醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案.doc

醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案為全面提高我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)水平， 進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管 理的相關(guān)文件精神，結(jié)合我科實際情況，制定科室質(zhì)量控制方案。 一、組織機構(gòu) （一）成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改 進(jìn)方案，完成各項醫(yī)療指標(biāo)的控制、分析工作，診療過程中質(zhì)量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。組長：宋 鐵鷹成員：沈書斌 楊艷超 （二）科室成立以診療小組為單位的下一級質(zhì)控小組 由診療小組負(fù)責(zé)人具體負(fù)責(zé)落實本組醫(yī) 療質(zhì)量管理中的各項工作。組長：成員：醫(yī)療小組所有醫(yī)務(wù)人員 二、各級質(zhì)量控制組織職責(zé) （一）科室質(zhì)量控制小組管理職能 1. 在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下、院質(zhì)量控制辦公室指導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行 常規(guī)檢查、分析、匯總、整改。 2. 科主任及質(zhì)控小組成員負(fù)責(zé)結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室質(zhì)量管理目 標(biāo)、疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范等并組織實施。 3. 檢查本科室質(zhì)量管理中的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素，包括科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī) 章制度、核心制度落實情況、病案質(zhì)量管理、各級人員崗位職責(zé)的落實情況等，責(zé)任落實到人。 4. 依據(jù)檢查情況提出缺陷改進(jìn)措施，并監(jiān)督整改措施的落實，將質(zhì)量目標(biāo)管理、考評結(jié)果作 為年終評比的依據(jù)。 5. 收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，討論內(nèi)容寫入 科室質(zhì)控小組活動記錄本，內(nèi)容包括分析、探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在的問題及改進(jìn)措施，每月 23-25 日上交醫(yī)務(wù)處進(jìn)行檢查。6.定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及院質(zhì)量控制辦公室報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況， 以及對加強質(zhì)量管理工作控制的意見和建議。 7. 按時參加醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室組織的會議，反映問題、提出整改措施。（二）診 療小組質(zhì)量管理職能 1.在科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的領(lǐng)導(dǎo)下， 負(fù)責(zé)對本診療小組醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行常規(guī)檢查和落實具體改 進(jìn)措施。 2.對本診療小組診療質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素開展監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)對各項診療、操作常 規(guī)、病案質(zhì)量、醫(yī)療核心制度、醫(yī)院規(guī)章制度等的落實進(jìn)行檢查，并監(jiān)督具體整改措施的落實。 3.定期召開診療小組質(zhì)量控制會議，討論本組存在的問題、落實科室質(zhì)量控制小組提出的各 項改進(jìn)措施， 并根據(jù)實際情況及時向科室質(zhì)控小組提出加強質(zhì)量管理工作控制工作的意見和合理建 議。 （三）每位醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理職能各級醫(yī)師嚴(yán)格按照全國醫(yī)院工作制度中的崗位職責(zé)要求、遵循各項醫(yī)療核心制度，落實各項法律法規(guī)和規(guī)章制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制制度及措施的正確 實施。 三、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容 科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、三基三嚴(yán)培 訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控六個部分。（一）醫(yī)療指標(biāo)1.麻醉人數(shù)醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標(biāo)的要求 2.麻醉死亡率0.02% 3.臨床試驗、藥物試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊 治療履行患者告知率：100% 3.急危重癥搶救成功率80% 4.院內(nèi)急會診到位時間10 分鐘 5.甲級病案率90% 6.藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例45% 7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率 100%8.完成指令性任務(wù)比例 100% （二）規(guī)章制度 1.落實科級質(zhì)量管理組織建設(shè)制度 （1）科室質(zhì)控小組每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，全面評價科室質(zhì)控工作。 （2）各診療小組應(yīng)不定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，每月至少開展 2 次全面活動。內(nèi)容應(yīng)包括 本科室或本診療小組醫(yī)療指標(biāo)完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況，本科室 醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進(jìn)措施和加強醫(yī)療質(zhì)量控制措施等內(nèi)容，并記錄在科室質(zhì)控記錄本中。 2.執(zhí)行核心制度：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到熟知核心制度內(nèi)容，按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。 （1）首診負(fù)責(zé)制：及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關(guān)科室會診時 及時聯(lián)系會診，根據(jù)會診意見做進(jìn)一步處置，并認(rèn)真及時記錄會診意見。 （2）查房制度：嚴(yán)格按照制度要求及時查房。負(fù)責(zé)麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病 員的病歷、各項檢查結(jié)果，詳細(xì)檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起 參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。 （3）病例討論制度：復(fù)雜特殊的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方 案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作。 （4）會診制度：嚴(yán)格按照我院會診制度的要求執(zhí)行，急會診在 10 分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場；院內(nèi)普 通會診 24 小時內(nèi)完成；強調(diào)履行會診人員資質(zhì)；會診申請單書寫符合醫(yī)院要求；我院專家到院外 會診、邀請外院專家會診應(yīng)在醫(yī)務(wù)處履行相關(guān)手續(xù)。 （5）危重患者搶救制度：嚴(yán)格按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，強調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主 任（副主任）醫(yī)師組織并主持，科主任或主任（副主任）醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救， 并及時報告科主任； 重大及特殊病例的搶救應(yīng)按照我院規(guī)定及時上報醫(yī)務(wù)處等部門。 搶救中應(yīng)遵循 診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴(yán)格執(zhí)行本科室危重 患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率 100%。 （6）值班與交接班制度：按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時有效處理門急診及住 院患者出現(xiàn)的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫(yī)師；每日值班人員 按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。 （7）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：建立科室、診療小組兩級病案質(zhì)量控制組織。嚴(yán)格執(zhí)行 病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量檢查制度，杜絕丙級病歷。 科室病案質(zhì)量控制小組組長：宋鐵鷹 科室病 案質(zhì)量控制小組成員： 科主任指定人員科室每月進(jìn)行病案質(zhì)量分析， 將持續(xù)改進(jìn)措施等內(nèi)容記錄在 科室質(zhì)量控制記錄本中。 （8）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，輸血前完善相關(guān)檢查，履行告知義務(wù)并簽 署知情同意書，輸血申請單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。（9）有創(chuàng)診療管理及準(zhǔn)入制度：嚴(yán)格按照醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行相關(guān)操作，杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；有創(chuàng) 操作要嚴(yán)格遵循診療常規(guī)實施， 操作者在實施診療前應(yīng)親自與患者或其代理人溝通。 履行告知醫(yī)務(wù)， 實施操作嚴(yán)格執(zhí)行查對制度， 保證對正確的患者實施正確的操作， 操作結(jié)束后應(yīng)即時完成相關(guān)記錄， 記錄內(nèi)容應(yīng)符合病歷書寫規(guī)范的要求。新技術(shù)新項目按照我院規(guī)定實施。 （10）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度：按照我院醫(yī)療技術(shù)和專業(yè)人員資格準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級管理制度、 關(guān)于開展新技術(shù)新項目工作的要求實施。 科室應(yīng)定期對醫(yī)師資質(zhì)、 醫(yī)療技術(shù)及手術(shù)醫(yī)師分級進(jìn)行考 核，按要求進(jìn)行診療工作。 （11）查對制度：嚴(yán)格執(zhí)行我院查對制度的具體要求，在診療各個環(huán)節(jié)杜絕各類差錯。 麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按手術(shù)安全核對表中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案 號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師 逐一回答，同時巡回護(hù)士對照病歷逐項核對并回答。 手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡 回護(hù)士按上述方式，再次核對患者身份、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。 患者離開手術(shù)室 前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式共同核對實際手術(shù)名稱、清點手術(shù)用物、確認(rèn)手 術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。 三方核對人確認(rèn)后簽字。 當(dāng)核對人為非本院醫(yī)師時， 應(yīng)當(dāng)由上級醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)。 手術(shù)安全核對必須按照步驟進(jìn)行， 核對無誤后方可進(jìn)行下一步操作。 （三）病歷書寫質(zhì)量 1、終末病歷：病歷書寫格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范 細(xì)則及我院要求。重點要求：（1）會診制度體現(xiàn)在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要 求，會診結(jié)果應(yīng)在病程中體現(xiàn)。 （2）麻醉知情同意書、授權(quán)委托書嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行。麻 醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。 2、運行病歷：病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求，重點有（1）運行病歷中的相關(guān)內(nèi)容 應(yīng)嚴(yán)格按照時限完成。（2）麻醉知情同意、授權(quán)委托嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行，強調(diào)實施麻醉、有 創(chuàng)操作及特殊治療時，實施操作者親自應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記 錄內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。 （3）上級醫(yī)師查房后及時審核、簽字。（4） 按照我院會診 制度及時完成會診工作。終末病歷甲級病案率90%，杜絕丙級病歷；運行病歷合格率90%。不合格病歷落實獎懲措施到個人。 （四）、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)加強科室內(nèi)部基本理論、基本知識、基本技能的培訓(xùn)和考核，提高業(yè) 務(wù)水平。按時組織科室人員參加醫(yī)院的各項培訓(xùn)工作。 （五）、醫(yī)患溝通及知情告知制度加強醫(yī)患溝通學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，按照我院醫(yī)患溝通制度實施。強 調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前，應(yīng)向患者履行充分告知義務(wù)、患者簽署知情同意書后方 可進(jìn)行；實施操作者、麻醉者應(yīng)親自履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療 糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。 （六）、醫(yī)療安全及醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控 1. 按照我院患者病情評估制度，制定評估范圍、程序等規(guī)范性的流程，對實施麻醉的所 有患者進(jìn)行麻醉前、后評估，并在病歷中體現(xiàn)。 2.落實我院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警制度及醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案文件要求，加強麻醉及有創(chuàng)操 作并發(fā)癥的管理措施。 3.加強患者身份識別，落實患者安全措施，杜絕醫(yī)療差錯。 4.告知制度：按照我院相關(guān)文件規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知 制度的要求實施，并在病歷中記錄。 5.重大及特殊病歷搶救報告制度： 按照我院 關(guān)于重大危重手術(shù)及特殊病歷的報告制度 執(zhí)行。 6.危急值報告制度：按照我院危急值報告制度的要求執(zhí)行。7.不良事件上報制度：要求科室對照不良事件排查登記本中的項目，按時進(jìn)行排查，及時 發(fā)現(xiàn)各種不良因素，鼓勵非懲罰性主動報告制度。 8.其他：認(rèn)真執(zhí)行我院相關(guān)制度。 (1)麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇，具備麻醉專 業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師方可獨立實施授權(quán)范圍內(nèi)的各種麻醉操作。 (2)擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在 術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對全身情況進(jìn)行麻醉前評估（ASA 風(fēng)險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前 醫(yī)囑， 我院基本上會有手術(shù)醫(yī)生開出術(shù)前醫(yī)囑。 并在術(shù)前訪視和討論的基本上完成麻醉前小結(jié)。 （3） 術(shù)前麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢 修，麻醉藥品應(yīng)當(dāng)及時補充。 （4）麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度， 在麻醉期間要堅守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，嚴(yán)格三級醫(yī)師負(fù)責(zé) 制， 遇有不能處理的困難情況應(yīng)當(dāng)及時請示上級醫(yī)師并與手術(shù)醫(yī)師商量配合處理。 術(shù)中認(rèn)真填寫麻 醉記錄。（5）實習(xí)、進(jìn)修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。（6）術(shù)畢，待患者基 本恢復(fù)后，護(hù)送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚，并向值班醫(yī)師交 待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。（7）進(jìn)入麻醉后恢復(fù)室，待患者清醒，肌力及呼吸恢復(fù)的情況可 參照 Steward 蘇醒評分，必須達(dá)到 4 分才能離開麻醉后復(fù)室。（8）如遇到患者蘇醒意外延長，或 呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)當(dāng)積極查找原因，及時處理，并考慮轉(zhuǎn) ICU，以免延誤病情。（9） 術(shù)后 72 小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。（10）急診手術(shù)前 的準(zhǔn)備時間較短，但也應(yīng)當(dāng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。（11） 麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)的統(tǒng)計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻 醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。（12）有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急