第四篇-ACCAHA他汀治療新策略.ppt

,新指南，妥方案2013ACC/AHA降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)膽固醇治療指南他汀治療新策略,背景信息,NHLBI*和ACC/AHA的分工與合作確保制定指南嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牧鞒毯蛢?nèi)容的科學(xué)性ACC與AHA是致力于心血管疾病防治的兩個(gè)重要的、獨(dú)立的組織，能夠?qū)@些指南的發(fā)展進(jìn)行理想的、合適的專題討論參與ATPIV的全部16位專家參與了該指南的制定輝瑞公司沒(méi)有任何程度地參與這項(xiàng)指南的制定,*NHLBI：美國(guó)國(guó)家心臟、肺、血液研究所,新指南要解決的三個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：以降低ASCVD事件為最終目的,關(guān)鍵問(wèn)題1:在ASCVD二級(jí)預(yù)防中LDL-C與非HDL-C目標(biāo)值的證據(jù)？,Whoshouldgetwhichtherapyatwhatintensity誰(shuí)應(yīng)該接受哪類藥物的何種強(qiáng)度的治療？,關(guān)鍵問(wèn)題2:在ASCVD一級(jí)預(yù)防中LDL-C與非HDL-C目標(biāo)值的證據(jù)？,關(guān)鍵問(wèn)題3:在ASCVD一級(jí)/二級(jí)預(yù)防的血脂管理中，哪些因素影響調(diào)脂藥物的降脂水平、有效性及安全性？,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,ASCVD-動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病,新指南以患者為中心，定義“ASCVD”,臨床確診的ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈或其它動(dòng)脈的血管重建術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）動(dòng)脈粥樣硬化源性周圍動(dòng)脈疾病（新增）,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,TIA-短暫性腦缺血發(fā)作,新指南，新在哪里？,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,一，明確了4類他汀獲益人群,臨床確診ASCVD的患者；原發(fā)性LDLC升高190mg/dL的患者；無(wú)ASCVD，年齡40-75歲，LDLC70-189mg/dL的糖尿病患者無(wú)ASCVD或糖尿病，LDLC70-189mg/dL，且10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)7.5%的患者,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,四類他汀獲益人群立普妥具有豐富的臨床終點(diǎn)證據(jù),SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-1718CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1495504LaRosaJC,etal.NEnglJMed2005;352:1425-1435AthyrosVG,etal.CURRMEDRESOPIN.2002;18(4):220-228KorenMJ,etal.JACC.2004;44:1772779PedersenTR,etal.JAMA.2005;294:2437-2445,AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559立普妥產(chǎn)品說(shuō)明書.2013年4月12日版ColhounHM,etal.Lancet2004;364:68596SeverPS,etal.Lancet2003;361:114958可定產(chǎn)品說(shuō)明書.2011年1月5日版RidkerPM,etal.NEnglJMed.2008;359:2195-207,與瑞舒伐他汀不同，立普妥對(duì)真實(shí)世界的臨床實(shí)踐帶來(lái)更大影響,立普妥有更豐富的臨床終點(diǎn)證據(jù)影響了指南的更新,11,4,立普妥,瑞舒伐他汀,已經(jīng)完成的CV終點(diǎn)研究1-15,8,1,立普妥,瑞舒伐他汀,主要終點(diǎn)陽(yáng)性的研究1-7,11,12,6,1,立普妥,瑞舒伐他汀,影響指南的研究16-20,CARDS:ColhounHMetal.Lancet2004;364:685-96.TNT:LaRosaJCetal.NEnglJMed2005;352:1425-35.ASCOT:SeverPSetal.Lancet2003;361:1149-58.ALLIANCE:KorenMJ,etal.JAmCollCardiol2004;44:1772-79.MIRACL:SchwartzGGetal.JAMA2001;285:1711-18.GREACE:AthyrosVGetal.CurrMedResOpin2002;18:220-28.PROVEIT:CannonCPetal.NEnglJMed2004;350:1495-504.4D:WannerCetal.NEnglJMed2005;353:238-48.ASPEN:KnoppRHetal.DiabetesCare2006;29:1478-85.IDEAL:PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-45.,SPARCL:AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559JUPITER:RidkerPMetal.NEnglJMed2008;359:2195-207.CORONA:KjekshusJetal.NEnglJMed2007;357:2248-61GISSI-HFInvestigators.Lancet2008;372:1231-39.AURORA:Fellstr鰉BCetal.NEnglJMed2009;360:1395-407GrundySMetal.Circulation2004;110:227-39.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2013;36Suppl1:S11-66.SmithSCJr.,etal.Circulation2011;124:245873.FurieKLetal.Stroke2011;42:227-76.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2012;60:85086.,針對(duì)4類人群直接推薦合適的治療方案,1）臨床確診ASCVD者（如無(wú)禁忌癥且年齡75歲，啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀治療）2）原發(fā)性LDLC190mg/dL者（如無(wú)禁忌癥，啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀治療）3）糖尿病，年齡40-75歲，LDL-C70-189mg/dL者（如無(wú)禁忌癥，啟動(dòng)中等強(qiáng)度他汀治療；如果患者10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)7.5%，如無(wú)禁忌癥，則啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀治療）4）無(wú)ASCVD或糖尿病，年齡40-75歲，LDL-C70-189mg/dL，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)7.5%者（如無(wú)禁忌癥，啟動(dòng)中等-高強(qiáng)度他汀治療）,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,指南對(duì)他汀治療強(qiáng)度的推薦,*瑞舒伐他汀40mg劑量在中國(guó)未獲批準(zhǔn)（參見(jiàn)可定產(chǎn)品說(shuō)明書）,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,在ASCVD患者中，立普妥顯著降低心腦血管事件,16%P=0.005,主要CV事件和死亡,22%P0.001,主要CV事件,25%P=0.02,腦卒中,17%P=0.02,CV事件,48%P=0.0002,非致死性MI,腦卒中,主要冠脈事件,16%P=0.03,35%P=0.003,CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1495504LaRosaJC,etal.NEnglJMed2005;352:1425-1435.KorenMJ,etal.JACC.2004;44:1772779AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559,針對(duì)原發(fā)性LDL-C升高190mg/dL的患者：立普妥降脂幅度可達(dá)60%,立普妥40-80mg,LDL-C降低50-60%,1.立普妥產(chǎn)品說(shuō)明書.2013年4月12日版,注：原發(fā)性LDL-C升高190mg/dL的患者多是家族性高膽固醇血癥患者，在此類人群中尚未進(jìn)行臨床終點(diǎn)研究，但是有臨床數(shù)據(jù)和適應(yīng)癥支持立普妥用于此類人群降低其LDL-C水平,CARDS：專門針對(duì)糖尿病伴有高膽固醇血癥的研究立普妥顯著降低糖尿病患者CV事件,ColhounHM,etal.Lancet.2004;364:685-696.,主要終點(diǎn)：首次發(fā)生主要冠脈事件的時(shí)間，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括無(wú)癥狀型心梗）、不穩(wěn)定性心絞痛、CABG或其它冠脈血管成形術(shù)、心臟驟停復(fù)蘇、腦卒中LDL-C基線水平116mg/dL,立普妥10mg/dvs安慰劑,37%P=0.001,腦卒中,48%P=0.016,卒中,主要心血管事件,卒中,冠心病,針對(duì)無(wú)冠心病+多種危險(xiǎn)因素的高風(fēng)險(xiǎn)人群：立普妥顯著降低心腦血管事件,36%,27%,安慰劑,3.0,立普妥,P=0.0005,P=0.0236,安慰劑,2.4,立普妥,事件累積發(fā)生率(%),冠心病事件,卒中事件,SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58,1.9,1.7,ASCOT：入選高血壓伴3個(gè)CV危險(xiǎn)因素的高風(fēng)險(xiǎn)人群，LDL-C基線水平130mg/dL,二，不設(shè)定LDL-C和非HDL-C治療靶目標(biāo)值,缺乏RCT證據(jù)證明逐漸增加降膽固醇藥物的劑量以達(dá)到一個(gè)具體的LDL-C或非HDL-C目標(biāo)會(huì)提高ASCVD的結(jié)局強(qiáng)大證據(jù)支持在那些最有可能獲益人群中使用合適強(qiáng)度的他汀治療以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)“治療達(dá)標(biāo)”這種策略的凈獲益尚不清楚非他汀類藥物治療未能提供與他汀治療相當(dāng)?shù)腁SCVD風(fēng)險(xiǎn)降低的獲益或安全性,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,為何不設(shè)LDL-C目標(biāo)值？,以LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值作為治療目標(biāo)有3個(gè)問(wèn)題：當(dāng)前的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)未顯示治療應(yīng)達(dá)到何種目標(biāo)值。我們不知道一個(gè)更低的治療目標(biāo)值與另一較高的目標(biāo)值相比，能獲得的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的額外降低幅度。沒(méi)有考慮為了實(shí)現(xiàn)特定的目標(biāo)值，需要多種藥物聯(lián)合治療帶來(lái)的潛在不良作用。目前證據(jù)表明：盡管該聯(lián)合治療可以進(jìn)一步降低LDL-C，但沒(méi)有被證明能進(jìn)一步減少ASCVD。,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,為何不設(shè)LDL-C目標(biāo)值？,RCTs清楚地表明：降低ASCVD是來(lái)自于最大耐受劑量他汀強(qiáng)化治療，而不是治療到特定LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值使用LDL-C目標(biāo)值可能會(huì)導(dǎo)致有循證證據(jù)的他汀治療不足，或者在RCT中未證明降低ASCVD事件的非他汀藥物的過(guò)度治療：因?yàn)檫_(dá)標(biāo)了，會(huì)導(dǎo)致有循證證據(jù)的他汀治療未達(dá)最佳劑量為了達(dá)到某一特定靶標(biāo)，加用無(wú)RCTs獲益證據(jù)的非他汀類藥物,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南未推薦非他汀類藥物常規(guī)預(yù)防ASCVD,專家組未找到支持他汀常規(guī)聯(lián)合非他汀類藥物（依折麥布、貝特、煙酸）治療，或他汀不耐受者使用非他汀類藥物治療能額外降低ASCVD事件的證據(jù)在考慮加用非他汀類藥物前，應(yīng)再次強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持健康生活方式和他汀治療的重要性,StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,三，新指南注重ASCVD一級(jí)預(yù)防總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,Circulation.2002;106:31433421StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,四、針對(duì)他汀安全性的推薦,StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,立普妥被證實(shí)具有良好的安全性,立普妥產(chǎn)品說(shuō)明書.2013年4月12日版NewmanCBetal.AmJCardiol2006;97:61-67可定產(chǎn)品說(shuō)明書.2011年1月5日版,立普妥10-80mg在亞裔和非亞裔人群擁有一致的安全性,回顧性分析，入選63項(xiàng)立普妥隨機(jī)對(duì)照研究，共77,949例患者數(shù)據(jù)，其中3191例為亞裔患者，評(píng)估立普妥在亞裔人群與全部研究人群相比的安全性,ChanJetal.PosterGW23-e2689,presentedatthe23rdGreatWallInternationalCongressofCardiology(GW-ICC)Beijing,China.,血脂監(jiān)測(cè)管理的推薦,RCT證據(jù)支持：開(kāi)始他汀治療后4-12周進(jìn)行第二次血脂檢查，此后每3個(gè)月-12個(gè)月評(píng)估一次LDL-C的監(jiān)測(cè)是為了觀察患者對(duì)藥物的依從性、對(duì)他汀的生物反應(yīng)一般來(lái)說(shuō)，高強(qiáng)度他汀會(huì)從未經(jīng)治療的基線水平平均降低LDL-C50%一般來(lái)說(shuō)，中等強(qiáng)度他汀會(huì)從未經(jīng)治療的基線水平平均降低LDL-C30%-50%,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,小結(jié)：新指南對(duì)臨床膽固醇管理模式的重要轉(zhuǎn)變,4類獲益人群,啟動(dòng)治療：在明確獲益的人群中直接啟動(dòng)合適強(qiáng)度的他?。ù蟛糠秩巳菏褂酶邚?qiáng)度他汀，包括確診ASCVD者，家族性高膽固醇血癥患者，40-75歲的糖尿病患者伴有10年ASCVD危險(xiǎn)評(píng)分7.5%）,治療目標(biāo)：持續(xù)合適強(qiáng)度的他汀治療，降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn),StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南，妥方案,新指南以降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的（ASCVD）事件為治療目標(biāo)以被高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)明確獲益的治療方案（合適的他汀，適當(dāng)?shù)膭┝浚槭侄瘟⑵胀诪樗念愃～@益人群提供了證據(jù)充分且安全可靠的治療方案,StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,1,10+,400+,80,000+,230,000,000+,Dataonpfizerfile,立普妥是中國(guó)處方量第一的他汀,立普妥簡(jiǎn)明處方資料,【適應(yīng)癥】高膽固醇血癥：原發(fā)性高膽固醇血癥患者，包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合性高脂血癥患者，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意，應(yīng)用本品可治療其總膽固醇升高、低密