橋小腦角區(qū)腫瘤性病變的影像鑒別診斷.doc

頸靜脈球又稱鼓室體，是一種化學感受器，位于頸靜脈外膜內的卵圓形小體，長約0.5cm,寬約0.25mm。結構與頸動脈體結構相似。頸靜脈球瘤是一種化學感受器瘤。是中耳常見的腫瘤。，頸內靜脈起自顱底頸靜脈孔的后部，與乙狀竇相續(xù)。起點有頸靜脈上球，位于鼓室底后部下方。末端膨大形成頸靜脈下球。鼓室的下壁既頸靜脈壁，分隔鼓室與頸靜脈起始部的薄層骨板。位于頸靜脈窩的稱頸靜脈球瘤，位于鼓室者稱為鼓室球瘤，其中頸靜脈球瘤最常見。 解剖復習： 解剖復習： 解剖復習： 解剖復習： 解剖復習： 解剖復習： 臨床常見的癥狀有：搏動性耳鳴和聽力障礙CT平掃，頸靜脈孔擴大且不規(guī)則，如果僅有擴大，無不規(guī)則，注意常人可有雙側頸靜脈孔不對稱。腫瘤ct平掃呈等密度或稍高密度，均勻顯著強化。由于頸靜脈球瘤具有豐富的血管結構，高流速的血管故MRI有一定的特征。流空低信號，慢血流表現(xiàn)高信號斑點。加腫瘤實質信號，表現(xiàn)為胡椒鹽征。T1WI，等低混雜信號，T2WI高低混雜信號。增強掃描強化顯著。晚期腫瘤沿著頸靜脈孔入顱內，達橋小腦角區(qū)，和其他的腫瘤鑒別的關鍵是1、頸靜脈孔擴大2、頸靜脈孔周圍骨質破壞3、腫瘤特征的胡椒鹽征。頸靜脈球體瘤Fisch 分型法 分型 范 圍 A型 腫瘤局限于中耳腔（鼓室球體瘤） B型 腫瘤局限于鼓室乳突區(qū)域，無迷路下骨破壞 C型 腫瘤侵犯迷路下，擴展到巖尖部 D 1型 腫瘤侵入顱內，直徑小于 2cm D2 型 腫瘤侵入顱內，直徑大于 2cm 頸靜脈球體瘤Glasscock-Jackson分型法 分型 范 圍 I型 腫瘤局限于鼓岬表面 II型 腫瘤完全充滿中耳腔 III型 腫瘤充滿中耳腔，擴展至乳突 IV型 腫瘤充滿中耳腔，擴展至乳突或穿透鼓膜至外耳道，或向前發(fā)展累及頸內動脈 1型 腫瘤小，限于頸靜脈球、中耳和乳突 2型 腫瘤侵犯至內聽道下方，可有顱內侵犯 3型 腫瘤侵犯巖尖部，可有顱內侵犯 4型 腫瘤超出巖尖至斜坡或顳下窩，可有顱內侵犯診斷要點：1、乳突區(qū)和、或頸靜脈孔區(qū)軟組織結節(jié)或腫塊，等低密度2、局部骨質破壞3、腫瘤侵入顱后窩可延伸到橋小腦角池4、病灶明顯強化 病例圖片 鑒別診斷：1、軟骨肉瘤：可致頸靜脈孔擴大和不規(guī)則破壞，但是腫瘤內有大量斑片狀鈣化，腫瘤強化不明顯。2、腦膜瘤：頸靜脈孔區(qū)腦膜瘤起源是頸靜脈孔附近的蛛網(wǎng)膜粒，CT均勻高密度，明顯均勻強化，頸靜脈孔擴大，但是邊緣常有骨質增生或硬化，不表現(xiàn)溶骨性破壞，MRI缺乏流空的血管，增強可見腦膜尾征。3、聽神經瘤：位置高于頸靜脈球瘤，腫瘤大部分位于橋小腦角池中，內聽道擴大，頸靜脈孔常無破壞。 三叉神經瘤復習解剖： 復習解剖： 復習解剖： 復習解剖： 復習解剖： 三叉神經連于腦橋，顳骨巖部尖端前方有三叉神經節(jié)周圍突分別組成眼神經，經眶上裂入眶。上頜神經，經圓孔出顱經眶下裂入眶，延續(xù)為眶下神經。下頜神經，經卵圓孔出顱 三叉神經瘤53%起自三叉神經半月神經節(jié)，47%起自中后顱窩神經，生長部位有三1、后顱窩三叉神經根2、中顱窩鞍旁三叉神經節(jié)3、啞鈴狀騎跨中后顱窩之間。 1、表現(xiàn)為三叉神經刺激或破壞癥狀，表現(xiàn)為患側三叉神經痛，感覺減退，面部麻木，咀嚼肌萎縮，后顱窩腫瘤則呈現(xiàn)耳鳴，聽力障礙，面神經麻痹等癥狀。 診斷要點：顱中窩和顱后窩交界處卵圓形或啞鈴形腫塊，等或低密度。瘤周多無水腫。腫瘤有強化，較小實性為均一強化，囊性的為環(huán)狀強化。顱骨巖谷尖有骨質吸收或破壞，但內聽道正常。T1WI均質等信號或稍低信號。T2WI較均質高信號，強化為均質顯著強化。囊變時為環(huán)形或不規(guī)則強化。（鑒別診斷見聽神經瘤） 病例圖片： 病例圖片： 病例圖片： 聽神經瘤復習解剖： 復習解剖： 聽神經瘤-起始于聽神經前庭支內耳道段的神經鞘，是橋小腦池最常見的腦外腫瘤。最初生長于內聽道內，引起內聽道擴大，然后長入橋小腦角池。起病緩慢病程長，首發(fā)癥狀為腫瘤刺激聽神經引起的耳鳴，隨病情發(fā)展，出現(xiàn)聽神經破壞癥狀耳聾，頭痛、眩暈、惡心、嘔吐等。 CT平掃為等密度或略高密度圓形、橢圓形腫塊，以內聽道口為中心，也可謂均勻低密度或混雜密度，壞死或囊變，鈣化少見，大多數(shù)腫瘤均勻強化，也可不均勻增強或環(huán)形增強-壞死、囊變、脂肪變性，水腫為輕中度。內聽道口增寬，多為喇叭狀，有時有骨質破壞。 病例圖片： 病例圖片： 鑒別診斷：表皮樣囊腫，囊性，腫瘤為分葉狀或不規(guī)則形，見縫就鉆的特點，囊壁常不強化。2三叉神經瘤，腫瘤位置偏前，可跨入中顱窩，無內聽道擴大，顳骨巖尖可見骨質吸收和骨質破壞。3腦膜瘤，腫瘤寬基底貼于橋小腦角區(qū)的顳骨，并與之成鈍角，臨近骨質增生，腫瘤成均勻一致明顯強化，囊變壞死少見，腫瘤科有鈣化，內聽道口不大。T1WI等或稍低信號，T2WI稍高信號，腫瘤小的時候信號一般均勻，成均勻顯著強化，隨腫瘤增長，腫瘤內常出現(xiàn)壞死，不均勻強化。，較大的聽神經瘤，瘤內常出現(xiàn)囊變或大部分囊變，囊變部分不強化，實質部分顯著強化，多為單環(huán)或多環(huán)不規(guī)則強化。有7、8神經增粗和信號異常，并與橋小腦角腫瘤主體相連。由于聽神經瘤以7、8神經束為中心生長。 脈絡從乳頭狀瘤大多數(shù)為良性，主要發(fā)生在腦室，好發(fā)部位依次為，四腦室、側腦室，少數(shù)位于橋小腦角區(qū)，這個部位的脈絡從乳頭狀瘤多為四腦室側隱窩內脈絡從乳頭狀瘤經側孔向外生長而來，也可與四腦室無任何關系，單純橋小腦角區(qū)脈絡從乳頭狀瘤，少見，可能起源于胚胎脈絡組織的殘余，也可能為四腦室脈絡從乳頭狀瘤經腦脊液種植轉移而來。腫瘤由乳頭狀突起構成，乳頭的軸心由血管或纖維結締組織構成。CT平掃等或稍高密度，少數(shù)為低密度。形態(tài)不規(guī)則，邊緣多呈分葉狀。輪廓清楚，瘤周水中無或輕，25%患者可見鈣化T1WI腫瘤多等信號或稍低信號，T2WI多為高信號，少數(shù)等信號，腫瘤邊界清晰，可鈣化，稍不均質顯著強化。鑒別診斷：1聽神經瘤，聽神經瘤較大時常發(fā)生明顯的囊變，密度和信號不均質，增強實質成分呈不規(guī)則強化，而脈絡從乳頭狀瘤通常沒有明顯的囊變，聽神經瘤常見內聽道擴大2、腦膜瘤，邊緣光滑，密度和信號均質，均勻顯著強化，橋小腦角區(qū)腫瘤聽神經瘤和腦膜瘤比脈絡從乳頭狀瘤常見。3、室管膜瘤：影像表現(xiàn)兩者相似，脈絡叢乳頭狀瘤強化程度比室管膜瘤明顯。 病例圖片: 室管膜瘤，起源于室管膜細胞，主要發(fā)生在腦室，也可發(fā)生幕上和小腦實質，位于小腦實質的室管膜瘤，可位于橋小腦角區(qū)，腫瘤內常有多發(fā)小囊變區(qū)存在，CT平掃腫瘤呈混雜密度，腫瘤實質部分呈稍高或等密度，囊變部分為低密度。T1wI腫瘤混雜低信號，T2WI腫瘤混雜高信號，實質部分強化顯著，不規(guī)則多環(huán)狀強化，腫瘤不以內聽道為中心生長且有多發(fā)囊變時候，考慮室管膜瘤，和聽神經瘤鑒別。 室管膜瘤病例： 橋小腦角區(qū)腦膜瘤解剖： 橋小腦角區(qū)腦膜瘤起源于巖錐尖部后面的腦膜，少數(shù)起源顳骨的異位蛛網(wǎng)膜顆粒，此腫瘤在橋小腦角較常見。CT平掃，腦膜瘤呈等密度或稍高密度，密度比較均質，境界清楚，與巖錐或小腦幕有寬的基底連接。冠狀位增強顯示最好。腫瘤內鈣化多見，常引起局部骨質硬化。T1WI等或稍低信號，T2WI等或稍高信號，顯著均勻強化，腫瘤內明顯囊變的少見。腫瘤與小腦間有低信號環(huán)存在。鑒別診斷：聽神經瘤大的聽神經瘤常見囊變，且常較明顯，呈現(xiàn)不規(guī)則或環(huán)形強化；聽神經瘤通常不鈣化，沒有局部骨質改變，腦膜瘤常鈣化，常伴有顱骨硬化增生。在T1WI腦膜瘤與小腦之間有低信號存在，而聽神經瘤沒有。腦膜瘤在橋小腦角區(qū)腫瘤中位居第二，鑒別要點腫瘤寬基底貼于橋小腦角區(qū)顳骨，并與之成鈍角。 表皮樣囊腫比較少見，各年齡均可發(fā)病，以25-60歲多見，男性略多于女性。表皮樣囊腫呈分葉狀，灰白色，類似珍珠，又稱珍珠瘤。腫瘤可位于硬膜下、硬膜外、腦室或腦實質，以硬膜下多見，約半數(shù)表皮樣囊腫發(fā)生于橋小腦角，是橋小腦角最常見的腫瘤。腫瘤形態(tài)很不規(guī)則，具有見縫就鉆的特點，CT平掃密度和MR信號的改變主要與囊內容物成分有關。通常CT平掃呈腦脊液樣低密度，MR各序列似腦脊液信號，彌散加權呈高信號。罕見的情況下，表皮樣囊腫內含有較多膽固醇，CT平掃呈很低密度，CT值最低可達-80HU左右，如果表皮樣囊腫內含有較多蛋白，CT平掃呈等密度或高密度，這兩種情況在MRT1加權圖均呈高信號。在T2WI可呈高信號或低信號，T2低信號的原因可能與囊液的高粘滯度有關，若囊腫較小，未推壓周圍結構，密度和信號又類似腦脊液時，CT和MRI很難發(fā)現(xiàn)。FLAIR序列上，腦脊液高信號被抑制。而表皮樣囊腫信號不被抑制，仍然呈現(xiàn)高信號。DWI上囊腫呈高信號，而周圍腦脊液呈低信號。囊內容物和囊壁均不強化，但合并感染時，囊壁可強化。 表皮樣囊腫： 鑒別診斷：1、蛛網(wǎng)膜囊腫，橋小腦區(qū)蛛網(wǎng)膜囊腫少見，形態(tài)規(guī)則，DWI呈低信號，而表皮樣囊腫形態(tài)不規(guī)則，沿著周圍腦池生長，DWI上呈現(xiàn)高信號2、明顯囊變的聽神經瘤：可見囊壁和殘留的腫瘤實質強化，而表皮樣囊腫不強化。DWI對區(qū)別明顯囊變的聽神經瘤和表皮樣囊腫有效，聽神經瘤的囊性部分在DWI上呈低信號，而表皮樣囊腫呈現(xiàn)高信號。 鑒別診斷：1、蛛網(wǎng)膜囊腫，橋小腦區(qū)蛛網(wǎng)膜囊腫少見，形態(tài)規(guī)則，DWI呈低信號，而表皮樣囊腫形態(tài)不規(guī)則，沿著周圍腦池生長，DWI上呈現(xiàn)高信號2、明顯囊變的聽神經瘤：可見囊壁和殘留的腫瘤實質強化，而表皮樣囊腫不強化。DWI對區(qū)別明顯囊變的聽神經瘤和表皮樣囊腫有效，聽神經瘤的囊性部分在DWI上呈低信號，而表皮樣囊腫呈現(xiàn)高信號。血管母細胞瘤，主要見于30-40歲，腫瘤主要位于中線旁小腦半球，少數(shù)可靠近橋小腦角。囊變是血管母細胞瘤的的突出特點，囊性部分的體積可遠遠超過腫瘤本身，巨大的囊腫將腫瘤本身推向一側，此時稱其為附壁結節(jié)，腫瘤由密集不成熟的血管組織結構構成，其中主要是類似毛細血管的纖維血管,細胞成分包括內皮細胞、外皮細胞和間質細胞，或內皮細胞為主，也可以腫瘤細胞內含豐富的網(wǎng)狀纖維為特征，故也稱為血管網(wǎng)狀細胞瘤。大囊小結節(jié)是血管母細胞瘤的典型表現(xiàn)，也是最常見的表現(xiàn)類型，腫瘤由大囊和附壁結節(jié)構成，境界清楚，CT平掃囊性部分呈均質低密度，多接近腦脊液密度，但也可因囊液內含有較多的蛋白或少量出血，密度明顯高于腦脊液。附壁結節(jié)通常較小，直徑5-10毫米，表現(xiàn)為等或稍高密度，附壁結節(jié)通常附著于一側囊壁，少數(shù)位于囊外MRIT1WI為稍高于腦脊液的低信號，T2WI呈高信號，似腦脊液或稍高于腦脊液，附壁結節(jié)T1WI信號高于囊性部分，T2WI低于囊性部分，呈中等信號，有時可見到附壁結節(jié)內或腫瘤周圍有流空血管影存在，增強掃描附壁結節(jié)明顯均勻強化，瘤周水腫較輕。單純囊型少見。實質腫塊型也少見，即血管母細胞瘤表現(xiàn)為完全實質性腫瘤，形態(tài)不規(guī)則，CT平掃等密度，或因小的壞死存在呈低等混雜密度。MRI信號常很不均質，T1WI呈稍低或很低混雜信號，稍低信號為腫瘤實質，很低信號為異常腫瘤血管，T2WI腫瘤實質呈高信號，異常腫瘤血管仍然低信號。實質腫塊型血管母細胞瘤實際上是僅僅有結節(jié)而沒有囊腔，腫瘤為大結節(jié)，由高度豐富的幼稚血管組成，所以增強掃描呈非常顯著的強化，常不均質，周圍水腫比較顯著。血管母細胞瘤 血管母細胞瘤 血管母細胞瘤 ： 轉移瘤：小腦四腦室區(qū)轉移瘤是成人該區(qū)最常見的腫瘤。多數(shù)腫瘤位于小腦半球，少數(shù)可靠近橋小腦角，需要與橋小腦角的其他病變進行鑒別。靠近橋小腦角的轉移瘤的影像表現(xiàn)多種多樣。單發(fā)轉移瘤通常比較大，其內通常有多發(fā)不規(guī)則壞死灶，CT呈現(xiàn)低、等混雜密度，等密度區(qū)為轉移瘤實質部分，低密度區(qū)為壞死。T1WI，呈等信號或等低混雜信號，混雜信號的原因是腫瘤內壞死。T2WI腫瘤實質呈等信號或稍高信號，壞死部分呈高信號。轉移瘤周圍常有較明顯的水腫存在，水腫在CT掃描呈低密度，T1WI，低信號；T2WI高信號。CT和MRI腫瘤實質成分明顯強化，強化區(qū)可為厚壁環(huán)狀，結節(jié)狀，斑片狀，周圍水腫不強化，轉移瘤壞死嚴重時可呈囊性表現(xiàn)，增強掃描呈環(huán)形強化。 轉移瘤：小腦四腦室區(qū)轉移瘤是成人該區(qū)最常見的腫瘤。多數(shù)腫瘤位于小腦半球，少數(shù)可靠近橋小腦角，需要與橋小腦角的其他病變進行鑒別。靠近