單獨應(yīng)用阿斯匹林。在選擇應(yīng)用其他抗血小板藥物還是阿斯匹林時尚缺乏循證依據(jù)。選擇哪種抗血小板藥物應(yīng)個體化，依據(jù)病人的危險因素情況、耐受性以及其他臨床特征。,3、阿斯匹林和氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用將增加出血的危險，因此對缺血性腦卒中或TIA患者不作為常規(guī)推薦用藥（強度分級III，證據(jù)等級A）。 4、對阿斯匹林過敏的患者，可應(yīng)用氯吡格雷（強度分級IIa，證據(jù)等級B） 5、對正在服用阿斯匹林的缺血性腦卒中患者，尚無證據(jù)顯示增加阿斯匹林的劑量可增加額外的益處。盡管對非心源性的病人經(jīng)常面臨抗血小板藥物的選擇，但是已發(fā)生事件正服用阿斯匹林的病人，是選擇單獨制劑還是聯(lián)合用藥尚無研究。,中國腦血管病防治指南 China Stroke Guideline,血壓管理,建議: 1改變不良生活方式 2積極控制高血壓，在患者可耐受的情況下，最好能將血壓降至，140mmHg。藥物選擇參照中國高血壓防治指南 3降壓治療應(yīng)于卒中急性期過后患者病情穩(wěn)定時（一般為卒中后24周）開始,抗血小板治療