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一例小兒食管裂孔疝患兒圍手術(shù)期的護(hù)理體會鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院胸外科強(qiáng)利敏張洛利李蘭香小兒食管裂孔疝是膈疝的一種,在臨床上較少見,是胃賁門部及食管腹段或腹腔內(nèi)臟器經(jīng)食管裂孔及其旁入胸腔稱為食管裂孔疝,可導(dǎo)致返流性嘔吐,造成體液及熱量攝入不足,影響患兒正常發(fā)育,若有返流物誤吸入呼吸道,可造成反復(fù)肺炎,支氣管痙攣、哮喘及呼吸暫停,還可導(dǎo)致食管炎、食管潰瘍、出血,嚴(yán)重者還可導(dǎo)致食管瘢痕性狹窄及長度上縮短,貧血1。我科于2010年12月收治一例患兒,經(jīng)明確診斷行開胸手術(shù)治療,痊愈出院?,F(xiàn)將圍手術(shù)期的護(hù)理體會總結(jié)如下:一病例介紹患兒,男,12/10歲,“以低熱咳嗽五天”為訴入院,五天前患兒無明誘因出現(xiàn)低熱、咳嗽體溫波動在37.537.9之間,偶伴有咳痰呈白色粘液痰,偶伴嗆奶,無咯血、嘔血等癥狀。門診按“肺炎”治療,效果欠佳,為求進(jìn)一步治療來我院就診。拍胸片顯示:右肺炎癥。CT檢查顯示:1.食管裂孔疝。2.右肺炎癥。門診以“隔疝”收住我科。查體:患者神志清,精神可,自主體位,氣管居中,胸廓無畸形,右側(cè)語顫減弱,右下肺叩診呈濁音,聽診右下肺呼吸音減弱聞及氣過水聲,左肺叩診正常,心前區(qū)隆起,心率110/min,律齊,腹平軟,無壓疼,反跳疼,肝脾肋下未觸及,腸鳴音正常。入院診斷:1.右側(cè)隔疝。2.右肺炎癥。住院后完善相關(guān)檢查1.胸部CT橫斷平掃顯示(1)膈上、縱膈、心影右后方囊狀密度影食管裂孔疝可能性大。(2)右肺炎癥。2.胸部X線檢查顯示:(1)右肺病變,考慮右上肺不張可能性大。(2)縱膈氣腫。(3)左肺感染。(4)右側(cè)皮下氣腫。給予抗菌、補(bǔ)液治療,一周后在全麻下行“右食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)”,手術(shù)順利,歷時(shí)3h,術(shù)后給予抗菌、補(bǔ)液、輸血、止血、治療,于術(shù)后第九天,切口拆線,痊愈出院。一.術(shù)前護(hù)理1加強(qiáng)患兒家長的健康教育指導(dǎo):患兒年齡小,無配合能力。向患兒家長講明術(shù)前各項(xiàng)檢查的重要意義,取得配合,以及早、順利完善術(shù)前各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查。如:血常規(guī)、肝功能、乙型肝炎五項(xiàng)、胸部CT,胸部X線,上消化道造影檢查。2.嚴(yán)密觀察患兒病情變化:由于腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔,使胸腔容積變小,肺萎縮及縱隔擺動,影響肺通氣及氣體交換,可出現(xiàn)不同程度的缺氧和呼吸困難,若心臟及大血管被擠壓可出現(xiàn)循環(huán)功能障礙2。故應(yīng)密切觀察患兒的面色、神志、呼吸、體溫、嘔吐及進(jìn)食情況,防止誤吸發(fā)生,抬高頭部,患側(cè)臥位,減少腹腔內(nèi)臟的移位,減輕疝內(nèi)容物對肺的壓迫,緩解呼吸困難。3.加強(qiáng)患兒營養(yǎng),預(yù)防感冒:指導(dǎo)患兒家長正確母乳喂養(yǎng),防止溢奶發(fā)生,正確添加輔食,確保患兒營養(yǎng)的供給。及時(shí)保暖,預(yù)防感冒,以免延誤手術(shù)。4.發(fā)熱護(hù)理:發(fā)熱會使機(jī)體代謝增加,營養(yǎng)物質(zhì)大量消耗。同時(shí)伴有呼吸增促,心率增快,應(yīng)密切觀察患兒體溫變化,每q4h測量體溫一次,體溫超過385以上時(shí),應(yīng)及時(shí)降溫,避免高熱引起驚厥,給患兒多補(bǔ)充水分,并遵醫(yī)囑給予抗菌、補(bǔ)液治療。5.做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備:術(shù)前一日備血,術(shù)前6h禁食水,應(yīng)向患兒父母強(qiáng)調(diào)空腹的重要性,說明麻醉誘導(dǎo)前保持空胃,可減少嘔吐誤吸危險(xiǎn),保證麻醉安全,小兒進(jìn)食時(shí)間超過12h可發(fā)生低血糖并有代謝性酸中毒傾向2。術(shù)晨留置胃管并妥善固定,遵醫(yī)囑給于術(shù)前用藥。備齊帶入手術(shù)室的胸片、藥物等。二.術(shù)后護(hù)理。1做好全麻術(shù)后護(hù)理,嚴(yán)防窒息發(fā)生:患兒術(shù)畢氣管插管,進(jìn)入SICU輔助通氣2h后,呼吸平穩(wěn),拔除氣管插管,給于去枕平臥位,頭偏向一側(cè),防止誤吸發(fā)生,妥善固定好各種管道,嚴(yán)防脫落,嚴(yán)密觀察患兒神志、面色、呼吸、雙肺呼吸音及血氧飽和度變化,如出現(xiàn)面色青紫、呼吸淺快、則有窒息發(fā)生的可能,應(yīng)立即行氣管插管搶救?;純呵逍?,生命體征平穩(wěn)后,予半坐臥位,在保持呼吸道通常的同時(shí),以降低膈肌,增加胸腔容積,幫助患兒更好排痰2,并有利于患兒呼吸及胸腔引流。2.吸氧:術(shù)后給予小兒面罩吸氧,監(jiān)測血氧飽和度在98%以上,改用一次性頭皮針延長管插入患兒鼻腔吸氧,12L/min,妥善固定防止脫落,密切觀察患兒生命體征和病情變化,備好吸痰裝置。3.嚴(yán)密觀察生命體征變化:給心電監(jiān)護(hù)儀,連續(xù)監(jiān)測患兒心率、心律、血氧飽和度變化,術(shù)后觀察患兒各檢測指標(biāo)正常,術(shù)后4h,患兒突然出現(xiàn)煩躁,心率增快至210次/min,表情淡漠,面色灰白,呼吸增快至40次/min,血氧飽和度85,右頸部包塊,查無明顯捻發(fā)音,聽診右肺呼吸音低,疑為鎖骨下靜脈留置管外滲,回抽鎖骨下靜脈回血不良,仔細(xì)觸及按壓頸后部有握雪感,疑為氣胸,在右鎖骨中線第二肋間行診斷性穿刺,抽出大量氣體,診斷為張力性氣胸,急在局麻下右鎖骨中線第二肋間行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù),排出大量氣體,擠壓右胸部皮膚排除大量皮下積氣,患兒癥狀明顯好轉(zhuǎn),心率降至每140次/min,呼吸平穩(wěn),血氧飽和度升至99,頸、肩、胸部皮膚張力下降。4.做好各種管道護(hù)理:術(shù)后患兒帶有胸管、胃管、尿管、右鎖骨靜脈穿刺管,各種管道均應(yīng)保持通暢,妥善固定,嚴(yán)防患兒無意識抓脫,持續(xù)胃腸減壓,以減輕腹內(nèi)壓,避免膈肌上升壓迫胸腔,影響呼吸和循環(huán)功能,防止胃擴(kuò)張,及包繞部位撕裂。密切觀察胸腔引流液的量、顏色、性質(zhì)的變化及水柱波動情況,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理?;純盒g(shù)后第一天胸腔引流量50100ml,于術(shù)后第1天拔出尿管,第8天拔除胸腔引流管及胃管,未發(fā)生脫管現(xiàn)象。準(zhǔn)確記錄24h胸腔引流量、尿量及胃液量,為補(bǔ)液治療提供依據(jù)。5.呼吸道護(hù)理:患兒咳嗽能力弱,協(xié)助患兒坐起拍背,患兒適當(dāng)哭鬧,可以促使肺的復(fù)張,加強(qiáng)翻身,給予沐舒坦15mg次,霧化吸入,4次d,每次1520min,以濕化氣道,促進(jìn)排痰,每次霧化結(jié)束后,叩擊患兒胸背部,從下至上,由外向內(nèi),借助機(jī)械力量松動分泌物,使分泌物進(jìn)入大氣管,讓患兒咳出,或被動吸出,防止發(fā)生肺部感染及肺不張。6.營養(yǎng)支持:患兒術(shù)后禁食7天,留置胃管行持續(xù)胃脹減壓,禁食期間遵醫(yī)囑給予輸注50%葡萄糖溶液、白蛋白、脂肪乳及小兒氨基酸等靜脈高營養(yǎng)物質(zhì),保證營養(yǎng)的供給,按公斤體重給予補(bǔ)液、抗菌治療,注意輸液的速度,以20滴/min為宜,維持心肺功能,嚴(yán)防心衰、肺水腫發(fā)生,準(zhǔn)確記錄24h液體出入量,保證水、電解質(zhì)、酸堿的平衡,及時(shí)糾正低血鉀,維持血鉀在正常水平。予口腔護(hù)理,用生理鹽水棉球清潔口腔3次d,避免發(fā)生口腔感染。6.防止交叉感染:患兒年齡小,術(shù)后抵抗力弱,應(yīng)置于單人房間,減少探視,定時(shí)開窗通風(fēng),保持空氣清新,減少室內(nèi)菌落數(shù),預(yù)防呼吸道感染,為患兒進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作前后,要認(rèn)真洗手,防止交叉感染小結(jié):患兒年齡小,病情變化快,護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察神志、面色、皮膚粘膜顏色、呼吸、心率、血氧飽和度變化、觀察雙肺呼吸音及胸腔引流液的量、顏色及性質(zhì)變化,若發(fā)現(xiàn)患兒呼吸淺粗,患側(cè)呼吸音低,血氧飽和度下降,心率增快,表情淡漠,面色青紫,應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確判斷,迅速采取有效治療、護(hù)理措施,使患兒轉(zhuǎn)危為安,同時(shí)做好患兒家長的健康教育指導(dǎo)工作,使其積極配合,確保各項(xiàng)檢查、治療、護(hù)理工作的順利進(jìn)行,使患兒平穩(wěn)渡過術(shù)后危險(xiǎn)期。參考文獻(xiàn)【1】馮愛強(qiáng),郅興義,喬晨暉.現(xiàn)代小兒胸心外科學(xué)M.河南:河南醫(yī)科大學(xué)出版社,1998:91【2】顧海燕.單側(cè)肺動

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