頸性眩暈的臨床分型及治療進展

1、頸性眩暈的臨床分型及治療進展眩暈是臨床常見癥狀，有被列于常見病的第三位之說1。眩暈是一種自身或外物的運動性幻覺，是自覺的平衡感覺障礙，或為空間位向感覺的自我體會錯誤2。據(jù)資料統(tǒng)計3，約有80種疾病可以產(chǎn)生眩暈，其中與頸椎疾患密切相關的頸性眩暈在臨床上較為常見。頸性眩暈在眩暈患者中占有較大的比例，有統(tǒng)計約占50歲以上老年眩暈的504，其臨床癥狀復雜、不典型，常與神經(jīng)內科、耳鼻喉科等相關疾病的臨床表現(xiàn)混淆4。目前對其發(fā)病機制尚不完全清楚，臨床分型比較混亂，給制訂具體治療帶來困難，因而容易造成對該類疾患的治療多走彎路耽誤治療。1 臨床分型1.1 診斷 頸性眩暈系指因頸椎退變導致椎-基底動脈供血不足而

2、引起的頭痛、眩暈、耳鳴、猝倒、頸項僵硬、視覺障礙、惡心、嘔吐等一系列癥狀的綜合征。椎動脈叢受刺激而引起動脈管壁的痙攣越來越受到強調，并為近來的研究所證實5。Matula等6研究認為椎基底動脈易受到鉤椎關節(jié)影響而發(fā)生硬化。硬化的椎基底動脈管壁順應性差，血流阻力增加，從而供血速度減慢。目前大多學者認為椎-基底動脈系供血區(qū)腦血流和腦氧代謝障礙能引發(fā)頸性眩暈。頸椎不穩(wěn)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)或椎動脈受刺激，可出現(xiàn)相應交感神經(jīng)癥狀而產(chǎn)生頸性眩暈。1.2 診斷標準 1984年在桂林召開全國第一屆頸椎病專題座談會，統(tǒng)一頸椎病診斷標準。1992年10月在青島召開了全國第二屆頸椎病專題座談會，對頸椎病診斷又作了修改和補充

3、，椎動脈型頸椎病的定義為：由于鉤椎關節(jié)退行性改變的刺激，壓迫椎動脈，造成椎基底動脈供血不全者。綜合以上診斷標準，頸性眩暈的診斷標準為2：（1）曾有猝倒發(fā)作，并伴有椎-基底動脈系缺血癥狀：眩暈、頭痛、惡心、嘔吐、耳鳴耳聾。（2）旋頸試驗陽性。（3）X線片顯示節(jié)段不穩(wěn)或鉤椎關節(jié)骨質增生。MRA示椎動脈受壓、迂曲、移位、梗阻。MRI軸位、冠狀位示椎動脈受壓、變細、雙側不對稱。（4）多伴有交感神經(jīng)激惹征。（5）除外眼源性、耳源性眩暈等其他性質的眩暈。1.3 目前常用的臨床分型7 上頸性眩暈和下頸性眩暈：上頸性眩暈是指以上頸椎（C13 ）為主要病變部位的眩暈。表現(xiàn)為枕頸部疼痛、壓痛、活動受限，X線片可見

4、樞椎棘突偏斜、齒側間隙不對稱等。下頸性眩暈是指以下頸椎（C47）為主要病變部位的眩暈。表現(xiàn)為下頸部僵硬、活動不適、眩暈癥狀時輕時重，X線片示頸椎退變增生、生理曲度消失或反突等。1.4 血流動力學分型 應用經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）對頸性眩暈患者血流動力學進行分型，尋找各型血流動力學差異的依據(jù)。頸性眩暈患者血流動力學TCD根據(jù)單側或雙側椎動脈及基底動脈的Vm、PI、RI變化，有無湍流、渦流現(xiàn)象，分為：高流型、正流型、低流型、血流信號消失型8。各型與相應的影像學檢查結果綜合分析制訂出相應的治療方案。1.5 根據(jù)椎動脈形態(tài)學改變及與相鄰組織的關系分型 通過三維CT

5、椎動脈血管造影（3D-CTA）的檢查方法，從椎動脈形態(tài)學改變的角度進行觀察，可分為：增生壓迫型、不規(guī)則狹窄型、阻塞型、纖細型、走行異常型及纖維束帶牽拉型9。其中血管不規(guī)則狹窄型所占比例最高。1.6 依據(jù)中醫(yī)辨證分型 中醫(yī)的辨證就是從整體論出發(fā)，觀察和辨別患者的機體狀態(tài)10。治療則以不同的辨證概念加以分析歸納，采取不同的治療方法，使機體重新恢復到平衡狀態(tài)。臨床上頸性眩暈患者常出現(xiàn)的整體反應狀態(tài)，可歸納為以下證型11：（1）精髓不足型患者多為中老年人，腎精不足，常表現(xiàn)為頭昏眼花，神疲乏力，健忘耳鳴，頭重腳輕，腰酸遺精，脈虛無力。（2）肝腎陰虛型眩暈伴頭脹眼花，急躁易怒，手足心熱，口干舌紅，手足麻木

6、，脈細弦。（3）痰濕中阻型頭昏陣作，健忘多痰，身重懶動，心胸痞滿，惡心嘔吐，脈滑。（4）氣虛血滯型眩暈時作，伴頭痛如刺，胸悶，短氣，心悸失眠，面唇色黯，脈沉或澀。（5）寒凝督脈型暈痛并作，項背牽強，身酸怯寒，起坐目花，活動失控，脈弦。2 治療目前沒有統(tǒng)一的治療方法，各診療機構對自己所采用不同治療方法的療效進行觀察評定后所報告的有效率也不盡相同。治療方法一般分為非手術治療和手術治療。2.1 非手術治療2.1.1 頸椎牽引及頸部制動 這是治療頸椎病的重要手段，也是治療頸性眩暈的手段之一，目的在于使其椎間隙增寬，椎間孔開大，緩解肌筋膜緊張、肌痙攣等，拉長頸部肌肉和韌帶，減輕椎動脈、頸神經(jīng)根壓迫或刺激

7、而緩解癥狀。于增志等12認為頸椎退行性變通過機械刺激使鄰近組織發(fā)生炎癥和缺血，引發(fā)各組癥候，眩暈是其中一種表現(xiàn)，針對這種病理機制，采用頸椎間歇式牽引治療頸椎退變性眩暈25例，牽引角度以患者頸椎退行性變的主要節(jié)段而所要求其牽引角度為準，牽引力815 kg，每次10或15 min，隔日1次，6次為1個療程，有效率達92%。頸椎牽引的力或重量是頸椎牽引的重要因素，但不是唯一因素。在左右“力”發(fā)揮的眾多因素中，除與頸椎本身不可變的特殊生理結構有關外，與牽引著力點關系最密切。牽引的角度、時間同樣決定了牽引效果。應用Kelvin黏彈性型理論證實，時間過短，不能有效發(fā)揮牽引的作用；時間過長，此時應變值已接近

8、飽和值。即使延長C56應變值也不會增加，且易發(fā)生不良反應。根據(jù)C56脊椎的蠕變曲線分析13，其牽引時間以1030 min較為合適；郭慶新等14通過非手術治療62例：頸部制動，包括臥床休息及頸部圍領固定；予以擴血管抗眩暈等藥物治療；星狀神經(jīng)節(jié)阻滯頸部高位硬膜外封閉；恢復期加強頸背肌鍛煉，避免長期伏案或低頭工作。通過治療后3個月3年的隨訪中，優(yōu)良率達83.3%。左金良等7采用持續(xù)小重量水平位牽引治療上頸性眩暈取得明顯療效，表明通過持續(xù)牽引能夠緩解頸部肌肉疲勞、痙攣，減少對頸部神經(jīng)的不良刺激，從而緩解頸性眩暈。2.1.2 手法治療及理療 現(xiàn)代生物力學理論認為骨骼和韌帶維持關節(jié)穩(wěn)定和平衡的作用為靜力平

9、衡，肌肉維護關節(jié)穩(wěn)定和平衡作用為動力平衡。治療手法根據(jù)其作用大致可分為整骨手法（旋轉手法、拔伸牽引手法）和理筋手法（各類軟組織手法和揉法、推法、拿法）兩大類，即作用于頸椎的靜、動力平衡系統(tǒng)。臨床上應根據(jù)患者的病情采用不同的手法治療。椎間盤是頸椎承載系統(tǒng)中最為關鍵的部分，姜宏等15在研究中發(fā)現(xiàn):旋轉手法可使椎間盤的蠕變速度降低7、13，平衡時間延長5 min，應力松弛率降低10，載荷平均下降57，即產(chǎn)生與椎間盤退變逆向變化的蠕變松弛特性，此表明旋轉手法對頸椎間盤的流變學特性有一定的調整作用，即改善頸椎間盤的黏彈性與應力分布。按摩療法，通過按摩手法能解除肌肉痙攣，松解局部粘連，并能糾正小關節(jié)紊亂，

10、恢復脊椎平衡，同時有鎮(zhèn)痛作用，改善血液循環(huán)，使眩暈消失。手法治療頸性眩暈在臨床上可以取得良好的療效，已越來越被國內外的醫(yī)學界所重視。但是，臨床上要掌握恰當?shù)氖址Χ?，避免粗暴手法、重手法或長期反復手法。藺軍田等16采用中頻電理療儀進行患處治療，每日1次，10次為1個療程，以促進血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，也取得了很好的療效。2.1.3 中藥針灸療法 辨證論治：中醫(yī)治療以不同的辨證概念加以分析歸納，采取不同的治療方法，使機體重新恢復到平衡狀態(tài)。胡軍11針對精髓不足型：用河車大造丸加減；肝腎陰虛型：用天麻鉤藤飲化裁；痰濕中阻型：用半夏白術天麻湯化裁；氣虛血滯型：用通竅活血湯化裁；寒凝督脈型：用桂枝湯加

11、減。而倪進軍17按中醫(yī)辨證的型中以清氣不升和痰濁壅盛型占多數(shù)，而此二型的產(chǎn)生皆與中焦氣虛、運化無力有關，故治療頸性眩暈應多注意調理中焦以使中氣足、運化暢、痰濕除、清宮得養(yǎng)而眩暈可除。張挺等18用溫針灸大杼治療本病，大杼穴是骨之會穴，手足太陽經(jīng)交會穴。其內上方是椎動脈盤曲經(jīng)過之處。溫針灸大杼，即能溫通頭部諸陽之經(jīng)脈，使緊張強直的頸項部肌肉放松，又由熱輻射、熱傳導以擴張血管，以至推動腦的血流量。溫針灸大杼還有壯骨生髓健腦的作用，治療眩暈要比單用針刺效果好。由此可見，辨證能全面而又具體地判斷頸性眩暈在某個階段的功能狀態(tài)，從而采用不同的方藥治療（同病異冶），體現(xiàn)了中醫(yī)治病的整體觀。現(xiàn)代醫(yī)學認為，頸椎病

12、是由于頸椎椎間盤組織退行性改變而引起的，頸性眩暈患者，往往都伴有椎動脈的硬化，而改善椎動脈供血，調整機體的功能狀態(tài)，是中醫(yī)治病的優(yōu)勢。2.1.4 針刀松解術治療 權伍成等19針刀治療寰樞關節(jié)紊亂引起頸性眩暈比較有效。杜遠書等15認為骨質增生和小關節(jié)失穩(wěn)是該病的發(fā)病基礎，頸周軟組織水腫、攣縮、粘連是發(fā)病的真正原因，肌痙攣是發(fā)病的誘因，在頸項部固定壓痛點運用小針刀既可切斷攣縮組織，分離粘連；又可針刺解除痙攣，使椎動脈的扭曲、受壓、痙攣得以緩解，改善血液循環(huán)，治療57例，有效率達96。王德榮等20則認為環(huán)枕筋膜因勞損增生肥厚刺激其下的椎動脈、枕下神經(jīng)和枕大神經(jīng)是頸性眩暈的主要病理基礎，運用小針刀松解

13、環(huán)枕筋膜，可減輕攣縮，降低椎動脈、枕下神經(jīng)和枕大神經(jīng)外周的高壓環(huán)境，減少病理反射性沖動，從而改善椎動脈舒縮功能，增加供血，治療40例，有效率達95。2.1.5 封閉治療 上頸性眩暈患者進行持續(xù)性小重量水平位Glisson帶（頜枕帶）牽引，配合C23椎板旁封閉治療，取得很好療效，且明顯降低復發(fā)率7；邱漢輝等21星狀神經(jīng)節(jié)阻滯：以1%利多卡因710 ml，維生素B1 0.1 g，行單側星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，注藥后出現(xiàn)霍納綜合征（即眼瞼下垂，結膜充血，瞳孔縮小，手掌和手指發(fā)熱感）為阻滯成功，每日1次，左右交替進行，5次為1個療程，平均46個療程后療效明確。2.1.6 物理康復 袁三衡等22認為物理康復是治

14、療頸椎病的重要手段和常用方法，綜合治療優(yōu)于單一治療。適用于初次發(fā)病或癥狀較輕者，主要包括：（1）臥床休息，頸托適當制動。（2）頸部輕重量間斷或短期持續(xù)牽引，同時配合消炎、鎮(zhèn)痛、活血化瘀、擴血管藥物以及中醫(yī)針灸、理療，緩解頸部肌肉緊張?zhí)弁春透纳颇X血供。（3）癥狀控制欠佳而無手術禁忌可進一步考慮頸椎高位硬膜外封閉或頸交感神經(jīng)節(jié)阻滯術。采取以上措施的同時輔助藥物治療，一般可獲良好療效，包括：鹽酸氟桂利嗪（西比靈），是選擇性Ca2+通道阻滯劑，可抑制血管收縮，增加耳蝸內小動脈血流量，改善內耳微循環(huán)，對中樞及周圍性眩暈均有效。敏使朗為組胺衍生物，有強烈血管擴張作用，改善腦、小腦、腦干和內耳微循環(huán)，且可促

15、進內耳淋巴液的分泌和吸收，消除內耳水腫。地西泮（安定）可抑制前庭神經(jīng)核的活性，有抗焦慮及肌肉松弛作用。東莨菪堿為副交感神經(jīng)阻滯劑，對控制眩暈及惡心、嘔吐癥狀有較好效果。2.2 手術治療 對于非手術治療無效，癥狀嚴重難以忍受，反復發(fā)作，持續(xù)非手術治療6個月以上效果不佳者可考慮手術治療。手術方式選擇：通過影像學證實椎動脈明顯受增生鉤椎關節(jié)或橫突孔骨性以及周圍組織卡壓，且椎動脈有血流動力學改變者可行鉤椎關節(jié)切除術、橫突孔擴大術或椎動脈外膜剝離術；對于僅有輕度椎間盤突出或不穩(wěn)患者可考慮經(jīng)皮激光椎間盤減壓術，該手術為近來在國內開展的微創(chuàng)手術，楊有庚23和秉杰誠等24報道通過對病變椎間盤的汽化減壓作用，對

16、頸性眩暈具有明顯療效。林慶光等25報道通過頸椎前、后路減壓治療63例頸性眩暈患者，總有效率為71%，表明該組大部分患者的眩暈并不是由椎動脈供血不足引起。手術治療頸性眩暈機制可能與直接或間接解除激惹、刺激頸交感神經(jīng)的病理因素有關，其療效除了與手術操作是否規(guī)范、徹底相關外，還與是否正確診斷和術式的選擇有直接關系。3 結語綜上所述，活血化瘀藥物靜滴、牽引、針灸、穴位注射、小針刀、封閉、理療等治療方法是重要的輔助治療手段，中藥內治以辨證論治為指導，機動靈活，而且積累了豐富的經(jīng)驗，療效可靠，是可選的治療方法。根據(jù)病情靈活機動地選擇治療方法，無論何種療法，均應指導患者及時改正日常不良的工作、學習及生活習慣

17、，并堅持不懈地進行頸部主動功能鍛煉，這是縮短療程、提高療效、保證遠期療效的有效方法。因此，根據(jù)病情采用何種治療法治療取得滿意療效應是今后的主要研究方向。關于頸性眩暈發(fā)病機制的學說多種多樣，但都有待于更多的基礎實驗和臨床實踐的證實?！緟⒖嘉墨I】1 王天鐸，樊忠.實用耳鼻咽喉科學.濟南：山東科學技術出版社，1996，179-182.2 屠永華，王玉錦.眩暈癥的診斷與治療.中國綜合臨床，2003，19: 294-295.3 黃桂芝，藍寶瓊.頸性眩暈臨床病因探討.海南醫(yī)學，2005，16（10）:158.4 賴在文.眩暈等癥在寰樞關節(jié)損傷關系的探討.廣東省第四屆中西醫(yī)結合心血管疾病學術研究會文集，19

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