內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī).doc

內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)第一節(jié) 內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)1、病人入院后由接診護(hù)士根據(jù)病情安排床位，及時(shí)通知醫(yī)生，協(xié)助體檢，新入院病人建立病歷，并做好入院介紹。2、新入院病人由責(zé)任護(hù)士測(cè)量體溫、脈搏、呼吸，以后每天測(cè)量2次，連續(xù)3天；體溫正常者改為每天1次；體溫超過(guò)37.3的病人每天測(cè)量4次；體溫超過(guò)39者，每4小時(shí)測(cè)量1次，持續(xù)觀察72小時(shí)。3、按醫(yī)囑給予飲食，指導(dǎo)病人按需進(jìn)食，危重病人必要時(shí)給予鼻飼飲食。4、動(dòng)態(tài)觀察病情變化，認(rèn)真聽取病人主訴，注意觀察分泌物、排泄物的變化以及藥物作用、不良反應(yīng)。5、新入院病人遵醫(yī)囑次日晨留取血、尿、糞常規(guī)標(biāo)本并送檢。6、每日記錄糞便次數(shù)1次，便秘病人，遵醫(yī)囑紿予輕瀉藥或進(jìn)行灌腸等處理；每周測(cè)體重1次，并記錄在體溫單上。7、準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，確保各項(xiàng)治療計(jì)劃落實(shí)。8、根據(jù)病人病情及生活自理能力的不同，給予分級(jí)護(hù)理，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，危重病人做好重癥護(hù)理，預(yù)防壓瘡、呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生，做好安全防護(hù)。9、開展健康教育，針對(duì)病人及家屬需求進(jìn)行健康指導(dǎo)，如疾病防治、飲食及用藥指導(dǎo)、心理護(hù)理等。第二節(jié) 危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)一、危重疾病護(hù)理常規(guī)1、危重患者入院后，護(hù)士應(yīng)立即將其安置在搶救室并平移至床上，給予舒適的臥位。2、立即給予氧氣吸入，測(cè)量生命體征，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)及留置導(dǎo)尿。 3、迅速建立靜脈通路 ，嚴(yán)格掌握輸液速度及配伍禁忌，合理安排輸液順序，正確執(zhí)行醫(yī)囑。應(yīng)用脫水劑時(shí)注意觀察排尿情況；應(yīng)用抗凝藥物時(shí)應(yīng)注意觀察病人有無(wú)出血傾向，如皮膚粘膜有無(wú)出血點(diǎn)、牙齦出血、尿便顏色等，警惕消化道出血癥狀，如有嘔血、便血及時(shí)處理。4、密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征等病情變化，每15-30分鐘巡視一次；備齊各種搶救物品及藥品，發(fā)現(xiàn)病情變化立即報(bào)告醫(yī)生，隨時(shí)準(zhǔn)備配合搶救。認(rèn)真做好護(hù)理記錄，準(zhǔn)確記錄液體出入量。5、保持呼吸道通暢：定時(shí)翻身叩背，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，意識(shí)障礙者頭偏向一側(cè)，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管、氣管切開或呼吸機(jī)輔助呼吸。6、保持各類管道通暢，應(yīng)注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落。嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。7、確保病人安全：對(duì)譫妄、躁動(dòng)或意識(shí)障礙者應(yīng)注意安全，合理使用保護(hù)性用具；牙關(guān)禁閉、抽搐的病人，可用牙墊，防止舌咬傷 。8、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：危重病人機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，消耗大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求增強(qiáng)，而其消化功能減退，為保證其有足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，應(yīng)設(shè)法鼓勵(lì)進(jìn)食，對(duì)不能進(jìn)食者盡早給予鼻飼或完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。9、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止各種護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生： （1）眼部護(hù)理 對(duì)眼瞼不能自行閉合或眼瞼閉合不全者應(yīng)做好眼部護(hù)理，可涂眼藥膏或覆蓋油紗以保護(hù)角膜。 （2）口腔護(hù)理 每天2-3次，以保持口腔衛(wèi)生，防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍等并發(fā)癥。 （3）皮膚護(hù)理 每1-2小時(shí)翻身一次 ，按摩受壓處皮膚，保持皮膚清潔及床鋪平整、干燥。 （4）保持肢體良好的功能位，適當(dāng)應(yīng)用體位墊，每2小時(shí)按摩肢體1次，預(yù)防肌腱、韌帶退化，肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓及足下垂的發(fā)生。 （5）預(yù)防泌尿系感染 有留置導(dǎo)尿者，應(yīng)保持留置導(dǎo)尿管通暢，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要時(shí)給予膀胱沖洗。10、保持大便通暢 ，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，便秘者可給予人工通便或緩瀉劑，必要時(shí)給予灌腸。 11、做好心理護(hù)理 ，限制探視人員。12、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做到床頭交接班。二、意識(shí)障礙患者護(hù)理常規(guī)（一）、護(hù)理評(píng)估1、嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。2、評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)生。3、觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。4、注意檢查患者糞便，觀察有無(wú)潛反應(yīng)。（二）、護(hù)理措施1、呼喚患者 操作時(shí)，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項(xiàng)。2、建立并保持呼吸道通暢 取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。3、保持靜脈輸液通暢 嚴(yán)格記錄所用藥物及量。4、保持肢體功能位 定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。5、促進(jìn)腦功能恢復(fù) 抬高床頭3045度或給予半臥位姿勢(shì)，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。6、維持正常排泄功能 定時(shí)檢查患者膀胱有無(wú)尿潴留，按時(shí)給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌技術(shù)。7、維持清潔與舒適 取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤(rùn)，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時(shí)進(jìn)行床上檫浴和會(huì)陰沖洗，更換清潔衣服。8、注意安全 躁動(dòng)者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動(dòng)不安者，適當(dāng)給予約束；意識(shí)障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時(shí)，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。9、預(yù)防肺部感染 定時(shí)翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時(shí)吸痰；注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時(shí)水溫不易超過(guò)50度，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。10、預(yù)防壓瘡 使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每12h翻身一次。11、眼部護(hù)理 摘除隱形眼鏡交家屬保管。患者眼瞼不能閉合時(shí)，定時(shí)用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。（三）、健康指導(dǎo)1、取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩。2、心理護(hù)理 關(guān)心鼓勵(lì)患者，使患者認(rèn)識(shí)到自己在家庭和社會(huì)中存在價(jià)值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。三、癱瘓護(hù)理常規(guī) 肢體因肌力低下而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙稱為癱瘓。各種原因引起的大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)、椎體外系統(tǒng)、小腦、周圍神經(jīng)等均可引起肢體癱瘓。根據(jù)癱瘓性質(zhì)分為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（中樞性癱瘓）和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，根據(jù)癱瘓的部位分為單癱、偏癱、交叉性癱瘓、截癱、四肢癱、局限性癱瘓。（一）、護(hù)理評(píng)估 評(píng)估病人癱瘓程度、平衡和協(xié)調(diào)能力，是否伴有感覺(jué)障礙和并發(fā)癥。（二）、護(hù)理措施1、心理護(hù)理 因突然的生活不能自理，會(huì)使病人急噪、對(duì)生活失去信心。要鼓勵(lì)病人正確對(duì)待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，給病人多提供治療及預(yù)后的有關(guān)信息。要關(guān)心、尊重病人，做各種護(hù)理時(shí)不要產(chǎn)生厭煩情緒。2、保持肢體功能位 為防止癱瘓肢體孿縮、關(guān)節(jié)畸形、足下垂等并發(fā)癥的出現(xiàn)，應(yīng)在癱瘓?jiān)缙跒榛贾珨[放良好的肢體位置。3、加強(qiáng)生活護(hù)理 協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、入廁、穿脫衣服、翻身、更換床單等生活護(hù)理。教會(huì)病人使用呼叫器、便器等設(shè)施。4、加強(qiáng)安全護(hù)理 病人床邊要加護(hù)欄，防止墜床；病人要穿防滑底鞋，保持地面干燥、平整、無(wú)障礙；行走不穩(wěn)者活動(dòng)時(shí)要有人陪同。伴有感覺(jué)障礙的病人，要注意防止?fàn)C傷、刺傷，不可用暖水袋，洗漱時(shí)要先試水溫。5、預(yù)防皮膚損傷 應(yīng)每隔1-2小時(shí)協(xié)助病人翻身1次，避免拉、拽等暴力動(dòng)作，同時(shí)擺放肢體功能位。注意觀察病人有無(wú)出現(xiàn)壓瘡的危險(xiǎn)，必要時(shí)使用氣墊床，保持皮膚清潔，還要防止各種管路壓在病人身下。6、排尿障礙 男性尿失禁病人可用接尿器，女性尿失禁病人使用尿不濕；保持會(huì)陰區(qū)清潔。尿潴留病人留置導(dǎo)尿。7、肢體功能訓(xùn)練 早期進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)加主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，結(jié)合理療、按摩、針灸等輔助治療，使肢體恢復(fù)最佳的功能。8、預(yù)防深靜脈血栓 臥床病人加強(qiáng)下肢屈伸運(yùn)動(dòng)、足部?jī)?nèi)外翻運(yùn)動(dòng)、下肢肌肉的按摩，盡量不在下肢進(jìn)行有創(chuàng)操作，鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)；觀察有無(wú)肺栓塞表現(xiàn)。四、休克患者護(hù)理常規(guī)（一）、護(hù)理評(píng)估1、嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無(wú)呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小20mmHg、SBP降至90mmHg以下或較前下降2030mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。2、嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)（意識(shí)狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對(duì)光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。3、密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無(wú)出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。4、觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。5、嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，是否30 mlh；同時(shí)注意尿比重的變化。6、注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)?、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。7、密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。（二）、護(hù)理措施1、取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。2、迅速建立靜脈通道，保證及時(shí)用藥。根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸液速度，給予擴(kuò)容及血管活性藥物后血壓不升時(shí)作好配血、輸血準(zhǔn)備。3、做好一切搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護(hù)。4、需要時(shí)配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。若無(wú)條件做深靜脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對(duì)患者血管的影響，避免皮膚壞死。5、保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機(jī)給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細(xì)胞代謝障礙。當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備行氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。對(duì)實(shí)施機(jī)械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。6、留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密測(cè)量每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確記錄24h出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護(hù)理記錄。7、保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。8、做好各種管道的管理與護(hù)理，預(yù)防各種感染。9、病因護(hù)理 積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進(jìn)行護(hù)理。10、做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。11、嚴(yán)格交接班制度 交接班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過(guò)、藥物準(zhǔn)備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班，每班要詳細(xì)記錄護(hù)理記錄。（三）、健康指導(dǎo)1、進(jìn)行心理指導(dǎo)，使患者及家屬克服對(duì)疾病的恐懼感。2、指導(dǎo)患者及家屬對(duì)誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進(jìn)行預(yù)防。3、指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，定期隨診。五、心力衰竭護(hù)理常規(guī)（一）、護(hù)理評(píng)估1、嚴(yán)密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發(fā)現(xiàn)各類型的心律失常。2、觀察患者癥狀及體征，注意有無(wú)呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴(yán)重后果的因素（如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時(shí)搶救。3、觀察用藥后的效果及有無(wú)副作用的發(fā)生。4、觀察血?dú)夥治?、電解質(zhì)等與疾病相關(guān)的各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。（二）、護(hù)理措施1、休息及體位 臥床休息，限制活動(dòng)量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位；急性左心衰時(shí)取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。2、氧療 持續(xù)吸氧34升/分，急性左心衰時(shí)立即予鼻異管給氧（氧流量為68升/分），病情特別嚴(yán)重可應(yīng)用面罩呼吸機(jī)加壓給氧，給氧的同時(shí)在氧氣濕化瓶?jī)?nèi)加入50%的酒精吸入，有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEP）。3、嚴(yán)格控制輸液量和補(bǔ)液速度，一般為每分鐘20-30滴，以防加重心衰及誘發(fā)肺水腫發(fā)生。 4、用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑給予利尿、強(qiáng)心劑和擴(kuò)血管藥物，并注意藥物的不良反應(yīng)：使用利尿劑者，應(yīng)注意低鈉、低鉀癥狀的出現(xiàn)，如全身無(wú)力，反應(yīng)差，神經(jīng)反射減弱，腹脹，尿潴留等；應(yīng)用洋地黃類藥物時(shí)，觀察有無(wú)毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等；使用血管擴(kuò)張應(yīng)密切注意血壓變化。5、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確測(cè)量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。6、病情穩(wěn)定后可鼓勵(lì)患者做下肢自主活動(dòng)或下床行走，避免深靜脈血栓形成。7、飲食護(hù)理 給予低熱量、高維生素飲食，少量多餐，禁煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。8、皮膚護(hù)理 伴有水腫時(shí)應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，以防感染及發(fā)生褥瘡，可用溫?zé)崴鍧嵑桶茨植科つw。9、心理護(hù)理 做好心理護(hù)理，協(xié)助患者克服各種不利于疾病治療的生活習(xí)慣和嗜好。（三）、健康指導(dǎo)1、予以飲食指導(dǎo)，戒煙、戒酒。2、注意保暖，預(yù)防感冒，避免誘發(fā)因素，指導(dǎo)患者注意勞逸結(jié)合。3、告知患者按時(shí)服藥，定期復(fù)診。4、指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自行記錄出入量及水腫的變化情況。5、指導(dǎo)患者對(duì)疾病有正確認(rèn)識(shí)，保持心情舒暢。六、上消化道出血護(hù)理常規(guī)上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）是指Tretiz韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道等病變引起的出血以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。臨床上以嘔血和（或）黑糞為主要特征。1、按消化系統(tǒng)疾病病人一般護(hù)理。2、休息與體位 少量出血者應(yīng)臥床休息，大出血病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，平臥位并下肢略抬高，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸，做好安全防護(hù)，防止直立性低血壓引起暈厥。3、飲食護(hù)理 活動(dòng)性出血期應(yīng)遵醫(yī)囑禁食，加強(qiáng)口腔護(hù)理，出血停止后，給予無(wú)刺激、易消化、溫涼流質(zhì)，逐步過(guò)渡為半流質(zhì)、軟食，注意規(guī)律進(jìn)餐；少量出血無(wú)嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)軟食，出血停止后漸改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無(wú)刺激性半流質(zhì)或軟食，少量多餐，逐步過(guò)渡到正常飲食。4、病情觀察 （1）密切觀察生命體征、神志及尿量的變化，準(zhǔn)確記錄出入液量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿，如有頭暈、口渴、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降、煩躁不安、面色蒼白等情況，及時(shí)告知醫(yī)生，緊急處理，立即建立靜脈通道，迅速實(shí)施各種搶救措施，配合輸血等。 （2）觀察嘔血、黑糞的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，正確估計(jì)出血程度，判斷出血是否停止。 （3）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿素氮等。5、用藥護(hù)理 （1）觀察藥物治療效果及不良反應(yīng)，準(zhǔn)備好急救用品。 （2）應(yīng)用垂體后葉素止血的病人應(yīng)注意靜脈輸注速度以及有無(wú)惡心、腹痛、便意、腹瀉、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)，加強(qiáng)巡視，防止藥物外滲。6、做好胃鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理，多主張檢查在出血后24-48小時(shí)進(jìn)行。檢查前需先補(bǔ)充血容量糾正休克。7、心理護(hù)理 安撫病人，消除其緊張、恐懼心理，使其有安全感。8、保健指導(dǎo) 介紹疾病相關(guān)知識(shí)，減少再度出血的危險(xiǎn)，生活起居及飲食要有規(guī)律，學(xué)會(huì)早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施。第2節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)一、呼吸系統(tǒng)疾病一般護(hù)理1、按內(nèi)科疾病病人的一般護(hù)理。2、休息與體位 重癥病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，輕癥或恢復(fù)期可適當(dāng)活動(dòng)。3、飲食護(hù)理 高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，多飲水。4、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，注意觀察氧療效果。5、保持呼吸道通暢，指導(dǎo)病人正確咳嗽、咳痰，必要時(shí)給予吸痰。機(jī)械通氣病人做好氣道管理。6、嚴(yán)密觀察神志、生命體征變化，如出現(xiàn)呼吸困難加重、劇烈胸痛、意識(shí)障礙咯血等應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合搶救。7、觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無(wú)血壓升高、脈速、肌肉震顫等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知醫(yī)生處理。8、危重病人做好重癥護(hù)理。9、做好心理護(hù)理及健康指導(dǎo)。 二、慢性支氣管炎護(hù)理常規(guī) 慢性支氣管炎(chronic bronchitis)簡(jiǎn)稱慢支，是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程為特征。1、按呼吸系統(tǒng)疾病病人的一般護(hù)理。2、休息與體位 加強(qiáng)病人休息，注意保暖。3、飲食護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化飲食和，避免刺激性食物。4、病情觀察（1）觀察生命體征，尤其注意有無(wú)發(fā)熱征象。（2）觀察咳嗽、咳痰、喘息等，注意痰液的顏色、性狀、量、氣味的變化。5、保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。6、根據(jù)醫(yī)囑正確收集痰標(biāo)本。7、藥物治療護(hù)理 觀察抗生素和止咳、祛痰藥物的作用及不良反應(yīng)。8、健康指導(dǎo) 指導(dǎo)病人正確咳嗽及有效排痰，勸其戒煙并預(yù)防感冒，加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)抗病能力，避免勞累。三、肺炎護(hù)理常規(guī) 肺炎(pneumonia)是由多種病因引起的肺實(shí)質(zhì)或間質(zhì)內(nèi)的急性滲出性炎癥。1、按呼吸系統(tǒng)疾病病人的一般護(hù)理。2、休息與體位 急性期絕對(duì)臥床休息，胸痛時(shí)取患側(cè)臥位，呼吸困難者取半臥位，注意保暖。3、飲食護(hù)理 高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，鼓勵(lì)病人盡量多飲水。4、病情觀察（1）觀察神志、生命體征及尿量的變化，如體溫驟降，血壓下降，皮膚蒼白應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生并做好抗休克搶救。（2）觀察咳嗽、咳痰情況，注意痰液的性質(zhì)、量、顏色并做好記錄。5、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。6、藥物治療護(hù)理（1）注意觀察升壓藥的效果，根據(jù)血壓調(diào)整輸液滴速，防止藥物外漏。（2）應(yīng)用抗生素前應(yīng)遵醫(yī)囑迅速留取痰，血液及其他分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。7、高熱時(shí)按高熱護(hù)理常規(guī)。8、健康指導(dǎo) 加強(qiáng)體育煅煉，增強(qiáng)抗病能力，避免受涼和過(guò)度勞累。四、支氣管哮喘護(hù)理常規(guī) 支氣管哮喘(bronchial asthma)是一種以嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病，導(dǎo)致易感者發(fā)生不同程度的可逆性廣泛氣道阻塞的癥狀。1、按呼吸系統(tǒng)疾病病人的般護(hù)理。2、休息與體位 臥床休息。哮喘發(fā)作時(shí)取強(qiáng)迫體位，并給予支撐物，使之舒適省力。3、飲食護(hù)理 發(fā)作過(guò)程中，不宜進(jìn)食，緩解后給予營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化飲食。禁食與病人發(fā)病有關(guān)的食物，如魚、蝦、蟹等。4、病情觀察 注意觀察發(fā)作先兆，特別夜間要加強(qiáng)巡視病房，如病人有鼻咽癢、噴嚏，流涕、眼癢等黏膜過(guò)敏癥狀，或胸前壓迫感，立即告知醫(yī)生，以便采取預(yù)防措施。注意觀察呼吸頻率、深淺及節(jié)律變化。5、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。6、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道痰液、痰栓，必要時(shí)做好行氣管插管、氣管切開的準(zhǔn)備，配合搶救。7、用藥護(hù)理 應(yīng)用擬腎上腺素類藥物時(shí)，注意有無(wú)心悸、興奮、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，冠心病和高血壓病患者忌用此類藥物。應(yīng)用茶堿類藥物時(shí)，應(yīng)控制濃度及滴速，注意有無(wú)惡心、嘔吐、心律失常、血壓下降等不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素類藥物使用可引起水鈉潴留、血鉀降低、消化道潰瘍、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、停藥反跳等，須加強(qiáng)觀察。8、心理護(hù)理 發(fā)現(xiàn)病人情緒波動(dòng)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行解釋和疏導(dǎo)，以消除不良情緒。9、健康指導(dǎo) 指導(dǎo)病人正確使用噴霧劑；加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)抗病能力，避免受涼；掌握發(fā)病規(guī)律，避免接觸過(guò)敏源，如某種花粉、粉塵、動(dòng)物皮毛、魚蝦、藥物、油漆等；避免精神刺激；并勸其戒煙。五、支氣管擴(kuò)張護(hù)理常規(guī) 支氣管擴(kuò)張(bronchiectasis)是支氣管慢性異常擴(kuò)張的疾病，臨床典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血。1、按呼吸系統(tǒng)疾病病人的一般護(hù)理。2、休息與體位 大咯血時(shí)絕對(duì)臥床休息去枕平臥，頭偏向一側(cè)，或取側(cè)臥位。3、飲食護(hù)理 高熱量、高蛋白、高維生素、易消化軟食，忌刺激性食物。鼓勵(lì)病人多飲水，以稀釋痰液，利于排痰。大咯血時(shí)應(yīng)暫禁食。4、病情觀察 觀察并記錄痰的性狀、顏色、氣味和量。留取全日痰，觀察分層并留取標(biāo)本送檢做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。5、加強(qiáng)痰液的引流，減輕感染給予藥物祛痰和體位引流。6、大咯血時(shí)保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，備好搶救物品，配合做好搶救工作。7、注意口腔衛(wèi)生，觀察口腔黏膜有無(wú)真菌感染。保持室內(nèi)空氣流暢、新鮮。8、藥物治療護(hù)理 注意觀察止血藥的效果及不良反應(yīng)，特殊藥物，如垂體后葉素的應(yīng)用。9、心理護(hù)理 精神安慰，消除緊張情緒，使其安靜休息，指導(dǎo)病人輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咳出。10、健康指導(dǎo) 教會(huì)病人體位引流排痰，保持呼吸道暢通，預(yù)防呼吸道感染，勸其戒煙，加強(qiáng)體育煅煉，提高機(jī)體抗病能力。六、自發(fā)性氣胸護(hù)理常規(guī)自發(fā)性氣胸(spontaneous pneumothorax)是指在沒(méi)有創(chuàng)傷或人為的因素下，肺組織和臟層胸膜自發(fā)破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔所致的氣胸。1、按呼吸系統(tǒng)疾病病人的一般護(hù)理。2、休息與體位 絕對(duì)臥床休息，取端坐或半臥位，避免用力和屏氣。3、飲食護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化飲食。4、病情觀察 觀察胸悶、胸痛等，如病人呼吸困難進(jìn)行性加重、發(fā)紺明顯、大汗淋漓，四肢厥冷、脈搏速弱、血壓下降、大小便失禁等應(yīng)立即告知醫(yī)生并協(xié)助搶救。5、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。6、協(xié)助醫(yī)生行胸腔抽氣或胸腔閉式引流術(shù)的準(zhǔn)備和配合工作，做好術(shù)后觀察與護(hù)理。7、心理護(hù)理 精神安慰，消除緊張情緒，安靜休息，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)咳藥和鎮(zhèn)靜藥。8、健康指導(dǎo) 避免劇烈運(yùn)動(dòng)，穩(wěn)定情緒，保持大便通暢，勸其戒煙。七、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī) 呼吸衰竭(respiratory failure)簡(jiǎn)稱呼衰，是由于各種原因引起的肺通氣或換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換。導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。1、按呼吸系統(tǒng)疾病病人的一般護(hù)理。2、休息與體位 急性呼吸衰竭應(yīng)絕對(duì)臥床休息，慢性呼吸衰竭尚能代償時(shí)，可適當(dāng)下床活動(dòng)。3、飲食護(hù)理 高熱量，高蛋白、高維生素、易消化飲食，不能進(jìn)食者應(yīng)用胃管鼻飼流質(zhì)，以保證足夠的營(yíng)養(yǎng)支持。4、病情觀察 觀察呼吸節(jié)律、頻率和深度的變化以及精神神經(jīng)癥狀，如發(fā)現(xiàn)病人血壓下降、嘔吐咖啡渣樣液體，并有DIC表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并配合搶救。5、I型呼吸衰竭根據(jù)缺氧程度，可給予低濃度到高濃度吸氧。型呼吸衰竭應(yīng)給予低流量(12L分)、低濃度(25一30%)持續(xù)吸氧。注意觀察用氧效果。6、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除積痰，有呼吸道阻塞，窒息嚴(yán)重者做好行氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備。7、使用呼吸機(jī)病人做好機(jī)械通氣護(hù)理注意觀察療效。8、藥物治療護(hù)理 （1）應(yīng)用呼吸興奮藥時(shí)，注意呼吸頻率和深淺度，避免通氣過(guò)度及不良反應(yīng)，如有血壓升高，心率過(guò)快，面肌抽搐、過(guò)度興奮等表現(xiàn)，立即減慢滴速或告之醫(yī)生停用。 （2）長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素的病人，注意二重感染的可能。 （3）禁用對(duì)呼吸有抑制作用的藥物，如嗎啡。慎用鎮(zhèn)靜藥，以免引起呼吸抑制9、加強(qiáng)皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。10、心理護(hù)理 精神安慰，消除緊張情緒，提供心理支持。第3節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)一、循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)1、休息與體位 （1）因病情不能平臥者給于半臥位，避免用力和不良刺激，以免發(fā)生心力衰竭或猝死。（2）如發(fā)生心搏驟停，應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救。2、飲食護(hù)理（1）低脂清淡飲食、禁煙酒。（2）有心力衰竭者限制鈉鹽及入水量。（3）多食新鮮水果及蔬菜，保持大便通暢。3、病情觀察（1）測(cè)脈搏應(yīng)數(shù)30秒，當(dāng)脈搏不規(guī)則時(shí)連續(xù)測(cè)1分鐘，同時(shí)注意心率、心律、呼吸、血壓等變化。（2）呼吸困難者給予氧吸入。如有肺水腫則按急性心力衰竭護(hù)理。（3）如出現(xiàn)呼吸困難加重、發(fā)紺、脈搏驟變、劇烈胸痛、腹痛、暈厥或意識(shí)障礙等立即通知醫(yī)生并配合搶救。4、藥物治療護(hù)理 應(yīng)用洋地黃類或抗心律失常藥物時(shí)，應(yīng)按時(shí)按量給予，靜脈注射時(shí)間不應(yīng)小于10分鐘，每次給藥前及給藥后30分鐘必須監(jiān)測(cè)心率，并注意觀察有無(wú)耳鳴、惡心、嘔吐、頭暈、眼花、黃視等，脈搏小于60次分或節(jié)律發(fā)生改變，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生做相應(yīng)處理。5、皮膚護(hù)理 全身水腫或長(zhǎng)期臥床者，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生。6、心理護(hù)理 關(guān)心體貼病人，及時(shí)詢問(wèn)病人需要，適時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，緩解病人恐懼、憂慮等不良情緒。 二、慢性心力衰竭護(hù)理常規(guī) 慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)指由各種心臟疾病引起心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血的一種臨床綜合征， 心功能分級(jí) I級(jí)：體力活動(dòng)不受限制。日常活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀。II級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般的活動(dòng)可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)即可出現(xiàn)上述癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間后癥狀方可緩解。級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)亦有心力衰竭的癥狀，體力活動(dòng)后加重。1、休息與體位 根據(jù)心功能分級(jí)合理安排休息及活動(dòng)，盡量減少活動(dòng)中的疲勞，根據(jù)心功能不全程度，協(xié)助病人采取半臥位或端坐臥位，使病人舒適。2、飲食護(hù)理（1）遵醫(yī)囑給予少鹽(35g天)，易消化、高維生素飲食。（2）少量多餐，忌飽餐。3、病情觀察（1）觀察早期心力衰竭及心力衰竭加重臨床表現(xiàn)，若出現(xiàn)乏力、呼吸困難加重應(yīng)通知醫(yī)生處理。（2）加強(qiáng)護(hù)理觀察，旦發(fā)生急性肺水腫立即搶救。4、藥物治療的護(hù)理（1）輸液速度不超過(guò)40滴分，血管擴(kuò)張藥物一般為8一l 2滴分，不超過(guò)20滴分。（2）使用洋地黃時(shí)，劑量準(zhǔn)確，經(jīng)稀釋后緩慢注射(1015分鐘)，使用前測(cè)脈搏或心率，若心率或脈搏小于60次分，或節(jié)律異常，或出現(xiàn)惡心、嘔吐、視物模糊等應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生處理。（3）應(yīng)用擴(kuò)血管藥時(shí)，應(yīng)觀察血壓變化及有無(wú)頭痛；應(yīng)用硝普鈉時(shí)，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用并注意避光；應(yīng)用ACEI類藥物時(shí)，應(yīng)注意腎功能改變。（4）應(yīng)用利尿藥時(shí)應(yīng)觀察用藥效果，準(zhǔn)確記錄出入液量，定期復(fù)查電解質(zhì)，觀察有無(wú)水、電解質(zhì)紊亂。（5）保持大便通暢，便秘者給予緩瀉藥，防止大便用力而加重心臟負(fù)荷。5、健康指導(dǎo)（1）指導(dǎo)病人積極治療原發(fā)病，避免心力衰竭的誘發(fā)因素。（2）注意保暖，防止受涼。合理安排活動(dòng)與休息，適當(dāng)進(jìn)行身體鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。（3）飲食宜清淡、易消化，多食蔬菜、水果，防止便秘。（4）育齡婦女注意避孕。（5）嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，不能隨意增減或中斷藥物治療，堅(jiān)持定期門診隨訪。三、心律失常護(hù)理常規(guī)心律失常(arrhythmia)是指心尖沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常導(dǎo)致心臟活動(dòng)的規(guī)律發(fā)生異常。1、飲食 給予低鹽、低脂易消化軟食。2、心理護(hù)理 消除病人恐懼心理。避免情緒激動(dòng)，必要時(shí)吸氧。3、病情觀察（1）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、節(jié)律的變化。（2）快速房顫病人要監(jiān)護(hù)心率，脈搏變化，同時(shí)測(cè)量心率、脈搏1分鐘以上。（3）發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早、多源性室早、室速或心律120次分等應(yīng)通知醫(yī)生，做好緊急電除顫的準(zhǔn)備。（4）心搏驟停者按心肺復(fù)蘇搶救。4、藥物治療護(hù)理（1）用抗心律失常藥物。根據(jù)心率（律)調(diào)整速度，靜脈注射時(shí)，需在嚴(yán)密心電、血壓 監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。（2）應(yīng)用抗心律失常藥物及強(qiáng)心藥時(shí)注意不良反應(yīng)，強(qiáng)心藥劑量準(zhǔn)確，混合均勻，緩慢 靜脈注射，觀察洋地黃中毒表現(xiàn)，如出現(xiàn)脈搏60次分，惡心嘔吐等表現(xiàn)應(yīng)立即停藥，同時(shí)告知醫(yī)生。5、健康指導(dǎo)（1）指導(dǎo)病人自測(cè)脈搏，進(jìn)行自我病情監(jiān)測(cè)；對(duì)反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重心律失常危及生命者，教會(huì)家屬心肺復(fù)蘇術(shù)以備急用。（2）如果有明顯的心悸、頭暈或一過(guò)性暈厥要及時(shí)就醫(yī)。（3）服藥要及時(shí)，劑量要準(zhǔn)確。（4）定期復(fù)查。（5）要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，避免勞累。（6）避免進(jìn)食刺激性食物、煙、濃茶等。四、心肌病護(hù)理常規(guī) 心肌病(cardiomyopathy)是指伴有心肌功能障礙的心肌疾病。原因不明者稱原發(fā)性心肌病(primary cardiomyopathy)，已知原因或有相關(guān)因素者稱特異性心肌病。按病理生理分為：擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病、未分型性心肌病。其中擴(kuò)張型心肌病最多見。近年來(lái)心肌病發(fā)病率明顯增加，男性多見。1、休息與體位 （1）癥狀明顯者，臥床休息，取舒適臥位，癥狀輕者可參加輕體力勞動(dòng)，避免勞累。 （2）肥厚型心肌病病人體力勞動(dòng)后有暈厥和猝死的危險(xiǎn)，故應(yīng)避免持重、屏氣及劇烈體力活動(dòng)。 （3）有暈厥病史者應(yīng)避免獨(dú)自外出活動(dòng)，以免發(fā)生意外。2、飲食護(hù)理（1）進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、富含纖維素的清淡飲食，以促進(jìn)心肌代謝，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。（2）合并心力衰竭者進(jìn)低鹽飲食。（3）戒煙、酒，防止誘發(fā)心絞痛。3、病情觀察 （1）病人出現(xiàn)心力衰竭時(shí)按“心力衰竭”常規(guī)護(hù)理。嚴(yán)格控制輸液量及輸液速度，以免誘發(fā)急性肺水腫。（2）觀察心率、節(jié)律的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種心律失常，按“心律失常”常規(guī)護(hù)理。4、疼痛發(fā)作時(shí)的護(hù)理 （1）觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘因及緩解方式，注意血壓、心率、節(jié)律血壓及心電圖的變化。（2）疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息，安慰病人，緩解緊張情緒。（3）持續(xù)吸氧，氧流量24L分。5、健康指導(dǎo)（1）保持室內(nèi)空氣流通，住意保暖，防止上呼吸道感染。（2）堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查，如有不適隨時(shí)就診，防止病情進(jìn)展、惡化。5、 冠心病 護(hù)理常規(guī) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)簡(jiǎn)稱冠心病，是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，因此也稱缺血性心臟病常見因素有年齡，多見于40歲以上人群，目前有提前發(fā)病趨勢(shì)；男性多見，女性絕經(jīng)后發(fā)病率增高；高血壓；血脂異常；吸煙；糖尿??；肥胖、遺傳、體力活動(dòng)過(guò)少等。 近年趨于將本病分為急性冠脈綜合征和慢性冠脈病兩大類。前者包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬向性心肌梗死，也有將冠心病猝死包括在內(nèi)；后者包括穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛、無(wú)癥狀性心肌缺血和缺血性心肌病。1、按心內(nèi)科疾病護(hù)理一般護(hù)理常規(guī)。2、休息與體位（1）確診冠心病病人，可適當(dāng)減少體力活動(dòng)，當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí)則應(yīng)臥床休息，取舒適體位。（2）發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，應(yīng)絕對(duì)臥床休息1周，有并發(fā)癥時(shí)相對(duì)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。3、飲食護(hù)理（1）進(jìn)食低膽固醇、低動(dòng)物脂肪、低鹽飲食。（2）進(jìn)食不宜過(guò)飽，少食多餐，禁煙、限酒。4、病情觀察（1）注意心率、節(jié)律變化，心律失常時(shí)測(cè)脈搏應(yīng)數(shù)1分鐘。（2）心絞痛發(fā)作時(shí)，注意觀察疼痛的部位、持續(xù)時(shí)間、面色、表情及用藥療效，行床邊心電監(jiān)護(hù)，注意ST段的變化，如疼痛性質(zhì)發(fā)生變化或心絞痛發(fā)作頻繁、加劇，立即告知醫(yī)生做床邊心電圖，注意急性心肌梗死的發(fā)生，并配合醫(yī)生做好急救處理。5、健康指導(dǎo)（1）注意勞逸結(jié)合，避免受涼，情緒激動(dòng)等。（2）指導(dǎo)病人掌握自我防護(hù)及自救知識(shí)。（一）心絞痛護(hù)理常規(guī) 心絞痛(angina pectoris)是一種以冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌暫時(shí)缺血、缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。典型心絞痛特點(diǎn)：誘發(fā)因素；體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐后，也可發(fā)生在休息時(shí)；疼痛部位：胸骨后、心前區(qū)，手掌大小；疼痛性質(zhì)：胸骨后壓迫感或緊縮感，壓榨堵塞感，也有燒灼感，放射卒左肩、左上肢內(nèi)側(cè)；持續(xù)時(shí)間：15分鐘，很少超過(guò)15分鐘；緩解方式：休息或含服硝酸甘油l一5分鐘緩解。臨床分型：勞累型心絞痛、自發(fā)型心絞痛、混合性心絞痛。1、休息與活動(dòng) （1）心絞痛發(fā)作時(shí)，囑病人停止活動(dòng)，立即臥床休息，協(xié)助病人采取舒適的體位，解開衣領(lǐng)。（2）避免重體力勞動(dòng)以免誘發(fā)心絞痛。2、病情觀察 （1）觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，嚴(yán)密觀測(cè)血壓、心率，心律變化和有無(wú)面色改變，大汗、惡心、嘔吐等。（2）囑病人疼痛發(fā)作或加重時(shí)告訴護(hù)士，警惕心肌梗死。（3）必要時(shí)給予氧氣吸入。3、用藥護(hù)理 （1）遵醫(yī)囑給予硝酸甘油或硝酸異山犁酯舌下含服，若35分鐘仍不緩解，可再服1片。 （2）靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓及心率的變化，注意滴速的調(diào)節(jié)。部分病人出現(xiàn)面部潮紅、頭痛、頭暈、心悸、心動(dòng)過(guò)速是由于藥物擴(kuò)張血管造成的。（3）應(yīng)用血管擴(kuò)張藥時(shí)，病人宜先平臥片刻；青光眼、低血壓病人忌用血管擴(kuò)張藥4、心理護(hù)理 安慰病人，緩解緊張不安情緒，以減少心肌耗氧量。5、健康指導(dǎo) （1）指導(dǎo)病人攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高纖維素飲食，保持大便通暢。戒煙、限酒，肥胖者控制體重，適當(dāng)參加體力勞動(dòng)和體育鍛煉。 （2）指導(dǎo)病人避免誘發(fā)心絞痛的因素及發(fā)作時(shí)應(yīng)采取的方法。 （3）堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，自我監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。硝酸甘油應(yīng)放在易取處，且放在棕 色瓶中保存。 （4）定期進(jìn)行心電圖、血糖、血脂檢查。 （5）告訴病人洗澡不易在飽餐或饑餓時(shí)進(jìn)行，水溫適宜，以免發(fā)生意外。 （6）如疼痛較以往頻繁、程度加重、服用硝酸甘油不易緩解，伴出冷汗等，應(yīng)即刻由家屬護(hù)送至醫(yī)院就診，警惕心肌梗死的發(fā)生。（二）心肌梗死護(hù)理常規(guī) 心肌梗死(myocardial infarction)是指因冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌持久而嚴(yán)重的缺血導(dǎo)致心肌壞死臨床上表現(xiàn)為胸骨后劇烈疼痛心肌酶增高，特異性的心肌缺血性損害的心電圖改變。 心電圖改變：（1）急性期可見異常深而寬的Q波(反映心肌壞死)；（2）ST段呈弓背向上明顯抬高(反映心肌損傷)；（3）T波倒置(反映心肌缺血)。1、休息與體位 （1）絕對(duì)臥床休息3-5天，取半臥位或半臥位，有并發(fā)癥時(shí)臥床時(shí)間延長(zhǎng)。 （2）給予鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)痛藥，穩(wěn)定病人情緒，限制探視。2、飲食護(hù)理 低鹽、低脂半流或軟食，忌飽餐。3、病情觀察 （1）將病人護(hù)送入監(jiān)護(hù)室，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)3-5天。 （2）嚴(yán)密觀察心率、節(jié)律變化，警惕發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休 克及心力衰竭，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合搶救護(hù)。4、用藥護(hù)理 用嗎啡或杜冷丁時(shí)注意有無(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng)，給予硝酸酯類藥物時(shí)應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓的變化，維持收縮壓在100mmhg以上。輸液時(shí)注意控制輸液滴速，防止心衰。5、基礎(chǔ)護(hù)理 （1）間斷或持續(xù)吸氧23天，重者可以面罩吸氧。 （2）準(zhǔn)確記錄出入液量。 （3）保持大便通暢，3天無(wú)大便病人可以給與緩瀉藥。 （4）加強(qiáng)皮膚護(hù)理，可酌情使用氣墊床。6、心理護(hù)理 （1）危重期間加強(qiáng)床邊巡視，給予心理支持，減輕病人恐懼感。 （2）病情好轉(zhuǎn)后，鼓勵(lì)病人起床活動(dòng)。7、健康指導(dǎo) 除參見“心絞痛”病人的健康指導(dǎo)外。還應(yīng)注意： （1）調(diào)整生活方式 低脂、低膽固醇飲食；避免飽餐；肥胖者限制熱量攝入，控制 體重；防止便秘；克服急躁、焦慮情緒，保持樂(lè)觀、平和的心情；堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查等。 （2）告知病人出院后定期到門診復(fù)診，進(jìn)行健康治療。 （3）指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服用受體阻滯藥、血管擴(kuò)張藥、鈣通道阻滯藥、調(diào)脂藥及抗 血小板藥物等。 （4）告知家屬應(yīng)給病人創(chuàng)造一個(gè)良好的身心休養(yǎng)環(huán)境。 六、心臟瓣膜病護(hù)理常規(guī) 心臟瓣膜?。╲alvular heart disease）是由于炎癥，退行性改變，黏液變性，先天畸形，缺血壞死，創(chuàng)傷等原因引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜的結(jié)構(gòu)異常，從而引起瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變。 臨床上最常見的瓣膜病為風(fēng)濕熱所致的風(fēng)濕性心瓣膜??；其次可見動(dòng)脈硬化所致的瓣膜鈣化、增厚；感染性心內(nèi)膜炎、先天性畸形亦能見到。最常累及的瓣膜為二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣，三尖瓣較少累及。1、休息與體位 （1）病人處于心功能代償期時(shí)，可做力所能及的工作。 （2）心功能不全程度加重時(shí)，應(yīng)逐漸增加休息，限制活動(dòng)，體位取舒適體位以減少機(jī)體消耗。2、飲食護(hù)理 給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，以促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。3、病情觀察 （1）發(fā)熱者每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，注意熱型，協(xié)助診斷。體溫超過(guò)38.5時(shí)行物理降溫，30分鐘后測(cè)量體溫并記錄降溫效果。 （2）觀察有無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)的表現(xiàn)，如皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)紅腫及疼痛不適等。4、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 （1）觀察有無(wú)心力衰竭的征象，積極預(yù)防和控制感染，糾正心律失常，避免勞累及情緒激動(dòng)，以免誘發(fā)心力衰竭。 （2）并發(fā)栓塞的護(hù)理：左房有巨大附壁血栓者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，防止血栓脫落造成其他部位栓塞。病情允許應(yīng)鼓勵(lì)并協(xié)助病人翻身、活動(dòng)下肢、按摩及用溫水泡腳或下床活動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成。5、健康指導(dǎo) （1）適當(dāng)鍛煉身體，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。避免呼吸道感染，一旦發(fā)生感染，應(yīng)立即用藥。 （2）保持室內(nèi)空氣流通，陽(yáng)光充足，溫暖，干燥，防止風(fēng)濕活動(dòng)。 （3）告知病人避免重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)，并教育家屬理解病人病情并給予支持。 （4）在拔牙、內(nèi)鏡檢查、導(dǎo)尿、分娩、人工流產(chǎn)等操作前應(yīng)告知醫(yī)生自己有風(fēng)濕性心瓣膜病史。 （5）育齡婦女在醫(yī)生指導(dǎo)下控制好妊娠和分娩時(shí)機(jī)。 （6）堅(jiān)持服藥，告訴病人堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥的重要性，定期門診隨訪。 （7）告訴病人及家屬本病的病因和病程進(jìn)展特點(diǎn)，鼓勵(lì)病人樹立信心。有手術(shù)適應(yīng)癥者勸病人盡早擇期手術(shù)。七、高血壓病護(hù)理常規(guī) 原發(fā)性高血壓（primary hypertension）指原因不明的以動(dòng)脈收縮壓和（或）舒張壓增高為特征，常伴有心、腦、腎等器官病理性改變的全身性疾病。安靜休息狀態(tài)未服藥是收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg。臨床類型：惡性高血壓；高血壓危重癥：高血壓危象，高血壓腦病，老年人高血壓。1、飲食護(hù)理（1）制訂飲食食譜，限制鈉鹽、膽固醇類食物的攝入，食鹽量以不超過(guò)6g/天為宜。（2）補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，限制飲酒，多吃蔬菜和水果。2、運(yùn)動(dòng)與休息（1）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，減輕體重。（2）保持病室安靜，減少探視，保證充足的睡眠。3、病情觀察 （1）期測(cè)量血壓，作好記錄。 （2）發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高，劇烈頭痛，嘔吐，大汗，視物模糊，面色及神志改變。肢體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀時(shí)，立即通知醫(yī)生。4、藥物治療護(hù)理 給予降壓藥物治療，并觀察降壓效果。（1）使用噻嗪類利尿藥應(yīng)注意補(bǔ)鉀，防止低鉀血癥。 （2）用受體阻滯藥應(yīng)注意抑制心肌收縮力，心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，支氣管痙攣，低血糖，血脂升高等不良反應(yīng)。（3）硝苯地平的不良反應(yīng)有頭痛、面紅、下肢水腫、心動(dòng)過(guò)速。（4）地爾硫卓可導(dǎo)致負(fù)性肌力作用和心動(dòng)過(guò)緩。（5）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥可有頭暈、乏力、咳嗽、腎功能損害等不良反應(yīng)。5、高血壓危重癥護(hù)理 （1）絕對(duì)臥床休息，抬高床頭，協(xié)助生活護(hù)理。 （2）保持呼吸道通暢，吸氧。 （3）安定病人情緒，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜藥。 （4）迅速建立靜脈通道。硝普鈉靜脈滴注應(yīng)避光，調(diào)整給藥速度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓；脫水藥滴速宜快等。6、健康指導(dǎo) （1）向病人及家屬解釋引起高血壓的各種因素及高血壓對(duì)健康的危害，引起病人足夠的重視。堅(jiān)持長(zhǎng)期飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療。 （2）指導(dǎo)病人堅(jiān)持低鹽、低脂、低膽固醇飲食，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，肥胖者控制體重。 （3）改變不良生活方式，保持大便通暢，勸戒煙，限飲酒，勞逸結(jié)合，保證充足睡眠，保持樂(lè)觀情緒。 （4）根據(jù)年齡及病情選擇合適的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。當(dāng)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)頭暈、心慌、氣急等癥狀時(shí)應(yīng)就地休息。 （5）告訴病人及家屬降壓藥的名稱、劑量、用法、作用與不良反應(yīng)，并提供書面資料。教育病人遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，不可隨意增減藥量或突然撤換降壓藥物。教會(huì)病人或家屬定時(shí)測(cè)血壓并記錄，定期門診復(fù)查。若有各種不良反應(yīng)隨時(shí)就診。八、慢性肺源性心臟病護(hù)理常規(guī)慢性肺源性心臟病(chronic pulmonary heart disease)簡(jiǎn)稱肺心病，是由于肺、胸廓或肺動(dòng)脈的慢性病變所致的肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而引起右心室肥厚、擴(kuò)大伴或不伴有右心衰竭的心臟病。1、按呼吸系統(tǒng)疾病病人的一般護(hù)理常規(guī)。2、休息與體位 心肺功能代償期，無(wú)明顯二氧化碳潴留者囑其臥床休息；心肺功能失代償期應(yīng)絕對(duì)臥床休息并給予半臥位。3、飲食護(hù)理 高蛋白、高熱量、高維生素、低鈉易消化飲食。4、病情觀察 密切觀察病情變化，如有明顯頭痛、煩躁、惡心、嘔吐、譫妄、性格改變或出現(xiàn)意識(shí)障礙，一般提示有發(fā)生肺性腦病或酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂的可能，應(yīng)立即告知醫(yī)生處理。5、低流量（12L/分）、低濃度(25%30%)持續(xù)給氧，并觀察用氧效果。6、保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)、幫助病人正確排痰。7、藥物治療護(hù)理 （1）靜脈應(yīng)用呼吸興奮藥時(shí)，應(yīng)保持呼吸道通暢，注意有無(wú)皮膚潮紅、出汗、血壓升高、脈速、肌肉震顫、抽搐等不良反應(yīng)。 （2）慎用鎮(zhèn)靜藥、強(qiáng)心藥、堿性藥物、利尿藥。 （3）長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素的病人，注意觀察有無(wú)真菌感染。8、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量。9、注意口腔衛(wèi)生，加強(qiáng)皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。10、健康指導(dǎo) 指導(dǎo)呼吸功能鍛煉及長(zhǎng)期氧療，避免受涼，勸其戒煙。第4節(jié) 消化系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)一、消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī) 消化系統(tǒng)疾病在臨床上屬常見病，主要包括食管、胃、腸、肝、膽、胰等器官的病變，可分為器質(zhì)性與功能性疾病，病變可局限于消化系統(tǒng)或累及其他系統(tǒng)，其他系統(tǒng)或全身性疾病也可引起消化系統(tǒng)疾病或癥狀。1、按內(nèi)科疾病病人一般護(hù)理常規(guī)。2、休息與體位 急性期病人應(yīng)臥床休息，消化道大出血時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，恢復(fù)期的病人可逐步增加活動(dòng)量，但應(yīng)避免過(guò)度勞累，以防止疾病復(fù)發(fā)。腹痛劇烈時(shí)，注意安全防護(hù)。3、飲食護(hù)理 消化道活動(dòng)性出血、急性胰腺炎、消化道梗阻病人應(yīng)禁食、禁水。其他病人應(yīng)根據(jù)病情，遵醫(yī)囑合理安排飲食，注意飲食規(guī)律，忌生冷、粗糙、油膩、刺激性食物，禁煙、限酒。4、病情觀察 嚴(yán)密觀察病人的病情變化，如神志、生命體征以及有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、嘔血、黑糞等癥狀，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，做好相應(yīng)處理。5、及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，合理安排用藥，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，及時(shí)告知醫(yī)生，做出相應(yīng)的調(diào)整。指導(dǎo)并協(xié)助病人正確采集各種標(biāo)本，并及時(shí)送檢。6、準(zhǔn)確落實(shí)各項(xiàng)特殊檢查前后的護(hù)理，檢查前常規(guī)禁食，腸道檢查前按要求行腸道準(zhǔn)備，以保證檢查效果，并做好檢查洽療后的觀察及護(hù)理工作，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。7、做好心理護(hù)理及健康指導(dǎo)。二、慢性胃炎護(hù)理常規(guī) 慢性胃炎(chronic gastritis)是由各種病因引起的胃黏膜慢性炎癥。根據(jù)病理組織學(xué)改變和病變?cè)谖傅姆植疾课?，結(jié)合可能病因，將慢性胃炎分為糜爛性胃炎、出血性胃炎、淺表性胃炎、萎縮性胃炎、感染性胃炎和腐蝕性胃炎等。按炎癥分布部位分為慢性胃竇炎、慢性胃體炎和全胃炎。1、按消化系統(tǒng)疾病病人一般護(hù)理常規(guī)。2、休息與體位 病人應(yīng)注意休息，減少活動(dòng)，因急性應(yīng)激造成者應(yīng)臥床休息。3、飲食護(hù)理 飲食應(yīng)有規(guī)律。以進(jìn)食少渣、高熱量、高維