系統(tǒng)性紅斑狼瘡宋紅梅.ppt

臨床表現(xiàn) 狼瘡性腎炎 診斷和鑒別診斷 治療,兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡,臨床表現(xiàn)特點(diǎn),學(xué)齡期女孩 多系統(tǒng)損害 以發(fā)熱最多見(88.6%) 器官受累率高于成人且癥狀重,皮膚、黏膜(80%),蝶形紅斑(盤狀紅斑)(3050%) 口腔潰瘍(20%) 脫發(fā)(15%) 光過敏(30-60%) 雷諾現(xiàn)象(10-20%) 其它：反復(fù)蕁麻疹、紫癜樣皮疹、網(wǎng)狀青斑,血液系統(tǒng)(2062%),貧血(5090%) 白細(xì)胞減少(35%) 血小板減少(2550%),110%ITP最終發(fā)展為SLE ITP患者ANA(+)者31%發(fā)展為SLE (平均2.3年，特別是脾切除術(shù)后),心血管系統(tǒng)(50%),心包炎 心肌炎 心內(nèi)膜炎(二尖瓣最多受累) 心律失常 心力衰竭,關(guān)節(jié)損害(90%),常見于四肢小關(guān)節(jié) 可游走和自然緩解 很少發(fā)生骨質(zhì)破壞、畸形和關(guān)節(jié)脫位,神經(jīng)系統(tǒng)(2070%),精神/神經(jīng)/周圍神經(jīng)受累 多發(fā)生在病初2年內(nèi) 70%EEG異常 CT/MRI異常改變 可能與抗心磷脂抗體(ACL)有關(guān),呼吸系統(tǒng)(1017%),胸膜炎 間質(zhì)損害、肺纖維化 肺栓塞/急性肺出血 慢性阻塞性肺病 肺動(dòng)脈高壓,各系統(tǒng)受累的發(fā)生率,起病時(shí)的臨床表現(xiàn),發(fā)熱、全身不適及乏力 皮膚粘膜的受累，尤其是面部蝶型紅斑 腎炎/腎病綜合征 貧血/血小板減少性紫癜 關(guān)節(jié)受累 漿膜炎癥 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,85例SLE的起病癥狀,狼瘡性腎炎,系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者有下列任何一向腎受累表現(xiàn)者即可診斷,蛋白尿0.15g/24h或4mg/(kg.hr) 血尿RBC5個(gè)/HP(離心尿) 腎功能異常(包括腎小球和/或腎小管功能) 腎活檢異常,狼瘡性腎炎的臨床分型,孤立性血尿和/或蛋白尿 急性腎炎型 腎病綜合征型) 急進(jìn)性腎炎型 慢性腎炎型 腎小管間質(zhì)損害型 亞臨床型,狼瘡性腎炎的病理,光鏡：病理變化輕重不一 白金耳樣改變 細(xì)胞核破碎(蘇木素小體) 中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 免疫熒光：滿堂亮 IgG,早期補(bǔ)體成分(C1q, C3, C4) 電鏡：系膜、內(nèi)皮下和上皮下電子致密物沉積,國(guó)際腎臟病協(xié)會(huì)和腎臟病理學(xué)會(huì)(ISN/RPS)2003年狼瘡性腎炎分類標(biāo)準(zhǔn),型：輕微病變性LN 型：系膜增生性LN 型：局灶性LN 型：彌漫性LN 型：膜性LN 型：終末硬化性LN,國(guó)際腎臟病協(xié)會(huì)和腎臟病理學(xué)會(huì)(ISN/RPS)2003年狼瘡性腎炎分類標(biāo)準(zhǔn),型 輕微病變性LN 光鏡下腎小球正常，免疫熒光可見系膜區(qū)沉積物 型 系膜增生性LN 光鏡下不同程度系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)增殖，伴系膜區(qū)沉積物，光鏡下無(wú)上皮側(cè)及內(nèi)皮下沉積物，免疫熒光和電鏡下可見少量孤立性上皮側(cè)或內(nèi)皮下沉積物,型：局灶性LN 累及50%的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動(dòng)或非活動(dòng)，病變呈局灶、節(jié)段性或球性分布，毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴節(jié)段內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變 (A)：活動(dòng)性病變局灶增殖性LN (A/C)：活動(dòng)和慢性化病變局灶增殖和硬化性LN (C)：慢性非活動(dòng)性病變局灶硬化性LN,國(guó)際腎臟病協(xié)會(huì)和腎臟病理學(xué)會(huì)(ISN/RPS)2003年狼瘡性腎炎分類標(biāo)準(zhǔn),型：彌漫性LN 累及50%的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動(dòng)或非活動(dòng)，病變呈節(jié)段性或球性分布，毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴彌漫內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變 -S(A)：活動(dòng)性病變彌漫節(jié)段增殖性LN -G(A)：活動(dòng)性病變彌漫球性增殖性LN -S(A/C)：活動(dòng)和慢性化病變并存彌漫節(jié)段增殖和硬化性LN -G(A/C): 活動(dòng)和慢性化病變并存彌漫球性增殖和硬化性LN -S(C): 慢性非活動(dòng)性病變伴疤痕形成彌漫節(jié)段硬化性LN -G(C): 慢性非活動(dòng)性病變伴疤痕形成彌漫球性硬化性LN,-S： 50%的腎小球出現(xiàn)節(jié)段性病變； -G： 50%的腎小球出現(xiàn)球性病變。此型也包括彌漫“白金耳樣”內(nèi)皮下沉積而少或無(wú)腎小球增殖性病變,國(guó)際腎臟病協(xié)會(huì)和腎臟病理學(xué)會(huì)(ISN/RPS)2003年狼瘡性腎炎分類標(biāo)準(zhǔn),型：膜性LN 光鏡、免疫熒光和電鏡下可見球性或節(jié)段上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴系膜病變 型合并型或型 伴終末硬化性病變 型：終末硬化性LN 終末硬化性LN(球性硬化 90%),國(guó)際腎臟病協(xié)會(huì)和腎臟病理學(xué)會(huì)(ISN/RPS)2003年狼瘡性腎炎分類標(biāo)準(zhǔn),狼瘡性腎炎活動(dòng)性病變,腎小球毛細(xì)血管細(xì)胞明顯增生 白細(xì)胞浸潤(rùn) 細(xì)胞核裂解及纖維素壞死，可見蘇木素小體 細(xì)胞新月體形成 白金耳及透明血栓 間質(zhì)水腫及炎性細(xì)胞浸潤(rùn) 腎小血管病變,狼瘡性腎炎慢性病變,腎小球硬化 纖維新月體形成 腎小管萎縮 間質(zhì)纖維化 腎小囊粘連,實(shí)驗(yàn)室檢查,炎癥指標(biāo) 自身抗體 各系統(tǒng)損害相應(yīng)的檢查,自身抗體,ANA dsDNA ENA ACL ANCA,ANA(抗核抗體),均質(zhì)型(SLE活動(dòng)的特征) 核周型(SLE活動(dòng)的特征) 斑點(diǎn)型(SSc、MCTD、SLE) 核仁型(RA、SLE、SSc) 著絲點(diǎn)型(CREST),dsDNA,抗雙鏈DNA抗體 為SLE的標(biāo)志性抗體 Farr試驗(yàn) 與SLE的疾病活動(dòng)密切相關(guān),ENA,抗可提取核抗原 包括：,Sm：SLE的標(biāo)志性抗體(30-40%) U1RNP：MCTD的標(biāo)志性抗體(95-100%) Ro/SSA、La/SSB： 分別為70-80%和40% 干燥綜合征的標(biāo)志性抗體 Scl-70：SSc的標(biāo)志性抗體(15-20%) Jo-1：皮肌炎的標(biāo)志性抗體(10-25%),ACL,抗心磷脂抗體 SLE33-44%(+) 有IgG、IgA和IgM三型 同一患者可同時(shí)有幾種Ig類型并存 與血栓形成和CNS受累有關(guān),ANCA,抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 SLE時(shí)陽(yáng)性率為16.5% c-ANCA(抗絲氨酸蛋白酶3-P3抗體) Wegener肉芽腫 p-ANCA(抗髓過氧化物酶-MPO抗體) 顯微鏡下血管炎,AnuA,抗核小體抗體 為dsDNA、Sm后又一SLE的標(biāo)志性抗體 陽(yáng)性率為50-90% 與SLE活動(dòng)和腎損害關(guān)系密切,SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn),SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn),注：符合其中4項(xiàng)或以上即可診斷為SLE,注：符合13項(xiàng)中任何4項(xiàng)者即可診斷為SLE,各系統(tǒng)和活動(dòng)程度的評(píng)價(jià),新出現(xiàn)系統(tǒng)損害或漿膜炎 血小板、血沉、CRP等炎癥指標(biāo)升高 補(bǔ)體降低 dsDNA升高,鑒別診斷,單純發(fā)熱、皮疹應(yīng)與血液或腫瘤性疾病鑒別 不同系統(tǒng)損害相應(yīng)癥狀的鑒別 與其它風(fēng)濕性疾病的鑒別,狼瘡性腎炎治療原則,積極控制狼瘡活動(dòng) 積極改善和阻止腎臟損害 堅(jiān)持長(zhǎng)期、正規(guī)治療 盡可能減少藥物副作用，加強(qiáng)隨訪,狼瘡危象,急進(jìn)性腎炎 神經(jīng)精神狼瘡 重癥血小板減少性紫癜 彌漫性出血性肺泡炎 急性重癥間質(zhì)性病變,狼瘡性腎炎時(shí)激素的應(yīng)用,潑尼松 1.5-2mg/(kg.d) 6-12周后開始緩慢減量(根據(jù)治療的反應(yīng)及病情) 至10-15mg/d時(shí)維持?jǐn)?shù)年(根據(jù)治療的反應(yīng)及病情) 甲基潑尼松龍沖擊 15-30/kg.次 (最大量不超過1g/次) 連用3天為一療程，每周一個(gè)療程，可連用23個(gè)療程 間隔期間及療程結(jié)束后服用足量的潑尼松 沖擊時(shí)應(yīng)密切觀察生命體征(因其可致心律紊亂) 沖擊前嚴(yán)格控制感染,狼瘡性腎炎時(shí)CTX的應(yīng)用,早期與激素聯(lián)合應(yīng)用是降低病死率的關(guān)鍵 (可減少腎纖維化、穩(wěn)定腎功能、防止腎功能衰竭) 8-12/kg.d, 連用2天為一療程，每2周一個(gè)療程 連用68個(gè)療程后，逐漸延長(zhǎng)給藥間隔，維持1-3年 沖擊當(dāng)天應(yīng)進(jìn)行水化(2000ml/m2) 有嚴(yán)重感染，或WBC4.0x109/L時(shí)應(yīng)慎用 考慮到副作用： 骨髓抑制 出血性膀胱炎 脫發(fā) 胃腸道反應(yīng) 性腺損傷(尿蛋白消失后可用硫唑嘌呤維持),狼瘡性腎炎時(shí)可選用的其他免疫抑制劑,環(huán)孢霉素A(CsA) 46mg/(kg.d)，3個(gè)月后漸量(1mg/kg.月)，至3mg/(kg.d)時(shí)維持，有效血濃度為120200g/ml。不良反應(yīng)有高血壓、高血脂、齒齦增生、多毛癥、溶血尿毒綜合征 MMF(驍悉) 1530mg/(kg.d)，維持36個(gè)月，主要對(duì)血管炎、增生性狼瘡有效，不良反應(yīng)主要為白細(xì)胞減少和感染,狼瘡性腎炎時(shí)可選用的其他免疫抑制劑,硫唑嘌呤：50100mg/d口服 MTX：155mg/w口服或靜注 FK506：200300g/(kg.d)口服，50100g/kg靜脈注射,IVIG,適用于：重癥SLE 常規(guī)激素和/或免疫抑制劑治療無(wú)效 作為聯(lián)合治療的一部分 并發(fā)嚴(yán)重感染 頑固性血小板減少的長(zhǎng)期治療 國(guó)外：400mg/(kg.d)x5天/月x624月 11/12例臨床明顯改善 國(guó)內(nèi)：200400mg/(kg.d) x 35/月 以后維持2.55g/月x 312年 絕大多數(shù)患兒