腹部損傷課件.ppt

腹部損傷病人的護(hù)理 1 醫(yī)藥課件交流 概述 不論平時和戰(zhàn)時均多見 多數(shù)腹部損傷同時伴有腹內(nèi)臟器的損傷 如伴有實質(zhì)臟器的損傷或大血管損傷 可因大出血而導(dǎo)致死亡 空腔臟器受損傷破裂時 可因發(fā)生嚴(yán)重的腹腔感染而威脅生命 因此 早期確診 及時處理和合理的護(hù)理 是降低腹部損傷死亡的關(guān)健 是指各種原因所致的腹壁 腹腔內(nèi)器官損傷 2 醫(yī)藥課件交流 分類 一 根據(jù)有無腹壁及腹膜的破損 傷口 分 1 開放性腹部損傷 刀刺等各種銳器或火器傷所引起 根據(jù)腹膜是否破損分 1 穿透傷 多伴腹內(nèi)器官損傷 貫通傷 盲管傷 2 非穿透傷 偶伴腹內(nèi)器官的損傷 2 閉合性腹部損傷 因墜落 碰撞 沖擊 擠壓拳擊等鈍性暴力所致 可累及臟器 但體表無傷口 注 不論開放或閉合傷 關(guān)鍵在有無腹內(nèi)臟器損傷 3 醫(yī)藥課件交流 二 根據(jù)損傷的腹內(nèi)器官的性質(zhì)可分為 1 實質(zhì)性臟器損傷 1 肝脾腎等 組織結(jié)構(gòu)脆弱 血供豐富 易破裂 2 損傷的排序為 脾腎肝胰2 空腔臟器損傷 上腹部碰撞 擠壓 1 臟器充盈時比排空更易破裂 2 損傷的排序為 小腸 胃 結(jié)腸 膀胱等 4 醫(yī)藥課件交流 病理生理 一 實質(zhì)性臟器損傷 一 脾破裂 占40 50 1 多見于左上腹鈍器傷 尤其是并有門V高壓 血吸蟲病時更易損傷 2 特點 血運豐富 組織結(jié)構(gòu)脆弱 易受鈍性打擊 擠壓和術(shù)中牽拉而發(fā)生破裂 中央型 脾實質(zhì)深部破裂 3 分類被膜下 脾被膜下實質(zhì)部分破裂 真性 85 實質(zhì)與被膜均破裂 表現(xiàn) 腹腔內(nèi)出血和出血性休克 5 醫(yī)藥課件交流 中央型 被膜下破裂 被膜完整 出血量少 形成血腫 一般可吸收 被膜下血腫受微弱外力 可轉(zhuǎn)為真性破裂 脾破裂合并脾蒂撕裂 出血量大 短時間內(nèi)即可發(fā)生失血性休克甚至危及生命 脾損傷分級無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 我國 分級法 6 醫(yī)藥課件交流 二 肝破裂 占15 20 1 多見于右上腹受傷 右肝破裂多見 2 腹腔內(nèi)最大的實質(zhì)性器官 血供豐富 質(zhì)地柔脆弱 易發(fā)生損傷 占腹部器官損傷的第二位 3 表現(xiàn) 損傷肝內(nèi)血管導(dǎo)致出血 損傷肝內(nèi)膽管 引起膽汁性腹膜炎 4 肝內(nèi)血腫和包膜下血腫 活動性大出血 膽道出血或者繼發(fā)感染形成肝膿腫 7 醫(yī)藥課件交流 真性肝破裂 實質(zhì)與被膜破裂 分類被膜下血腫 實質(zhì)裂傷包膜完整 急性內(nèi)出血中央型破裂 脾實質(zhì)深部裂傷 繼發(fā)性肝膿腫 表現(xiàn) 腹腔內(nèi)出血和出血性休克 但因有膽汁溢出腹膜炎更明顯 分級 級分級法 8 醫(yī)藥課件交流 三 胰腺損傷 占1 2 1 多為上腹擠壓傷 方向盤 腹膜后不易發(fā)現(xiàn) 胰瘺侵蝕強(qiáng) 死亡率高 2 原因 上腹部強(qiáng)力擠壓暴力直接作用于脊柱所致 位于上腹部腹膜后脊柱前 表現(xiàn) 上腹痛向后肩部放射 典型腹膜炎 穿刺液和血清淀粉酶高 CT有助診斷 9 醫(yī)藥課件交流 2 損傷常位于胰的頸 體部 位置深 早期不易發(fā)現(xiàn) 3 常并發(fā)胰液漏或胰瘺 因胰液侵蝕性強(qiáng) 進(jìn)入腹腔后 可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎 又影響消化功能 故死亡率較高 10 醫(yī)藥課件交流 二 空腔臟器破裂如胃腸道 膽道 膀胱等破裂 先化學(xué)性 后細(xì)菌性腹膜炎 感染性休克 低血容量性休克 主要表現(xiàn)為 腹膜炎和全身感染征 由于空腔臟器內(nèi)容物漏出引起刺激 出現(xiàn)惡心 嘔吐 劇烈的腹痛 體查 腹肌緊張 胃穿孔呈板狀腹 壓痛及反跳痛 先于損傷局部隨后擴(kuò)散到全腹 最后出現(xiàn)腸麻痹等 空腔臟器內(nèi)氣體游離出腹腔 可致肝濁音界縮小或消失 11 醫(yī)藥課件交流 一 胃十二指腸損傷1 原因 上腹或下胸部的穿透傷 胃 2 十二指腸損傷的發(fā)病率很低 死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率都相當(dāng)高 胰液 膽汁流入腹腔則引起嚴(yán)重的腹膜炎 12 醫(yī)藥課件交流 二 小腸損傷1 長 發(fā)生損傷的機(jī)會較多 2 小腸破裂后 大量腸內(nèi)容進(jìn)入腹腔 引起急性彌漫性化膿性腹膜炎 若裂口不大 或被食物渣 纖維蛋白素等堵塞 可能無彌漫性腹膜炎的表現(xiàn) 13 醫(yī)藥課件交流 三 結(jié)腸及直腸損傷1 發(fā)生率較低 2 其內(nèi)容物含有大量細(xì)菌 而液體成分少 受傷后早期腹膜炎較輕 后期會出現(xiàn)嚴(yán)重的細(xì)菌性腹膜炎 處理不及時?？晌＜吧?14 醫(yī)藥課件交流 臨床表現(xiàn) 因致傷原因 受傷臟器 損傷部位 程度不同而異 實質(zhì)性臟器損傷 失血性休克為主空腔臟器損傷 彌漫性腹膜炎 感染性休克為主 15 醫(yī)藥課件交流 一 實質(zhì)性臟器損傷 一 癥狀 1 腹痛 持續(xù)性 一般不劇烈 肝 胰 膽汁 胰液 化學(xué)性 彌漫性腹膜炎 明顯腹痛2 失血性休克 腹腔內(nèi)出血為主 面色蒼白 血壓 肝破裂 通過膽管進(jìn)入十二指腸 黑便 嘔血 二 體征 腹膜刺激征伴明顯腹脹 移動性濁音 血腫時觸及包塊 16 醫(yī)藥課件交流 二 空腔臟器損傷 一 癥狀 1 彌漫性腹膜炎 持續(xù)性劇烈腹痛 惡心嘔吐 全身感染表現(xiàn) 感染性休克 2 出血 胃十二指腸 嘔血 直腸 鮮紅色血便 二 體征 1 典型腹膜刺激征 胃液 膽汁 胰液2 游離氣體 肝濁音界縮小 腸鳴音減弱或消失3 腹腔內(nèi)繼發(fā)感染 腹脹4 直腸指檢 直腸內(nèi)出血 直腸破裂口 17 醫(yī)藥課件交流 輔助檢查 一 實驗室檢查1 血尿常規(guī) 血常規(guī)Hb RBC 或WBC 尿中有無紅C 2 血 尿淀粉酶檢查 如 表示胰或十二指腸損傷 18 醫(yī)藥課件交流 二 影像學(xué)檢查1 X線膈下游離氣體 腹內(nèi)積氣 積液 氣液平面或臟器大小 形態(tài)改變等 2 B超 對實質(zhì)臟器損傷確診率達(dá)90 可發(fā)現(xiàn)血腫 臟器破裂3 CT檢查 常用于B超不能明確診斷時采用 19 醫(yī)藥課件交流 三 診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗術(shù) 診斷準(zhǔn)確率較高的手段 陽性率可達(dá)90 1 診斷性腹腔穿刺 見圖 2 診斷性腹腔灌洗術(shù) 見圖 四 腹腔鏡檢查 五 剖腹探查術(shù) 上述檢查還不能確診 在充分準(zhǔn)備的條件下行剖腹探查 20 醫(yī)藥課件交流 腹腔穿刺及腹腔灌洗術(shù) 00 1000ml無菌生理鹽水 21 醫(yī)藥課件交流 根據(jù)抽出液來確定是何種臟器損傷 若抽出不凝固的暗紅色或鮮紅色血液 提示實質(zhì)性器官損傷或血管損傷 若抽出的血液很快凝固 多系誤穿血管或刺入血腫所致 肝 脾 腎 抽出為膽汁 膽囊 膽管破裂 包括肝內(nèi)膽管 食物殘渣 胃 十二指腸破裂 化驗為酸性 腸內(nèi)容物 多為小腸破裂 化驗為堿性 22 醫(yī)藥課件交流 尿液 膀胱破裂 若穿刺液淀粉酶升高 胰腺損傷 混濁液 胰淀粉酶增高 胰腺或十二指腸損傷 結(jié)腸損傷時 腹穿可無陽性發(fā)現(xiàn) 往往需經(jīng)灌洗才被發(fā)現(xiàn) 23 醫(yī)藥課件交流 腹腔灌洗陽性檢查結(jié)果 1 肉眼見灌洗液為血性 含膽汁 胃腸內(nèi)容物或證明是尿液 2 顯微鏡下 RBC計數(shù) 100 109 L或WBC 0 5 109 L 3 淀粉酶 100單位4 涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌者 24 醫(yī)藥課件交流 處理原則 一 現(xiàn)場救治 1 順序 呼吸心跳驟停通暢呼吸道止血抗休克骨折固定軟組織轉(zhuǎn)送 2 禁用止痛藥3 開放傷內(nèi)臟脫出切忌還納 應(yīng)加以保護(hù) 4 疑內(nèi)臟傷者應(yīng)詳細(xì)檢查和觀察 在積極抗休克的同時 爭取早手術(shù)探查 25 醫(yī)藥課件交流 二 非手術(shù)治療 一 適應(yīng)癥 1 暫時不能確定有無腹腔內(nèi)臟損傷2 血壓穩(wěn)定 收縮壓在 90mmHg 心率 100次 分3 無腹膜炎體征 4 未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟的合并傷 5 已證實為輕度實質(zhì)性臟器損傷 生命體征穩(wěn)定者 26 醫(yī)藥課件交流 二 措施1 嚴(yán)密觀察 生命體征 腹部情況 其他 2 半坐臥位 3 禁食 禁飲 胃腸減壓 4 鎮(zhèn)痛 酌情使用止痛劑5 補液 輸血 水電酸堿平衡 營養(yǎng)支持 抗休克 6 防治感染 使用廣譜抗生素 7 盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備 思想 討論 簽字 備皮等 27 醫(yī)藥課件交流 三 手術(shù)治療 一 手術(shù)適應(yīng)癥 1 腹痛 腹膜刺激征進(jìn)行性加重范圍擴(kuò)大 2 腸嗚音減弱或消失或出現(xiàn)明顯腹脹者 3 全身病情惡化 脈快 體溫升高者 4 膈下游離氣體者 5 紅細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性下降者 6 經(jīng)治療血壓不穩(wěn) 休克反而加重者 7 腹穿為氣體 不凝固血液 膽汁或胃內(nèi)容物者 8 胃腸道出血不易控制者 9 非手術(shù)治療期間病情加重 28 醫(yī)藥課件交流 二 手術(shù)要點 1 根據(jù)損傷臟器就近選擇切口 2 根據(jù)腹內(nèi)液性質(zhì) 判斷損傷的臟器 3 按順序探查 尋找損傷之臟器 4 對損傷之臟器進(jìn)行相應(yīng)處理 肝脾破裂 行肝脾切除或修補 胰損傷 行胰修補或部分切除 29 醫(yī)藥課件交流 十二指腸破裂 行修補 破裂口空腸吻合 閉合斷端 胃空腸吻合 小腸穿孔 腸修補 腸切除腸吻合 結(jié)腸穿孔 結(jié)腸造瘺 污染輕者腸修補或腸切除腸吻合 5 關(guān)腹前 應(yīng)仔細(xì)清理腹腔 6 根據(jù)情況放引流 30 醫(yī)藥課件交流 肝脾破裂切除修補術(shù) 31 醫(yī)藥課件交流 護(hù)理評估 一 術(shù)前評估 1 健康史及相關(guān)因素 受傷經(jīng)過 傷情 病情變化 就診前的急救措施等 2 身體狀況 腹膜刺激征的程度和范圍 惡心嘔吐 3 心理 社會狀況 二 術(shù)后評估手術(shù)種類 麻醉方式引流 32 醫(yī)藥課件交流 護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo) 1 體液不足維持有效循環(huán) 糾正休克2 疼痛減輕疼痛3 有感染的危險未出現(xiàn)繼發(fā)感染4 活動無耐力鼓勵病人早期活動5 焦慮焦慮緩解或減輕 33 醫(yī)藥課件交流 護(hù)理措施 一 維持體液平衡 1 擴(kuò)充血容量 休克者 建立2 3條靜脈通道2 記錄出入量3 定時監(jiān)測中心靜脈壓 血壓 調(diào)整輸液速度和量4 觀察脫水癥狀有無改善 神志 皮膚黏膜彈性 顏色 尿量 尿比重等 5 消除病因 及時做好術(shù)前準(zhǔn)備6 采取合適體位 休克者休克體位 34 醫(yī)藥課件交流 二 有效緩解疼痛 1 體位 絕對臥床休息 禁止隨意搬動 半坐臥位2 禁食和禁灌腸 診斷未明確前 絕對禁食 禁飲水和禁灌腸 3 胃腸減壓 疑有空腔臟器損傷者 盡早行胃腸減壓 4 觀察 腹痛性質(zhì) 程度 時間 規(guī)律等 5 鎮(zhèn)靜 止痛 1 非藥物止痛 深呼吸 聽音樂等 2 藥物之痛 鎮(zhèn)痛劑 抗生素控制腹腔感染 35 醫(yī)藥課件交流 三 嚴(yán)密觀察病情1 觀察全身情況 隔15 30分鐘四測1次 神志瞳孔 面色 2 局部體征 腹痛 腹脹 腹膜刺激征 移動性濁音 3 注意有無合并傷 胸腹聯(lián)合傷等 4 觀察期禁用止痛劑5 盡量減少搬動 以免加重傷情 6 懷疑結(jié)腸破裂者嚴(yán)禁灌腸 36 醫(yī)藥課件交流 7 腹內(nèi)器官損傷判斷依據(jù) 受傷后短時間內(nèi)即出現(xiàn)明顯的失血性休克表現(xiàn) 腹部持續(xù)性劇痛且進(jìn)行性加重伴惡心 嘔吐 腹部壓痛 反跳痛 肌緊張明顯且有加重的趨勢者 肝濁音界縮小或消失 有氣腹表現(xiàn)者 腹部出現(xiàn)移動性濁音者 有便血 嘔血或尿血者 直腸指檢盆腔觸痛明顯 波動感陽性 指套染血者 37 醫(yī)藥課件交流 四 減輕恐懼心理 1 耐心解釋病情2 介紹治療過程3 理解同情病人4 現(xiàn)身說教法 38 醫(yī)藥課件交流 五 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 1 內(nèi)出血 1 多取平臥位 禁止隨便搬動 2 密切觀察病情變化 提示有活動性出血時 應(yīng)立即通知并配合醫(yī)生處理 3 迅速擴(kuò)充血容量及抗休克 必要時在抗休克同時進(jìn)行手術(shù)止血 39 醫(yī)藥課件交流 2 腹腔膿腫 1 術(shù)后平臥位 麻醉清醒 生命體征平穩(wěn)后取半臥位 2 病情觀察 體溫 白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計數(shù) 腹部癥狀 體征 觀察引流液 3 防治感染 應(yīng)用抗生素 膿腫切開引流 支持治療給予高蛋白 高熱量 高維生素飲食或胃腸外營養(yǎng) 盆腔膿腫較小時 40 430C溫水保留灌腸或物理透熱等療法 40 醫(yī)藥課件交流 護(hù)理評價 一 病人體液平衡能否得以維持 生命體征是否穩(wěn)定 有無水電解質(zhì)紊亂 二 腹痛有無緩解或減輕 三 體溫是否正常 有無感染發(fā)生 四 焦慮 恐懼程度是 否得到緩解或減輕 情緒是否穩(wěn)定 能否配合各項治療和護(hù)理 五 有無腹腔感染或膿腫發(fā)生 有無得到及時發(fā)現(xiàn)和處理 41 醫(yī)藥課件交流 健康教育 1 加強(qiáng)安全教育宣傳勞動保護(hù) 安全行車 遵守交通規(guī)則的知識 避免意外損傷的發(fā)生 2 普及急救知識在意外事故現(xiàn)場 能進(jìn)行簡單的急救或自救 3 及時去醫(yī)院進(jìn)行全面檢查 4 出院指導(dǎo)適當(dāng)休息 加強(qiáng)鍛煉 增加營養(yǎng) 促進(jìn)康復(fù) 若有腹痛 腹脹 肛門停止排氣排便等不適 應(yīng)及時到醫(yī)院就醫(yī) 42 醫(yī)藥課件交流 小結(jié) 腹部損傷的關(guān)鍵在于是否同時伴有腹內(nèi)臟器的損傷 臟器損傷分空腔和實質(zhì)臟器損傷 實質(zhì)臟器的損傷或大血管損傷時表現(xiàn) 為腹腔內(nèi)出血征和全身失血征 出血量多者 可有移動性濁音 空腔臟器受損傷破裂時 出現(xiàn)腹膜炎和全身感染征 胃腸破裂時X線可見隔下游離氣體 腹穿或灌洗一般可明確診斷 有困難時 可行剖腹探查 腹部損傷 特別是伴內(nèi)臟損傷 時 應(yīng)禁食 胃腸減壓 抗休克 抗感染和嚴(yán)密觀察 并及早手術(shù)探查和修復(fù)臟器損傷 術(shù)后護(hù)理應(yīng)嚴(yán)密觀察病情 保持引流通暢 注意體位 禁食 胃腸減壓和飲食護(hù)理 應(yīng)正確使用抗菌素 防止并發(fā)癥發(fā)生 43 醫(yī)藥課件交流 思考題 1 空腔臟器和實質(zhì)臟器損傷各有何臨床表現(xiàn) 2 何種輔助檢查對確定臟器損傷最有意義3 腹部損傷的現(xiàn)場救治原則 4 腹部損傷術(shù)前 術(shù)后如何治療與護(hù)理 44 醫(yī)藥課件交流 例題 1 腹部損傷行腹腔穿刺 抽到不凝固血液 考慮 A 空腔器官破裂B 實質(zhì)臟器破裂C 后腹膜血腫D 誤穿入腹腔血管2 可出現(xiàn)血尿淀粉酶升高的腹內(nèi)臟器損傷 A 食管 胃B 胰 十二指腸C 肝脾D 腎 輸尿管 45 醫(yī)藥課件交流 3 腹部損傷后 面色蒼白 四肢厥冷 P140