身體約束在ICU的使用

身體約束在ICU的使用,身體約束定義,國際上沒有通用的定義。美國醫(yī)療財政管理（HCFA）將身體約束定義為：使用任何物理或機(jī)械性設(shè)備、材料或工具附加或臨靠于患者身體，使其不能輕易移除，從而限制其自由活動，防止其碰觸自己身體，這是目前被引用較多的身體約束的定義，1992年，HCFA把防止患者墜床的床檔也定義為一種身體約束。,ICU患者身體約束使用率,ICU患者使用身體約束的重要原因為：預(yù)防醫(yī)療干擾意識障礙患者的肢體制動防止自我傷害其中，預(yù)防醫(yī)療干擾，尤其是防止患者的非計劃性拔管是首要原因。,ICU患者身體約束使用率,然而，不同國家不同文化背景下身體約束的使用率有明顯差異。北歐國家，身體約束一直不被提倡，并對其使用有嚴(yán)格的限制，即使在ICU，身體約束使用也較少。但在美國、澳大利亞和南歐的部分國家，身體約束曾在ICU作為常規(guī)使用。2003年到2005年，國外有研究顯示ICU身體約束的使用率為16%，被調(diào)查的所有醫(yī)院內(nèi)56%的身體約束使用發(fā)生在ICU。在國內(nèi)，尚無關(guān)于ICU患者身體約束使用率的大規(guī)模調(diào)查。某些文獻(xiàn)顯示，目前ICU患者身體約束使用較為普遍，多數(shù)ICU患者都給予身體約束，尤其是意識不清、煩躁和進(jìn)行機(jī)械通氣的患者均預(yù)防性應(yīng)用身體約束。,身體約束常見形式,國內(nèi)外文獻(xiàn)顯示，ICU身體約束最常見的形式為約束帶，尤以腕部約束和腰部/胸部約束最為普遍。連指手套，包括用繃帶將手指纏住以限制手指活動的方式，也是國外文獻(xiàn)中提及的較為常見的約束形式。其他身體約束的形式還包括在胳膊上放置枕頭以限制其活動等，不同形式的約束可單獨(dú)使用，也可聯(lián)合使用。,ICU患者使用身體約束的影響因素,患者相關(guān)因素文獻(xiàn)顯示，ICU患者由于其嚴(yán)重的病情、疼痛和ICU環(huán)境的影響多有躁動、譫妄或其他形式的意識障礙，多項研究表明患者的意識狀況是非計劃性拔管的重要影響因子。很多國家ICU臨床護(hù)理工作中都將意識狀況作為身體約束使用的預(yù)測因子，使用身體約束之前需評估患者的意識狀態(tài)，常用ICU意識評估表（CAM-ICU）、格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS指數(shù))作為評估其意識狀態(tài)的有效工具。,ICU患者使用身體約束的影響因素,Mion等對此進(jìn)行了相對大規(guī)模的研究，其對6個城市的40家ICU身體約束使用調(diào)查也顯示，患者意識狀態(tài)和是否有機(jī)械通氣是身體約束使用的重要影響因子有文獻(xiàn)指出:男性、年齡大于65歲也是身體約束使用的危險因素。,ICU患者使用身體約束的影響因素,Ann等隨機(jī)抽取了美國40家醫(yī)院的55個ICU，其對身體約束使用差異的調(diào)查表明：在對身體約束使用差異的解釋度方面，年齡、性別、患者意識狀態(tài)和機(jī)械通氣等因素的解釋度并不高。,ICU患者使用身體約束的影響因素,與護(hù)士相關(guān)的因素目前，美國照護(hù)機(jī)構(gòu)評鑒聯(lián)委會(JCAHO)要求必須有醫(yī)生的批準(zhǔn)才能使用約束帶。但在臨床工作中，ICU護(hù)士仍然是判定是否對病人使用身體約束的決策者，醫(yī)生的同意僅僅是為了與管理標(biāo)準(zhǔn)保持一致。而現(xiàn)行的管理標(biāo)準(zhǔn)并沒有對使用身體約束的具體適應(yīng)癥作明確規(guī)定。面對不同的危重癥患者，不同的決策者會有不同的決定。多項研究表明，護(hù)士的態(tài)度影響身體約束的使用。護(hù)士年齡、教育水平、工作年限與身體約束使用相關(guān)，但這些尚未有一致的結(jié)論，需要更多的研究支持。,ICU患者使用身體約束的影響因素,客觀因素護(hù)患比文獻(xiàn)提示，在一些ICU，身體約束在某種程度上作為了ICU護(hù)理人力不足的代償。Martin等的研究表明護(hù)患比是身體約束使用的影響因素。,ICU患者使用身體約束的影響因素,管理規(guī)范和醫(yī)院的政策國家法律或醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部政策對身體約束的臨床使用有很大的影響。1987通過綜合預(yù)算調(diào)整法案后，美國護(hù)理院的整體身體約束率從1988年的36%下降到2003年的8.86%。國內(nèi)研究結(jié)果也顯示通過職工教育，實(shí)施約束標(biāo)準(zhǔn)流程，加強(qiáng)約束評估與記錄后，其醫(yī)院ICU身體約束率由55.6%下降至41.1%，并發(fā)癥發(fā)生率由18.8%下降到6.3%。另外，因患者知情同意的法律要求，患者家屬對身體約束的態(tài)度也是身體約束使用的影響因素之一。,ICU患者身體約束的使用結(jié)果,身體約束對非計劃性拔管的影響身體約束是很多國家ICU預(yù)防患者非計劃拔管的醫(yī)療干擾（主要是患者自主的非計劃性拔管）的主要措施之一。在我國大陸和臺灣地區(qū)，均認(rèn)為有效的身體約束是降低非計劃性拔管的重要措施，但國外針對身體約束對非計劃性拔管作用研究得出的結(jié)果并不一致。,ICU對患者實(shí)施身體約束對非計劃性拔管的作用效果仍需進(jìn)一步探討,國外文獻(xiàn)顯示，被約束患者非計劃性拔管率并沒有下降，且非計劃性拔管率為25.6%91%不等。Happ的文獻(xiàn)回顧也顯示，發(fā)生非計劃拔管的患者被約束率為41%91%不等。Birkett等在澳大利亞進(jìn)行的一項歷時7年的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生非計劃拔管時，患者被約束率為47%67%之間。,身體約束對患者的傷害,Evans等針對約束相關(guān)傷害的系統(tǒng)性評價發(fā)現(xiàn)：身體約束可直接導(dǎo)致患者軀體的傷害，如神經(jīng)損傷，身體功能減退，肌肉耗損，增加醫(yī)院感染、壓瘡、便秘、靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生的危險，甚至?xí)?dǎo)致窒息和死亡。心理社會方面的影響包括：焦慮、恐懼、躁動不安、抑郁狀態(tài)、嗜睡等。,身體約束對患者的傷害,匹茲堡大學(xué)的Nicholas等在以往研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了更為嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)和更大規(guī)模的調(diào)查，采用傾向性評分匹配模式對使用身體約束組和對照組進(jìn)行匹配后，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析結(jié)果顯示：除抑郁外，身體約束對人的認(rèn)知功能、跌倒、獨(dú)立行走能力、日常生活能力、發(fā)生壓瘡和肌肉攣縮等均有影響。,身體約束對患者的傷害,值得注意的是：出于倫理原則的要求，不可能通過隨機(jī)對照試驗對身體約束的有效性和安全性作出因果推斷。,ICU身體約束的安全使用,身體約束的規(guī)范使用基于ICU身體約束研究的相關(guān)結(jié)果，盡量減少身體約束的使用已成各國ICU醫(yī)護(hù)人員的共識。美國重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會明確提出了9條身體約束使用的實(shí)施準(zhǔn)則英國重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士協(xié)會也于2004年出臺了一項針對成人ICU身體約束使用的聲明各單位ICU也制定相應(yīng)的身體約束使用規(guī)范與決策流程（目前在我國大陸地區(qū)尚沒有身體約束的使用規(guī)范）,ICU患者身體約束使用存在的問題,盡管各國都相繼出臺了身體約束的使用標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范，但是都沒有明確指出使用身體約束的決策依據(jù)，也缺乏準(zhǔn)確的評估工具來評估患者的狀態(tài)和預(yù)測發(fā)生危險的可能性，因此是否使用身體約束往往也會造成醫(yī)護(hù)人員的困擾。,啟示,身體約束的使用是關(guān)乎患者安全和有效治療的重要問題之一。在患者法律觀念和維權(quán)意識日益增強(qiáng)的今天，身體約束的不當(dāng)使用