精神科5月護(hù)理查房記錄

. 護(hù)理查房記錄時(shí) 間:地 點(diǎn)：主持人：主查人：參加人員：記錄人：主要內(nèi)容：阿爾茨海默病的護(hù)理查房護(hù)士長(zhǎng)：隨著老齡化社會(huì)的到了，老年人隨之增多，關(guān)注老年人的生活質(zhì)量是一個(gè)重大的課題，其中阿爾茲海默病是影響老年人生活質(zhì)量的重要因素之一。近期我們科室收治了一例該種病的患者，線面我們針對(duì)該名患者進(jìn)行一次護(hù)理查房。責(zé)任護(hù)士：首先，我們對(duì)這名患者先進(jìn)行了解?；颊吲?2歲，于2017年0416日因“頭暈，咳嗽，咳痰1天”入院?；颊呷朐呵?天開(kāi)始出現(xiàn)頭暈，行走不穩(wěn)，伴有咳嗽，咳痰，咯白色泡沫痰，無(wú)劇烈頭痛，無(wú)意識(shí)喪失等癥狀。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷手術(shù)，輸血史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳，系統(tǒng)回顧無(wú)特殊病史。查體：體溫37.0C，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓140/96mmHg，患者發(fā)育正常。輔助檢查：于2017.04.06 行頭部及胸部CT，未見(jiàn)異常。于2017.04.06行心電圖檢查示：下壁異常Q波。入院診斷：1.多發(fā)性腦梗 2.阿爾茨海默病3.肺部感染目前治療措施：護(hù)士長(zhǎng)：我們初步的了解了患者的基本情況，下面我想大家都想知道什么是阿爾茨海默病，請(qǐng)李雪梅給我們講解。 護(hù)士：阿爾茨海默病是老年人的腦部疾病，患者的腦細(xì)胞會(huì)急速退化，但并不是正常的衰老過(guò)程。腦部功能逐漸減退會(huì)導(dǎo)致智力減退，情感和性格變化，最終嚴(yán)重影響日常生活能力。阿爾茨海默病約占老年期癡呆的59%，即通常所說(shuō)的“老年性癡呆”，阿爾茨海默病一般發(fā)生在65歲以后，起病不易察覺(jué)，發(fā)展緩慢，最早期往往是以逐漸加重的健忘開(kāi)始，有些老年人說(shuō)：“哎！人老了，記性也變差了，這可能就是阿爾茨海默病的先兆 。AD患者的臨床表現(xiàn)為記憶障礙，認(rèn)知障礙以及伴隨的心境、行為等心里障礙。AD的病程一般為510年火更長(zhǎng)。隨著疾病的進(jìn)展，患者多死于營(yíng)養(yǎng)低下，衰竭、肺部感染和壓瘡等并發(fā)癥。我們可以總結(jié)為：1.顧前忘后2.詞不達(dá)意3.時(shí)間和地點(diǎn)概念混亂4.判斷力降低5.抽象思維能力喪失6.隨手亂放物品7.脾氣和行為變化無(wú)常8.性格變化9.失去主動(dòng)性10.轉(zhuǎn)瞬即忘。護(hù)士長(zhǎng)：我們?cè)撛鯓訉?duì)患者的智能減退進(jìn)行評(píng)估呢？護(hù)士：1、詢問(wèn)患者病情，與患者進(jìn)行交流，了解患者有無(wú)記憶力下降。遺忘及記憶力逐漸減退是AD早期最突出的癥狀，表現(xiàn)為一些小事不能記住，剛剛做過(guò)的事或說(shuō)過(guò)的話不記得，熟悉的人名記不起來(lái)，詞匯減少等。2、判斷有無(wú)認(rèn)知障礙 認(rèn)知障礙是AD的特征性臨床表現(xiàn)，患者反應(yīng)遲鈍，語(yǔ)言功能障礙，學(xué)習(xí)、工作、社會(huì)交際能力下降。隨著病程的進(jìn)展，患者的計(jì)算能力、定向能力和視空間能力出現(xiàn)障礙，常算錯(cuò)賬，付錯(cuò)錢(qián)，穿外套時(shí)手伸不進(jìn)衣袖，外出時(shí)迷路不能回家等。3、判斷有無(wú)情感障礙和人格衰退 情感障礙是AD患者就診的常見(jiàn)原因，常表現(xiàn)為抑郁、情感淡漠、焦躁不安、欣快興奮；部分患者出現(xiàn)幻想甚至攻擊傾向，多數(shù)患者有失眠和夜間譫妄。 護(hù)士石慧華：那是什么原因引起該病的發(fā)生？護(hù)士：阿爾茨海默病的病因有以下幾點(diǎn)。一、年齡。年齡越大發(fā)生老年癡呆的幾率越高。二、遺傳。有家族史的人患病幾率高。三、生活方式。如吸煙酗酒、不合理飲食、缺 乏鍛煉、與社會(huì)交流少。四、教育水平。受教育程度越低，患病率越高。五、各種疾病。如動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腦炎、氣體中毒等，可誘發(fā)癡呆。 護(hù)士長(zhǎng)黃丹：該病的臨床表現(xiàn)有那些？護(hù)士：該病臨床表現(xiàn)可以分為：早期，中期，晚期。早期癥狀于最初發(fā)病2-3年，健忘(尤其新近發(fā)生的事)、缺乏創(chuàng)造力、進(jìn)取心，且喪失對(duì)原有事物的興趣與工作沖勁。中期癥狀 于最初發(fā)病的3-4年后，對(duì)于人、事、地、物漸無(wú)定向感，注意力轉(zhuǎn)移，且一般性理解能力減低。此外，會(huì)重復(fù)相同的語(yǔ)言、行為及思想，而情緒不穩(wěn)，缺乏原有之道德與倫理的標(biāo)準(zhǔn)，常有迫害妄想的人格異常等現(xiàn)象，但無(wú)病識(shí)感。晚期癥狀 語(yǔ)無(wú)倫次、不可理喻、喪失所有智力功能、智能明顯退化。而且逐漸不言不語(yǔ)、表情冷漠、肌肉僵硬、憔悴不堪，以及出現(xiàn)大小便失禁、容易感染等。護(hù)士長(zhǎng)：AD的發(fā)病機(jī)制是什么？護(hù)士：阿茲海默病主要是神經(jīng)細(xì)胞的損失（或退化），以及腦中出現(xiàn)類淀粉斑以及神經(jīng)纖維叢。已知遺傳因素很重要。在病理學(xué)上顯示出腦組織萎縮、大腦皮質(zhì)出現(xiàn)老年斑等現(xiàn)象。護(hù)士長(zhǎng)：我補(bǔ)充一下，美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病語(yǔ)言障礙中心研究所AD及相關(guān)疾病協(xié)會(huì)規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)可能為AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，A加上一個(gè)或多個(gè)支持性特征B/C/D或E.其中A為核心診斷標(biāo)準(zhǔn)，B、C、D、E為支持性特征。A、出現(xiàn)早期和顯著的情景記憶障礙，包括以下特征：1.患者或知情者訴有超過(guò)6個(gè)月的緩慢進(jìn)行性記憶減退。2.測(cè)試發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的情景記憶損害的客觀證據(jù)：主要為回憶受損，通過(guò)暗示或再認(rèn)測(cè)試不能顯著改善或恢復(fù)正常。3.在AD發(fā)病或AD進(jìn)展時(shí)，情景記憶損害可與其他認(rèn)知功能改變獨(dú)立或相關(guān)。 B、顳中回萎縮：使用視覺(jué)評(píng)分進(jìn)行定性評(píng)定，或?qū)Ω信d趣區(qū)進(jìn)行定量體積測(cè)定，磁共振顯示海馬、內(nèi)嗅皮質(zhì)、杏仁核體積縮小。 C、異常的腦脊液生物標(biāo)記：淀粉樣蛋白濃度降低，總Tau蛋白濃度升高，或磷酸化Tau蛋白濃度升高，或此三者的組合。D、PET功能神經(jīng)影像的特異性城鄉(xiāng)：雙側(cè)顳、頂葉葡萄糖代謝率減低。E、直系親屬中有明確的AD相關(guān)的常染色體顯性突變。 我們針對(duì)患者的基本情況進(jìn)行評(píng)定，該名患者有那些護(hù)理問(wèn)題呢？護(hù)士：1P語(yǔ)言溝通障礙：與認(rèn)知改變，包括記憶力障礙，定向力障礙，記憶力缺陷，判斷力障礙有關(guān)護(hù)士長(zhǎng)：他的相應(yīng)措施有哪些？護(hù)士：1. 注意觀察病人非語(yǔ)言的溝通信息2. 鼓勵(lì)病人說(shuō)話。3. 當(dāng)病人試著溝通時(shí)要耐心聽(tīng)。4. 不要在病人面前說(shuō)些傷病人自尊的話。5. 與病人交談時(shí)減少環(huán)境中的干擾因素。6. 不要與病人大聲說(shuō)話，排除病人聽(tīng)力障礙。7. 當(dāng)說(shuō)話時(shí)，要站在病人面前，眼光要注視病人。8給病人充足的時(shí)間回答問(wèn)題。9對(duì)病人的挫折感表示理解。10.使用簡(jiǎn)短的句子，一次問(wèn)一個(gè)問(wèn)題。護(hù)士：排尿異常 相關(guān)因素：認(rèn)知改變，神經(jīng)原性膀胱，排尿感減少或尿急。護(hù)士長(zhǎng)：護(hù)理措施？護(hù)士：1，必要時(shí)留取尿標(biāo)本送檢。2，記出入量，包括排尿型態(tài)。3，報(bào)告尿失禁或尿潴留的癥狀4，鼓勵(lì)病人飲水，并根據(jù)病情提供相應(yīng)的飲料。5，遵醫(yī)囑給藥并評(píng)估用藥的反應(yīng)。6，讓病人白天2-3小時(shí)去一次廁所。7，晚上使用便盆排尿。8，晚上6點(diǎn)以后減少液體入量。 9，必要時(shí)每次排尿后幫助病人進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理。 10，必要時(shí)使用尿布或尿失禁墊。護(hù)士：排便異常：相關(guān)因素：1，認(rèn)知改變導(dǎo)致隨意排便。2，不活動(dòng)。 3，低纖維素飲食。 護(hù)士長(zhǎng)黃丹：護(hù)理措施是什么？護(hù)士：1，每日做好排便記錄，注意排便的量、性狀及頻率。 2，當(dāng)給病人高纖維素食物時(shí)，應(yīng)考慮病人的嗜好。3，給病人提供喜歡的飲料。4，讓病人每日進(jìn)行鍛煉。5，建立排便計(jì)劃，必要時(shí)應(yīng)用緩瀉劑或灌腸。 6，將病人安置于衛(wèi)生間附近，并在衛(wèi)生間門(mén)上做出顯著標(biāo)記。7，早餐后去衛(wèi)生間，給病人養(yǎng)成規(guī)律排便的習(xí)慣。8，為病人提供隱蔽的排便環(huán)境。9，注意病人非語(yǔ)言性的排便線索。 10，必要時(shí)給病人使用尿布或墊布。護(hù)士：沐浴、修飾、進(jìn)食自理缺陷 相關(guān)因素：與認(rèn)知改變，包括記憶力障礙，定向力障礙，記憶力缺陷， 判斷力障礙，社會(huì)自我感障礙有關(guān)護(hù)士長(zhǎng)：護(hù)理措施是什么？護(hù)士：1.對(duì)判斷力障礙的病人，在其自我護(hù)理時(shí)陪伴病人。2.為病人提供簡(jiǎn)明易讀的自我護(hù)理活動(dòng)的項(xiàng)目單，如刷牙，梳頭等。3.必要時(shí)晨晚間做會(huì)陰沖洗。4.必要時(shí)幫助病人選擇衣物，如可能拿出2-3套衣服，讓病人自己選擇。5.鼓勵(lì)病人盡可能獨(dú)立穿衣，給病人易穿的衣物，如帶彈力褲帶的褲子等。6.輔助病人選擇含營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高的食物，如可能讓其選擇自己愛(ài)吃的食物。7.輔助病人進(jìn)食。8.對(duì)判斷力障礙的病人，在給冷熱水液體時(shí)要注意溫度適宜。9.對(duì)協(xié)調(diào)性障礙的病人，提供易拿取的食物。10.如果病人拒絕配合，可采用分散病人注意力的方法：將每件事情分成幾個(gè)步驟，使用平靜，緩和的語(yǔ)氣表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)病人 。護(hù)士：社交障礙 相關(guān)因素：認(rèn)知改變，包括社會(huì)自我感知障礙，記憶力缺陷，判斷力障礙，定向力障礙，不參與社交活動(dòng)。護(hù)士長(zhǎng)：我們應(yīng)該給予什么措施？護(hù)士：1.與病人討論他感興趣的但又不需要許多回憶的事情。2，當(dāng)談?wù)撨^(guò)去的經(jīng)歷時(shí)，幫助病人與此時(shí)此地聯(lián)系起來(lái)。3，幫助病人參與適合其認(rèn)知水平的社會(huì)活動(dòng)。4，當(dāng)病人特別窘迫時(shí)，幫助病人擺脫困境、5，如果病人有幻覺(jué)，將病人的注意力集中于與現(xiàn)實(shí)有關(guān)的事情，不要糾正病人的想法或告訴他這是幻覺(jué)。6，避免過(guò)多的刺激，如噪音、光線、活動(dòng)等。7，制定每日活動(dòng)計(jì)劃時(shí)要包括活動(dòng)時(shí)間和安靜休息的時(shí)間，要考慮病人的特長(zhǎng)， 8，提供每日社交活動(dòng)的信息 。護(hù)士：有暴力行為的危險(xiǎn) 相關(guān)因素：對(duì)現(xiàn)實(shí)知覺(jué)障礙；對(duì)挫折的耐受力下降；應(yīng)對(duì)技巧障礙；人際關(guān)系界限模糊；過(guò)于興奮。護(hù)士長(zhǎng)：我們應(yīng)該怎樣護(hù)理？護(hù)士：1，在病人認(rèn)知范圍內(nèi)，盡可能的讓他參與治療，從較輕的 限制開(kāi)始，逐漸增加對(duì)病人的限制。2，提供適宜的環(huán)境，減少感知覺(jué)刺激。3，給其語(yǔ)言的反饋，建立良好的人際關(guān)系。4，講話時(shí)要慢，清晰，音調(diào)輕柔，簡(jiǎn)明扼要。 5，評(píng)估藥物治療對(duì)于病人躁動(dòng)行為的副作用，遵醫(yī)囑給予抗躁動(dòng)劑。6，注意病人有無(wú)注意力分散。7，如病人出現(xiàn)漫游/行走等異常行為，則需要監(jiān)視，尤其當(dāng)病人表示想離開(kāi)病房時(shí)。8，可能的情況下，可以提供娛樂(lè)活動(dòng)。9，如果病人對(duì)自己或他人有損傷的危險(xiǎn)，可以考慮使用軀體的束縛。10，允許病人用語(yǔ)言表達(dá)煩躁不安的情緒。護(hù)士：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1，與營(yíng)養(yǎng)師合作，制定合理的飲食計(jì)劃，注意食物的色香味美2，病人出現(xiàn)食欲減退，惡心，嘔吐時(shí)，盡可能調(diào)整用藥，減輕藥物的副作用 3，做好飲食指導(dǎo)，取得病人及家屬情感的支持和理解，提供良好的進(jìn)食環(huán)境。護(hù)士：睡眠形態(tài)紊亂 1、減少病人白天睡眠時(shí)間2、睡前減少液體入量，避免使用利尿劑，做好晚間護(hù)理，溫水泡腳3、調(diào)整治療和護(hù)理計(jì)劃，避免夜間干擾病人4、保持病室安靜，溫濕度及視線適宜5、遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物，觀察療效6、保持床鋪清潔、干燥、平整舒適。護(hù)士：有皮膚受損的可能：與大小便失禁，營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān) 1，評(píng)估病人全身情況，營(yíng)養(yǎng)狀況，感受程度 2，定時(shí)翻身按摩，避免拖，拉，推3，做好皮膚護(hù)理，溫水擦浴 4，保持床單元清潔，平整5，向病人及家屬講解皮膚自護(hù)方法及皮膚受損的危險(xiǎn)因素。護(hù)士：體溫過(guò)高