羅馬標(biāo)準(zhǔn)4變化.pptx

功能性胃腸病的羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)介 神經(jīng)胃腸病學(xué)的研究進(jìn)展使我們對(duì)于FGIDs的認(rèn)識(shí)發(fā)生觀念上的突破 FGIDs現(xiàn)在被認(rèn)為是一類獨(dú)立的臨床疾病 DrossmanDA Gastroenterology2006 130 1377 FGIDs的相關(guān)病理機(jī)制觀念的轉(zhuǎn)變 最初的觀念羅馬 標(biāo)準(zhǔn)羅馬 標(biāo)準(zhǔn) 功能異常無(wú)器質(zhì)性 動(dòng)力異常ENS 動(dòng)力異常內(nèi)臟高敏感性粘膜炎癥 免疫功能CNS ENS調(diào)節(jié) 羅馬 標(biāo)準(zhǔn) FGIDs發(fā)病機(jī)制 心理社會(huì)因素 內(nèi)臟感覺異常 腸道順應(yīng)性異常 脊髓信息處理異常 炎癥 其他因素 腸道動(dòng)力異常 胸痛 腹痛 消化不良 排便習(xí)慣改變 心理因素 身心應(yīng)激與FGIDs發(fā)病機(jī)制 胃腸神經(jīng)免疫系統(tǒng)肥大細(xì)胞 精神心理因素身心應(yīng)激 胃腸敏感性 CNS ENSSP VIP CCKNOS 5 HT FGIDs 功能性胃腸病 FGIDs 的重大事件第一個(gè)事件 30年前醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變 從300年來(lái)的單一疾病模式轉(zhuǎn)為生物 心理 醫(yī)學(xué)模式 第二個(gè)事件 在過(guò)去20年檢查手段顯著增加 能夠定量分析FGIDs 第三個(gè)事件 在過(guò)去10年開發(fā)并應(yīng)用新的藥物治療FGIDs 羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)在疾病分類和傳播新知識(shí)方面起著重要作用 IBS診斷 1 FGID分類1990 1994Rome1書 1992 1995Rome1 1999RomeIIGut增刊 2000RomeII書 2006RomeIII 功能性胃腸病的羅馬標(biāo)準(zhǔn)演變 2016Rome FGIDs羅馬 分類 ROME 2006DDW 羅馬 2006成人6類 F 功能性肛門直腸病 7 F1 功能性大便失禁F2 功能性肛門直腸疼痛F3 功能性排便障礙 E1 膽囊功能障礙E2 膽道SO功能障礙E3 胰管SO功能障礙 C1 腸易激綜合征C2 功能性腹脹C3 功能性便秘C4 功能性腹瀉C5 非特異性功能性腸病 E 膽囊和SO功能障礙 3 B1 功能性消化不良 餐后不適 上腹痛B2 功能性噯氣癥 吞氣癥非特異性B3 功能性惡心和嘔吐癥 特發(fā)性 功能性 周期性B4 成人反芻綜合征 A1 功能性燒心A2 功能性食管源性胸痛A3 功能性吞咽困難A4 癔球癥 B 功能性胃十二指腸病 8 D 功能性腹痛綜合征 1 C 功能性腸病 5 A 功能性食管病 4 羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)的變化 目前人們對(duì)功能性胃腸病 FGIDs 的認(rèn)識(shí)由單一的胃腸動(dòng)力異常轉(zhuǎn)變?yōu)榘ㄉ窠?jīng)胃腸病學(xué)和腦 腸互動(dòng)等多方面的異常 現(xiàn)在許多人仍認(rèn)為FGIDs是診斷不太確鑿的疾病 患者會(huì)因?yàn)橛羞@些癥狀而倍感羞恥 為消除這種偏見 在即將出版的羅馬 標(biāo)準(zhǔn)中 功能性胃腸病又被稱之為腸 腦互動(dòng)異常 disordersofgut braininteraction 新的定義強(qiáng)調(diào)其癥狀產(chǎn)生與動(dòng)力紊亂 內(nèi)臟高敏感性 黏膜和免疫功能的改變 腸道菌群的改變以及中樞神經(jīng)系統(tǒng) CNS 處理功能異常有關(guān) 羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)的變化 基于此觀點(diǎn) 在羅馬 診斷標(biāo)準(zhǔn)中 刪去了每章標(biāo)題疾病中 功能性 一詞 一些疾病不再冠以 功能性 一詞 或修改為更體現(xiàn)疾病發(fā)病機(jī)制和該新觀點(diǎn)的疾病名 用 中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征 CAPS 代替羅馬 中的 功能性腹痛綜合征 修改為用 食管疾病 代替羅馬 中的 功能性食管疾病 用 大便失禁 代替羅馬 中的 功能性大便失禁 羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)的變化 在食管疾病中增加了反流高敏感 refluxhypersensitivity 這一疾病 用于診斷一些患者的酸反流屬于正常范圍 但他們對(duì)生理性反流很敏感 因此出現(xiàn)燒心癥狀 以與功能性燒心甚或非糜爛性反流病 NERD 相鑒別 羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)的變化 強(qiáng)調(diào)將IBS 功能性便秘 功能性腹瀉 功能性腹脹 膨脹不再作為特定的疾病來(lái)看待 其有著與病理生理機(jī)制特征相聯(lián)系的癥狀譜 只是在臨床上表現(xiàn)出來(lái)的癥狀數(shù)目 頻度和嚴(yán)重度有差異 如便秘型IBS IBS C 和功能性便秘的診斷可能因腹痛程度的變化而轉(zhuǎn)換 IBS的亞型也可能隨著糞便性狀發(fā)生變化而改變 羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)的變化 在胃十二指腸疾病中增加了大麻素嘔吐綜合征 cannabinoidhyperemesissyndrome CHS 在中樞介導(dǎo)的胃腸道疼痛病 羅馬 的功能性腹痛綜合征 中增加了麻醉劑腸道綜合征 narcoticbowelsyndrome 阿片引起的胃腸道高敏感 opioid inducedgastrointestinalhyperalgesia 在腸道疾病中增加了阿片引起的便秘 OIC 羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)的變化 在IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)中 羅馬 刪去了腹部不適這一癥狀 將診斷的癥狀閾值調(diào)整為 近3個(gè)月內(nèi)平均發(fā)作至少1日 周 將 腹痛 腹部不適在排便后改善 修改為 腹痛和排便相關(guān) 在分型標(biāo)準(zhǔn)中 將主導(dǎo)型糞便的判斷調(diào)整為按 有不正常排便 至少1次 的天數(shù)中的糞便性狀計(jì)算 羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)的變化舉例 成人便秘 一 基礎(chǔ)篇 便秘型IBS IBS C 和功能性便秘 FC 均為功能性疾病 即無(wú)法通過(guò)常規(guī)診斷技術(shù)發(fā)現(xiàn)其形態(tài)學(xué) 代謝 神經(jīng)方面的異常 二者的主要區(qū)別是IBS C存在腹痛癥狀 并可隨排便緩解 而FC無(wú)此癥狀 但并非絕對(duì) 病理生理方面的主要區(qū)別在于內(nèi)臟感覺異常不同 IBS常為結(jié)腸高敏感 FC常為直腸低敏感 基于二者相似之處較多 羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)將二者合并討論 羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)的變化舉例 成人便秘 二 診斷篇 FC根據(jù)病理生理機(jī)制不同可分為三類 功能性排便障礙 結(jié)腸慢傳輸 SCT 結(jié)腸正常傳輸 NCT 球囊排出試驗(yàn) 肛門直腸測(cè)壓 測(cè)定結(jié)腸傳輸時(shí)間等檢查技術(shù)有助于排便異常的診斷分型 區(qū)分功能性便秘不同類型的臨床意義在于其治療方案不盡相同 生物反饋治療對(duì)排便功能異常及結(jié)腸慢傳輸?shù)男Ч^好 對(duì)非排便障礙者 結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)有助于選擇更少侵入性的治療方法 SCT者對(duì)纖維素 通便藥反應(yīng)差 而骶神經(jīng)根調(diào)節(jié)以及次全結(jié)腸切除術(shù) 回結(jié)腸吻合可獲良效 羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)的變化舉例 成人便秘 二 診斷篇 癥狀相關(guān)的病史采集 細(xì)致的查體有助于排除腸內(nèi)腸外器質(zhì)性疾病 如有報(bào)警癥狀需安排相關(guān)檢查 血細(xì)胞計(jì)數(shù)有助于判斷有無(wú)貧血 感染 其他檢查 如電解質(zhì) 甲狀腺激素 鈣 生化等 既無(wú)診斷價(jià)值 費(fèi)用效益性差 因此除非可疑異常不進(jìn)行上述檢查 腹平片 鋇灌腸的作用有待驗(yàn)證 也沒有證據(jù)表明結(jié)腸鏡在便秘臨床診斷方面的價(jià)值 因此 指南均不推薦上述檢查 如有報(bào)警癥狀 結(jié)腸鏡檢查最為必要 羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)的變化舉例 成人便秘 三 治療篇 1 強(qiáng)調(diào)治療依從性 患者的依從性是各種專業(yè)治療的基礎(chǔ) 不僅是指藥物 而且包括飲食及生活方式的改變 建立良好的醫(yī)患互信關(guān)系至關(guān)重要 此外 護(hù)士在健康宣教及觀察病情方面也發(fā)揮重要作用 羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)的變化 三 治療篇 2 有氧運(yùn)動(dòng) 規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)可改善便秘 提高全結(jié)腸 直腸傳輸時(shí)間 也可改善腹脹 有報(bào)道在IBS中改善癥狀與大便性狀 還能改善引起IBS的焦慮 抑郁 中度規(guī)律的運(yùn)動(dòng)無(wú)臨床限制 但最佳強(qiáng)度及維持時(shí)間仍需設(shè)計(jì) 對(duì)FC及IBS C患者推薦進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng) 羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)的變化 三 治療篇 3 液體攝入 多數(shù)指南都推薦飲水及高纖維食物 但沒有臨床試驗(yàn)表明單獨(dú)飲水可以改善便秘 由于缺乏證據(jù) 只在輕度便秘患者中 推薦飲水配合高纖維飲食 羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)的變化 三 治療篇 4 膳食纖維 多數(shù)指南推薦用富含纖維素食物改善便秘 推薦量為25g 30g 日 然而該方法在改善便秘同時(shí)并不能改善IBS腹痛腹脹癥狀 甚至?xí)又?也有薈萃分析表明 可溶性纖維有益于便秘 而非可溶性纖維的效果并不如低纖維或安慰劑 此外 在嚴(yán)重便秘或結(jié)腸傳輸時(shí)間顯著減慢者 高纖維膳食不但無(wú)效還會(huì)加重腹痛 腹脹癥狀 羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)的變化 三 治療篇 5 飲食療法 將近2 3的IBS患者認(rèn)為其癥狀是由某類特殊食物誘發(fā) 麥膠及乳糖是研究較多的成份 它們雖與便秘?zé)o關(guān) 但與IBS的腹痛腹脹癥狀有關(guān) 由食物吸收不良理論外推 現(xiàn)有人提倡I(xiàn)BS患者使用低寡聚糖 雙糖 單糖及發(fā)酵多元醇飲食 FODMAP飲食 但其效果的研究結(jié)果不一致 該飲食也有引起營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn) 羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)的變化 三 治療篇 6 纖維素添加劑 是一類復(fù)雜的不消化的碳水化合物 到達(dá)結(jié)腸時(shí)不分解形成糞塊 部分可被微生物分解產(chǎn)氣 可加快結(jié)腸傳輸 改善pH值及微生態(tài) 通透性及炎癥 對(duì)其效果 目前的薈萃分析很難得出一致結(jié)論 一般認(rèn)為可改善便秘 尤其是可溶性纖維 主要風(fēng)險(xiǎn)是引起腹脹 在臥床或嚴(yán)重腸功能障礙者應(yīng)密切監(jiān)護(hù) 因有嵌頓梗阻的可能 羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)的變化 三 治療篇 7 滲透性通便藥 多數(shù)研究表明該類藥物可改善便秘及便質(zhì) 但難緩解腹痛 腹脹癥狀 常見副作用為腹痛 腹脹 腹瀉 安全性高 可用于老年 孕婦 哺乳者及肝腎功能衰竭者 聚乙二醇在緩解腹痛腹脹方面優(yōu)于乳果糖 故后者不推薦用于IBS C患者 目前是治療FC的一線用藥 但對(duì)IBS C作用有限 其中 聚乙二醇由于效果更佳 安全性更高 因此是首選藥物 羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)的變化 三 治療篇 8 刺激性通便藥 包括二苯甲烷類 酚肽 比沙可 及蒽醌類 番瀉葉 蘆薈 通過(guò)促進(jìn)結(jié)腸內(nèi)水電解質(zhì)分泌起效 對(duì)照研究證實(shí)在改善便秘方面有效 副作用較常見 老年人 心衰 使用利尿劑及激素者慎用 對(duì)腹痛 腹脹癥狀無(wú)改善 甚至可能加重 因此也限用于IBS C 安全性次于滲透性通便藥 羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)的變化 三 治療篇 9 益生菌 根據(jù)相關(guān)系統(tǒng)綜述 益生菌在改善IBS相關(guān)癥狀方面作用尚不肯定 對(duì)FC的研究更不足 該類藥物雖然無(wú)明顯副作用及使用限制 由于缺乏有效的依據(jù) 目前無(wú)法推薦其在IBS C及FC中的使用 羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)的變化 三 治療篇 10 抗生素 利福昔明作為合成廣譜抗生素口服不吸收 專用于腸道殺菌 根據(jù)相關(guān)研究 利福昔明可減輕無(wú)便秘的IBS患者腹痛 腹脹 腸脹氣等癥狀 有一項(xiàng)研究提示其有潛在的治療IBS C價(jià)值 對(duì)FC的作用尚無(wú)研究 與安慰劑相比無(wú)更嚴(yán)重副作用 目前資料尚不足以支持利福昔明用于FC及IBS C 但可能會(huì)減輕腹痛腹脹癥狀 羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)的變化 三 治療篇 11 解痙劑 由于平滑肌收縮與IBS癥狀有關(guān) 腹痛 因此解痙劑被經(jīng)驗(yàn)性用于IBS 共分3類 鈣通道阻滯劑 奧替溴銨 匹維溴銨 平滑肌松馳劑 美貝維林 抗膽堿藥 東茛菪 西托溴銨 研究表明在改善IBS癥狀方面優(yōu)于安慰劑 對(duì)便秘?zé)o效 比較各種藥物效果的研究很少 副作用發(fā)生較多 尤其是抗膽堿藥物 有心梗 高血壓史的老年人應(yīng)慎用 孕婦及哺乳期不推薦使用 羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)的變化 三 治療篇 12 普盧卡必利 系高選擇性5 HT4受體激動(dòng)劑 可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)及分泌 臨床試驗(yàn)及相關(guān)系統(tǒng)綜述表明 該藥可改善便秘癥狀 大便性狀 并提高生活質(zhì)量 對(duì)老年頑固性便秘也有作用 在假性腸梗阻等其他腸道動(dòng)力疾病中有潛在價(jià)值 因其具有高度特異性 因此心臟安全性好 該藥可有效治療其他藥物無(wú)效的FC 也能改善腹痛腹脹癥狀 用于老年頑固性便秘時(shí)建議使用半量 羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)的變化 三 治療篇 13 肛門直腸生物反饋治療 BFB BFB是一種對(duì)不協(xié)同性排便患者的再訓(xùn)練方法 對(duì)患者肛門 直腸生理運(yùn)動(dòng)進(jìn)行監(jiān)測(cè) 再將結(jié)果反饋給患者 訓(xùn)練其正確的方式 有研究比較BFB與假BFB 標(biāo)準(zhǔn)療法 通便藥與安定的療效 發(fā)現(xiàn)在改善便秘方面BFB不同程度優(yōu)于以上方法 有一項(xiàng)研究表明BFB對(duì)腹痛效果優(yōu)于通便藥 沒有BFB對(duì)腹脹療效的研究 羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)的變化 三 治療篇 14 抗抑郁藥 按照作用機(jī)制分3類 1 三環(huán)類 TACs 如 阿米替林 調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)痛覺 具有改善IBS患者腹痛 腹脹及大便性狀的作用 但有便秘的副作用 不能用于IBS C及FC的治療 心臟病 神經(jīng)系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng)疾患及肝功能不全者應(yīng)謹(jǐn)慎使用 2 選擇性5 羥色胺再攝取抑制劑 SSRIs 如 氟西汀 帕羅西汀 西酞普蘭 依他普蘭 降低內(nèi)臟敏感性 增加舒適感 耐受性好 副作用一般較輕 3 5 羥色胺 去甲腎上腺素再攝取抑制劑 SNRIs 如 度洛西汀 文拉法辛 阻滯5 羥色胺及去甲腎上腺素受體 改善痛覺 推薦使用SSRIs 避免TACs 但其使用應(yīng)安排在其他療法無(wú)效時(shí) 以及合并心理異常需要藥物干預(yù)者 如果有效 療程應(yīng)持續(xù)6個(gè)月以上 現(xiàn)有資料不足以推薦FC患者使用該類藥物 羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)的變化 三 治療篇 15 心理治療 一些研究表明IBS患者中心理壓力與胃腸道癥狀間存在關(guān)聯(lián)性 心理治療可能降低壓力 改善內(nèi)臟感受閾 從而改善腹痛及內(nèi)臟習(xí)慣 對(duì)FC無(wú)效 其中認(rèn)知 行為療法 催眠療法 面談 電話多組分等方法被證明有效 沒有副作用的報(bào)道 主要缺陷是需要患者配合 費(fèi)用較昂貴 羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)的變化 三 治療篇 16 針灸療法