第四篇-兒科學(xué)——腹瀉病

第十一章第八節(jié)腹瀉病 Diarrhea 某年11月 1歲嬰兒 主述 腹瀉 發(fā)熱2天 神萎 少尿8小時查體 BP 80 50mmHg 嗜睡 前囟凹陷 口唇干燥 哭時無淚 皮膚彈性差 四肢冰冷 面色青灰 口周微紺 呼吸深大 咽充血 心肺 腹軟 腹脹 腸鳴音減弱 該患兒的診斷及診斷依據(jù) 應(yīng)如何處理 目的要求 總論分類易感因素病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療 一 總論 是一組由多病原 多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征 6個月 2歲 1歲者約占50 四季均可發(fā)病 病毒性 秋末 春初 細菌性 夏季 非感染性腹瀉 各季節(jié) 概念 年齡 季節(jié) 非感染性 感染性 二 分類 病毒 細菌 真菌 寄生蟲等 飲食性 氣候性 其他因素 二 分類 急性 2周 遷延性 2周至2個月 慢性 2個月 二 分類 輕 僅有便次 大便性狀改變 無脫水及水電解質(zhì)改變或全身癥狀 重 腹瀉同時伴有脫水和電解質(zhì)改變和 或全身感染中毒癥狀 Part 1 Part 2 Part 3 三 易感因素 胃酸分泌低 消化酶量分泌少 酶活性低 嬰兒飲食質(zhì)和量變化較快 嬰兒時期神經(jīng) 內(nèi)分泌 循環(huán) 肝 腎功能發(fā)育不成熟 容易發(fā)生消化道功能紊亂 1 消化系統(tǒng)發(fā)育不健全 嬰幼兒水代謝旺盛 對缺水的耐受力差 一旦失水容易發(fā)生體液紊亂 三 易感因素 2 免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟 腸道菌群 腸道黏膜上皮 腸道免疫系統(tǒng) 消化道有三個防御系統(tǒng) 三 易感因素 3 正常腸道菌群未建立 腸道菌群失調(diào) 正常腸道菌群可以抵抗致病菌的侵入 三 易感因素 4 嬰兒生長發(fā)育較快所需營養(yǎng)物質(zhì)較多 胃腸負擔較重 易發(fā)生消化不良 5 人工喂養(yǎng)比母乳喂養(yǎng)患兒腸炎感染機會高10倍牛乳營養(yǎng)成分的破壞 乳具的消毒 生后3個月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的關(guān)系 Howieetal1990 人工喂養(yǎng)嬰兒易腸道感染 易腸道菌群失調(diào) 四 病因 病毒感染 細菌感染 飲食因素 氣候因素 真菌感染 寄生蟲感染 腸道外感染 使用抗生素引起的腹瀉 引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布 五 發(fā)病機制 滲透性 腹瀉 腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì) 分泌性 腹瀉 腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多 滲出性 腹瀉 炎癥所致的液體大量滲出 腸道功能異常 性腹瀉 腸道運動功能異常 不少腹瀉并非由某種單一機制引起 而是在多種機制共同作用下發(fā)生的 產(chǎn)毒性大腸桿菌 侵襲性細菌在腸黏膜侵襲和繁殖炎癥改變 充血 腫脹 炎性細胞浸潤 滲出和潰瘍 水和電解質(zhì)不能完全吸收腹瀉便中WBC RBC大量增加嚴重中毒癥狀侵襲性腸炎發(fā)病機制 六 臨床表現(xiàn) 不同病因引起的腹瀉常各具臨床特點和不同臨床過程 臨床診斷中常包括病程 嚴重程度及可能的病原 輕型 以胃腸道癥狀為主無脫水及全身中毒癥狀 腹瀉的共同臨床表現(xiàn) 重型 多由腸道內(nèi)感染引起 除有較重的胃腸道癥狀外 還有明顯脫水 電解質(zhì)紊亂和全身感染中毒癥狀 包括代謝性酸中毒 低鉀血癥 低鈣血癥 低鎂血癥等 嬰幼兒脫水時的特征性癥狀 體征 腹瀉伴代酸的發(fā)生原因有 吐瀉時丟失大量堿性腸液 進食少及腸吸收不良 脂肪分解過多 產(chǎn)生大量酮體 血容量減少 血液濃縮 血流緩慢 組織缺氧 無氧酵解增多 大量乳酸堆積 脫水 腎血流量減少 腎排酸能力下降 酸性代謝產(chǎn)物堆積 原因 補液后易出現(xiàn)低鉀 補液 血液稀釋酸中毒被糾正 鉀從細胞外移向細胞內(nèi)隨尿量增加 鉀被排出體外輸入大量葡萄糖 合成糖原需鉀參與 脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀 脫水 血液濃縮酸中毒 鉀從細胞內(nèi)移向細胞外尿少 鉀排出相對少 低鉀血癥 病原體 人類輪狀病毒 HRV 發(fā)病季節(jié) 秋冬寒冷季節(jié)多見 發(fā)病年齡 多見于6個月 2歲嬰幼癥狀 起病急 常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀 嘔吐常先于腹瀉出現(xiàn) 全身感染中毒癥狀較輕 1 輪狀病毒腸炎 大便性狀 稀水蛋花湯樣 無腥臭味 少量白細胞 脫水 多為等滲性脫水 伴酸中毒和電解質(zhì)紊亂 并發(fā)癥 可侵犯腸道外臟器 引起驚厥 心肌受累等 預(yù)后 自限性疾病 病程3 8天 病毒抗原檢測 感染后1 3天即有病毒從大便排出 最長可達6天 可檢測出病毒抗原 1 輪狀病毒腸炎 2 諾如病毒腸炎 全年散發(fā) 暴發(fā)高峰多見寒冷季節(jié) 該病毒是集體機構(gòu)急性暴發(fā)性胃腸炎的首要致病原 潛伏期12 36小時 急性起病 癥狀消化道癥狀 全身癥狀 還可有呼吸道癥狀 實驗室檢查大便鏡檢及周圍血象無特殊 本病為自限性疾病 癥狀持續(xù)12 72小時 3 產(chǎn)毒性細菌引起的腸炎 發(fā)病季節(jié) 多發(fā)生在夏季 癥狀 起病較急 腹瀉和嘔吐 無明顯全身感染中毒癥狀 大便 水樣或蛋花樣 無粘液膿血 鏡檢無白細胞 脫水 常發(fā)生脫水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 預(yù)后 自限性疾病 自然病程3 7天 4 侵襲性細菌引起的腸炎 可引起細菌性痢疾類似的癥狀 通常急性起病 伴有高熱 腹瀉頻繁 大便呈粘液狀 帶膿血 有腥臭味 鏡檢有數(shù)量不等的白細胞和紅細胞 常伴惡心 嘔吐 腹痛和里急后重 可出現(xiàn)嚴重的中毒癥狀如高熱 意識改變 甚至感染性休克 糞便培養(yǎng)可以找到相應(yīng)的致病菌 1 幾種常見類型腸炎的臨床特點 4 侵襲性細菌引起的腸炎鼠傷寒沙門菌腸炎發(fā)病季節(jié) 全年發(fā)病 4 9月發(fā)病率最高 發(fā)病年齡 多見于2歲以下嬰幼兒 易在兒科病房流行潛伏期 8 24小時癥狀 發(fā)熱 惡心 嘔吐 腹痛 腹脹及 噴射 樣腹瀉 全身中毒癥狀 1 幾種常見類型腸炎的臨床特點 4 侵襲性細菌引起的腸炎鼠傷寒沙門菌腸炎大便性狀 黃色或墨綠色稀便 水樣便 粘液便或膿血便 大便鏡檢見大量白細胞及不同數(shù)量的紅細胞 脫水 多為等滲性脫水 酸中毒和電解質(zhì)紊亂 并發(fā)癥 嚴重可引起休克 敗血癥 腦脊髓膜炎 預(yù)后 一般病程2 4周 病原檢測 帶菌率高 部分病后排菌2個月以上 5 出血性大腸埃希菌腸炎 6 抗生素相關(guān)性腹瀉 金黃色葡萄球菌性腸炎 假膜性小腸結(jié)腸炎 真菌性腸炎 1 幾種常見類型腸炎的臨床特點 6 抗生素相關(guān)性腹瀉金黃色葡萄球菌腸炎發(fā)病 很少原發(fā) 多繼發(fā)于應(yīng)用大量廣譜抗生素后或繼發(fā)于慢性疾病基礎(chǔ)上 癥狀 起病急發(fā)熱 嘔吐及頻繁腹瀉 1 幾種常見類型腸炎的臨床特點 6 抗生素相關(guān)性腹瀉金黃色葡萄球菌腸炎大便性狀 大便病初為黃綠色 3 4天后轉(zhuǎn)為腥臭 海水樣便 黏液多 大便鏡檢有大量膿細胞及革蘭陽性菌脫水 不同程度脫水 電解質(zhì)紊亂 并發(fā)癥 嚴重可引起休克 病原檢測 大便培養(yǎng)有葡萄球菌生長 凝固酶陽性 1 幾種常見類型腸炎的臨床特點 6 抗生素相關(guān)性腹瀉白色念珠菌腸炎發(fā)病 多發(fā)生于體弱及營養(yǎng)不良小兒 2歲以下多見 長期濫用廣譜抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素者 癥狀 大便次數(shù)增多 病程遷延 口腔內(nèi)常伴有鵝口瘡 大便性狀 黃色稀便或發(fā)綠 泡沫較多 帶黏液 有時可見豆腐渣樣細塊 菌落 大便鏡檢可見真菌孢子和菌絲 病原檢測 大便真菌培養(yǎng)有助于診斷 病因復(fù)雜 感染 食物過敏 酶缺陷 免疫缺陷 藥物因素 先天性畸形等均可引起 以急性腹瀉未徹底治療或治療不當 遷延不愈最為常見 營養(yǎng)不良的嬰幼兒病死率高 七 診斷和鑒別診斷 可根據(jù)發(fā)病季節(jié) 臨床表現(xiàn)和大便性狀作出臨床診斷 必須判定有無脫水 電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 七 診斷和鑒別診斷 需與以下疾病相鑒別 1 生理性腹瀉2 急性壞死性小腸炎3 急性細菌性痢疾 七 診斷和鑒別診斷 臨床上可先根據(jù)大便常規(guī)有無白細胞將腹瀉分為兩組 大便無或偶見少量白細胞 為侵襲性細菌以外的病因引起的腹瀉 大便有較多的白細胞 常由各種侵襲性細菌感染所致 需與細菌性痢疾 壞死性腸炎等鑒別 八 治療 原則 調(diào)整和繼續(xù)飲食 不提倡禁食 預(yù)防和糾正脫水 合理用藥 加強護理 對癥治療 預(yù)防并發(fā)癥 1 飲食療法 繼續(xù)飲食 滿足生理需要 補充疾病消耗 以縮短腹瀉后的康復(fù)時間 根據(jù)疾病的特殊病理生理狀況 個體消化吸收功能和平時的飲食習(xí)慣進行合理調(diào)整 2 糾正水 電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡重度脫水時靜脈補液 20ml kg2 1等張含鈉液或生理鹽水 情況改善 等滲性脫水 高滲性脫水 低滲性脫水 2 3張含鈉液 1 2 2 3張含鈉液 1 3張含鈉液 補充繼續(xù)損失和生理需要量用1 3 1 2張含鈉液 第一階段 改善循環(huán) 擴容 0 5 1小時 第二階段 繼續(xù)糾正累計損失8 12小時 第三階段 繼續(xù)補液階段12 16小時 3 補鈣 補鎂治療 補液中如出現(xiàn)驚厥 手足搐搦 可用10 葡萄糖酸鈣每次1 2ml kg 最大 10ml 補鈣 補鎂 補鈣后手足搐搦不見好轉(zhuǎn)反而加重要考慮補鎂 可測定血鎂濃度 同時用25 硫酸鎂 每次0 1 0 2ml kg 深部肌內(nèi)注射 2 3次 日 癥狀消失后停用 4 合理用藥 抗生素治療 病毒性腸炎 不需抗生素治療 細菌性腸炎 特別是侵襲性腸炎 應(yīng)早期應(yīng)用抗生素 磷霉素鈣 黃連素 痢特靈 氨芐青霉素等 微生態(tài)制劑 調(diào)整和恢復(fù)腸道正常菌群 非感染性因素引起的腹瀉 應(yīng)用助消化性藥物 調(diào)整飲食 雙糖不耐受患兒 治療中應(yīng)減少飲食中雙糖負荷 過敏性腹瀉 應(yīng)避免過敏食物 要素飲食 腸黏膜受損傷患兒最理想的食物 靜脈營養(yǎng) 藥物治療 中醫(yī)辨證論治 可配合中藥 推拿 捏脊等 九 預(yù)防 合理喂養(yǎng) 提倡母乳喂養(yǎng) 及時添加輔食 對于生理性腹瀉的嬰兒應(yīng)避免不適當?shù)乃幬镏委?或由于便次多而懷疑其消化功能 而不按時添加輔食 養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣 九 預(yù)防 氣候變化時 避免過熱或受涼 居室要通風(fēng) 感染性腹瀉患兒 應(yīng)積極治療患兒 做好消毒隔離工作 防止交叉感染 疫苗使用 如輪狀病毒疫苗口服 避免長期濫用廣譜抗生素 十 小結(jié) 腹瀉病的發(fā)病機理 腹瀉病的臨床表現(xiàn) 診斷及治療 思考題 某年11月 1歲嬰兒 主述 腹瀉 發(fā)熱2天 神萎 少