規(guī)則引擎保險(xiǎn)理賠解決方案.doc

一、 保險(xiǎn)理賠含義保險(xiǎn)理賠是一個(gè)廣泛的用于車險(xiǎn)理賠，人身傷殘理賠，一種合理賠付等本案例適用于人身傷殘理賠。 理賠受理過(guò)程：（草述） 投保保險(xiǎn)公司 人員可以通過(guò)個(gè)人途徑購(gòu)買相關(guān)保險(xiǎn)公司的疾病意外險(xiǎn)保單。還可以通過(guò)公司為員工提供的團(tuán)險(xiǎn)疾病意外險(xiǎn)保單。 保單入庫(kù) 個(gè)人保單或公司保單保險(xiǎn)公司會(huì)將相關(guān)信息資料存檔和備案。加保、減保、資料變更都需要辦理相關(guān)手續(xù)由保險(xiǎn)公司變更相關(guān)保期和個(gè)人信息 出險(xiǎn)案件受理 被保人出現(xiàn)疾病意外通過(guò)相關(guān)病歷收據(jù)和明細(xì)等向投保公司遞交相關(guān)資料，由保險(xiǎn)公司立案。保險(xiǎn)公司則會(huì)審核相關(guān)信息給予立案，同時(shí)會(huì)將相關(guān)數(shù)據(jù)采錄系統(tǒng)，進(jìn)行理算賠付。當(dāng)然大部分保險(xiǎn)公司會(huì)將立案后的數(shù)據(jù)給予第三方公司（BPO）進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)采集與處理 賠付明細(xì)打印 通過(guò)案件理算完畢之后第三方公司或保險(xiǎn)公司將相關(guān)數(shù)據(jù)弄成Excel格式或者PDF格式等將被保人賠付明細(xì)給予打印同時(shí)提供相關(guān)查詢平臺(tái)二、 理賠解決方案 目前針對(duì)整個(gè)理賠全流程來(lái)講，面對(duì)的問(wèn)題有人員清單導(dǎo)入；案件信息核對(duì)；案件理算；問(wèn)題件處理；數(shù)據(jù)輸出；等這個(gè)環(huán)節(jié)。1. 人員清單導(dǎo)入：人員清單入庫(kù)是保險(xiǎn)公司將個(gè)人信息或公司團(tuán)險(xiǎn)人員信息導(dǎo)入到系統(tǒng)。通過(guò)程序分析，每個(gè)人員導(dǎo)入系統(tǒng)中會(huì)自檢下類型性和合法性，類型性需考慮人員是否為加保、減保信息變更；合法性需考慮人員姓名，性別，證件類型，證件號(hào)碼等。大批數(shù)據(jù)導(dǎo)入是對(duì)系統(tǒng)一個(gè)壓力。 這里人員導(dǎo)入可以分兩個(gè)流程走，一個(gè)為清單導(dǎo)入質(zhì)檢和清單導(dǎo)入。2. 案件信息核對(duì) 信息核對(duì)是將人員信息與被保人提交理賠案件信息進(jìn)行核對(duì)，核對(duì)的內(nèi)容為姓名，性別，證件類型，證件號(hào)碼。核對(duì)完之后3. 案件理算：案件理算分3個(gè)環(huán)節(jié)（草述） 數(shù)據(jù)采集 由保險(xiǎn)公司或第三方公司將被保人案件基本信息，收據(jù)信息。以及收據(jù)明細(xì)信息錄入入庫(kù)。這里每個(gè)公司都有自己不同的采集方式 保單定義 這里的保單信息是指，將團(tuán)險(xiǎn)或個(gè)人險(xiǎn)的險(xiǎn)種信息配置系統(tǒng)。針對(duì)險(xiǎn)種的定義有以下規(guī)則。l 出險(xiǎn)類型 出險(xiǎn)類型分疾病、意外和生育。細(xì)分就是門診與住院l 免賠額 免賠額是可以理解為拒賠金額。定義的有日免賠，月免賠，年免賠和跨段免賠（如賠付的金額1000之內(nèi)日200,1000外日100），也有對(duì)相關(guān)事故類型或相關(guān)藥費(fèi)免賠等l 比例(最終賠付比例) 比例是指在收據(jù)扣除費(fèi)用，扣除免賠之后的一個(gè)賠付比例比例的定義有年比例。月比例。跨段比例等l 限額針對(duì)某種收據(jù)類型，或收據(jù)明細(xì)做出限額。通常的有門診限額，主演限額，藥費(fèi)限額，床位費(fèi)限額等。 限額的定義有日限額，月限，年限和跨段限額。l 保額保額顧名思義就是投保的總保額。最大賠付金額不能大于總保額。 保額的定義有單獨(dú)責(zé)任保額。總體保額。如門診保額。住院保額。和門診住院共用保額。 案件理算結(jié)合人員清單和保單的定義。案件會(huì)隨著理算系統(tǒng)理算出相關(guān)賠付金額。案件的理算需注意：1. 系統(tǒng)理算本人的第一個(gè)案件時(shí)。會(huì)講本案件鎖住。知道結(jié)案才釋放防止第二個(gè)案件進(jìn)入影響保額限額等2. 理算過(guò)程相關(guān)免賠額。限額。都需要查詢本人歷史案件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)3. 根據(jù)不同保險(xiǎn)公司要求處理案件中收據(jù)時(shí)間與保單時(shí)間拆分問(wèn)題。4. 索賠期，延長(zhǎng)期需求4. 問(wèn)題件平臺(tái)問(wèn)題件平臺(tái)有信息核對(duì)問(wèn)題件。理算問(wèn)題件。輸出問(wèn)題件等。問(wèn)題件平臺(tái)需要人工受理。編輯相關(guān)數(shù)據(jù)5. 數(shù)據(jù)輸出 案件理算完之后經(jīng)過(guò)審核結(jié)案輸出相關(guān)格式數(shù)據(jù)給客戶。 以下講述下核心理算三、 旗正理賠處理本系統(tǒng)提供簡(jiǎn)約理算程序圖提交參考。理算總流程如下圖：圖1圖2圖3圖4圖5圖6圖71. 理算處理速度：理算系統(tǒng)中每個(gè)分案平常10張收據(jù)。一個(gè)案件下來(lái)2秒鐘走完。 據(jù)UAT統(tǒng)計(jì)1小時(shí) 100000張收據(jù)。2. 理算數(shù)據(jù)處理：數(shù)據(jù)通過(guò)從數(shù)據(jù)庫(kù)中讀取下來(lái)轉(zhuǎn)入到計(jì)算機(jī)內(nèi)存中，通過(guò)內(nèi)存數(shù)據(jù)做中間變化值，直到理算完畢之后再次連接插入理算數(shù)據(jù)與修改狀態(tài)3. 理算的配置：目前理算的配置源自于Excel導(dǎo)入，將保單定義填入Excel。承包責(zé)任與責(zé)任對(duì)應(yīng)要素（限額，免賠額，比例等）配置完畢導(dǎo)入系統(tǒng)，即可！4. 理算的運(yùn)作: 當(dāng)理算程序開(kāi)啟之后則會(huì)調(diào)用圖1 ，圖1為主流程 圖2圖3 是理算數(shù)據(jù)準(zhǔn)備。