2020多學(xué)科合作規(guī)范眩暈頭暈診治

1、2020多學(xué)科合作規(guī)范眩暈/頭暈診治眩墾/頭阜的診治涉及多個(gè)學(xué)科，包括神經(jīng)內(nèi)科、 耳鼻喉科、骨科' 精神心 理科、 眼科、兒科和內(nèi)科等，從單一學(xué)科的視角 看眩阜/頭阜具有局限性， 多學(xué)科合作是必然趨勢(shì)，它將機(jī)械割裂的學(xué)科和專(zhuān)業(yè)知識(shí)有機(jī)地結(jié)合，推動(dòng) 診療規(guī)范化。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，以神經(jīng)內(nèi)科為主的眩阜中心所涉及疾病譜不 僅有中樞性前庭疾病，占更大比例的是外周性前庭疾病，正確掌握多學(xué)科 的專(zhuān)業(yè)知識(shí)必需而且急切。眩星診治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)（文中簡(jiǎn)稱(chēng)共識(shí)）的發(fā)表推動(dòng)了全國(guó)眩阜/頭星診療工作的開(kāi)展，共識(shí) 是簡(jiǎn)潔的、刻板的，而臨床是生動(dòng)的' 多變的，2015年，Bisdorff等發(fā)表了 前庭疾病國(guó)

2、際分類(lèi)的概述，搭建了眩星/頭阜診斷和研究的框架，即從4個(gè) 癥狀（眩阜' 頭星' 前庭-視覺(jué)癥狀和姿勢(shì)性癥狀）入手，再?gòu)?個(gè)層面（癥 狀和體征、綜合征、 疾病和發(fā)病機(jī)制）深入展開(kāi)，是解讀共識(shí)的路徑。一、癥狀與體征眩墾/頭阜是最常見(jiàn)的臨床癥狀之一，它是患者的主觀描述，頭阜和眩阜定 義的混亂，尤其是對(duì)英文詞意的不同理解，直接影響著臨床醫(yī)生的病史采集、 診斷思路' 輔助檢查的選擇，甚至影響舂會(huì)診' 轉(zhuǎn)診方向的判斷。一直以來(lái)， 被國(guó)內(nèi)、外廣泛采用的針對(duì)頭阜和眩星定義的描述和分類(lèi)是Drachman和 Hart在1972年提出的老的觀點(diǎn)，即頭阜被認(rèn)為是所有類(lèi)似癥狀的總稱(chēng)，將

3、其再分為眩星、 星厥前期、頭昏和平衡失調(diào)，其中頭阜包含眩阜。由于這種 分類(lèi)方法不能滿足臨床的需求，2009年前庭癥狀國(guó)際分類(lèi)的工作完成并頒 布，將平衡系統(tǒng)（視覺(jué)' 本體感覺(jué)、前庭系統(tǒng)）功能障礙出現(xiàn)的復(fù)雜癥狀分 為眩星、頭阜、前庭-視覺(jué)癥狀和姿勢(shì)性癥狀4類(lèi)并給出每個(gè)癥狀的明確定 義z其中最重要的變化是在新的前庭癥狀分類(lèi)中，頭阜和眩阜不再是從屬關(guān) 系而是各自獨(dú)立的等位癥狀，而且各自又包 含自發(fā)性和誘發(fā)性兩個(gè)亞類(lèi)別, 患者的病程中可能同時(shí)出現(xiàn)頭阜或眩阜癥狀。只有了解新的知識(shí)點(diǎn)，才能理 解2015年Barany學(xué)會(huì)頒布的新版良性陣發(fā)性位置性眩阜（BPPV ）診斷 標(biāo)準(zhǔn)中將患者癥狀描述為：患者體

4、位變化出現(xiàn)的位置性眩阜或頭星，BPPV 不僅可能出現(xiàn)眩阜還可能出現(xiàn)頭星，同時(shí)有助于耳石復(fù)位治療后的殘余頭墾 癥狀的分析判斷。眼球震顫簡(jiǎn)稱(chēng)眼震，是有實(shí)用價(jià)值的體征，眼震按照部位分為外周性眼震和 中樞性眼震；按照眼震的出現(xiàn)是否與患者頭位相對(duì)于重力空間位置的改變有 關(guān)分為自發(fā)性眼震、誘發(fā)性眼震。眼震觀察需要對(duì)Ewald定律（第I、第口、 策IH ）的準(zhǔn)確理解，體現(xiàn)在：BPPV的診療中，就是根據(jù)位置誘發(fā)試驗(yàn)中患者眼震的性質(zhì)和方向，判定 責(zé)任半規(guī)管及側(cè)別，是悄帽結(jié)石還是管結(jié)石，再制訂具體耳石復(fù)位計(jì)劃。在 位置誘發(fā)試驗(yàn)檢查開(kāi)始時(shí)，要求患者頭部與待測(cè)半規(guī)管處于與重力線平行的 垂直位置，在檢查過(guò)程中，保持頭部

5、在待測(cè)半規(guī)管所處平面進(jìn)行轉(zhuǎn)動(dòng)，才能 得到最大強(qiáng)度的位置性眼震，這也是手法復(fù)位操作成功的關(guān)鍵。后半規(guī)管與上半規(guī)管受刺激時(shí)情況相反，Dix-hallpike試驗(yàn)后半規(guī)管 BPPV出現(xiàn)垂直向上+扭轉(zhuǎn)眼震，而上半規(guī)管BPPV出現(xiàn)垂直向下+扭轉(zhuǎn)眼 震，可以用反向Epley方法進(jìn)行上半規(guī) 管BPPV石復(fù)位治療。床邊眼球運(yùn)動(dòng)檢查3步法（頭脈沖試驗(yàn)、眼震和眼偏斜）簡(jiǎn)稱(chēng)為HINTS是近期臨床研究熱點(diǎn)。其中頭脈沖試驗(yàn)（HIT）檢查用于臨床評(píng)價(jià)眩墾及失衡患者前庭一眼反射，檢查中如果眼球以相同的振幅向頭部運(yùn)動(dòng)相 反方向代償性移動(dòng)，以使得眼球穩(wěn)定地固視靶點(diǎn)，前庭眼反射（VOR ）正 常，HIT陰性，可能定位中樞疾?。蝗?/p>

6、果出現(xiàn)矯正性掃視，HIT陽(yáng)性，提示 可能為外周性前庭損害。單一的HIT檢查存在假陽(yáng)性和假陰性（表1 ）, 其臨床價(jià)值容易被高估，只有全面的HINTS才具有區(qū)別外周抑或中樞的價(jià) 值。眩阜/頭星不僅與顱腦有關(guān)還和耳有關(guān)，耳不僅是聽(tīng)覺(jué)器官還是平衡器官， 其結(jié)構(gòu)和功能損害可以表現(xiàn)為耳聾' 眩星/頭阜等癥狀，耳聾和眩阜/頭阜 可以為孤立癥狀也可以伴發(fā)。在前庭功能檢查技術(shù)有舂突飛猛進(jìn)的今天， 聽(tīng)力學(xué)檢查依然在頭阜/眩阜診治中排在首位，它是部分眩暈/頭阜相關(guān)疾 病的特點(diǎn)和標(biāo)志（疾病定性），是部分眩阜/頭暈相關(guān)疾病損害解剖定位 于中樞抑或外周的標(biāo)志（疾病定位），是部分眩阜/頭星相關(guān)疾病治療效果 評(píng)估的

7、客觀指標(biāo)，其臨床價(jià)值權(quán)重大于前庭功能檢查。聽(tīng)力狀況評(píng)估的困 難和聽(tīng)力知識(shí)儲(chǔ)備不足，制約了神經(jīng)內(nèi)科和基層醫(yī)院眩阜/頭阜診治工作的 開(kāi)展，當(dāng)受到客觀條件限制的基層醫(yī)院' 急診或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生接診眩星/頭 星患者卻缺少聽(tīng)力學(xué)評(píng)估手段時(shí)，必須謹(jǐn)記：在查"墾"時(shí)不要忽略了查" 聾"，在控制癥狀中的"墾"時(shí)不要忽略了 "聾”的治療，通過(guò)會(huì) 診或轉(zhuǎn)診使 患者得到最恰當(dāng)?shù)脑\治。在聽(tīng)力學(xué)檢查手段中純音測(cè)聽(tīng)和聽(tīng)性腦干反應(yīng)最 主要的區(qū)別是，前者是主觀聽(tīng)力測(cè)試，后者是客觀聽(tīng)力測(cè)試' 是鑒別偽聾 的客觀依據(jù)。耳聾的專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)描述非常重要，

8、國(guó)際衛(wèi)生組織對(duì)于聽(tīng)力損失和聾的定義有 著明顯區(qū)別。聽(tīng)力損失是指一個(gè)人不能像聽(tīng)力正常的人一樣去聆聽(tīng)，按照 損害程度分為輕度、中度、重度至極重度聽(tīng)力損失；按照頻率特性分為低 頻、中頻和高頻聽(tīng)力損失；按照聽(tīng)力學(xué)特點(diǎn)分為傳導(dǎo)性、感音神經(jīng)性和混 合性聽(tīng)力損失。聾是指極重度聽(tīng)力損失。因此，梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)聽(tīng)力學(xué) 特點(diǎn)的準(zhǔn)確描述是：符合低頻、中頻感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，不應(yīng)該 描述為 ”純音測(cè)聽(tīng)為低到中頻感音神經(jīng)性聾“；另外，突發(fā)性聾定義的準(zhǔn)確描述 是：突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽(tīng)力 損失，至少在相鄰的兩個(gè)頻率聽(tīng)力下降n20分貝，通常在數(shù)分 鐘或數(shù)小時(shí)，少數(shù)可以在72h內(nèi)聽(tīng)力下 降至最低點(diǎn)，不應(yīng)該描 述為

9、“突發(fā)的感音性耳聾于72h內(nèi)達(dá)到高峰二二、綜合征及相關(guān)疾病診治BPPV是最常見(jiàn)的外周性前庭疾病，目前作為一種獨(dú)立疾病，國(guó)內(nèi)外針對(duì) 的就是耳石癥，其中paroxysmal可譯為"發(fā)作性"和"陣發(fā)性”，國(guó)內(nèi)通用 的疾病名稱(chēng)為良性陣發(fā)性位置性眩阜而 不應(yīng)該描述為“良性發(fā)作性位置性眩一字之差，或有可能出現(xiàn)臨床研究中入組病例的脫落，導(dǎo)致大數(shù)據(jù)時(shí) 代BPPV流行 病學(xué)研究結(jié)果的偏差。Dix-hallpike試驗(yàn)不僅用于診斷少見(jiàn) 的、有爭(zhēng)議的上半規(guī)管BPPV,其主要用于后半規(guī)管BPPV的診斷。head- rOll test用于水平半規(guī)管BPPV的診斷 不應(yīng)該 描述為roll t

10、esto梅尼埃病排在外周性前庭疾病的第2位，屬于發(fā)作性前庭綜合征。梅尼埃病 的自然病程包括發(fā)作期和靜止期，F(xiàn)ishman等發(fā) 現(xiàn)梅尼埃病發(fā)病2年內(nèi)57% 的患者無(wú)眩星癥狀發(fā)作，8.3年內(nèi)71%的患者無(wú)眩墾癥狀發(fā)作。和偏頭痛的 預(yù)防性治療不同，梅尼埃病的階梯性治療是針對(duì)性治療而不是預(yù)防性治療, 是對(duì)不同病程階段采取不同的干預(yù)手段。正確的認(rèn)識(shí)才有正確的治療策略, 目前梅尼埃病被認(rèn)為是一種病因不明、無(wú)法根治的疾病，通過(guò)治療無(wú)法改變 其疾病進(jìn)程。階梯治療的策一步稱(chēng)一般性治療，改變患者生活方式（包括低 鹽飲食，忌煙酒、咖啡等刺激性食物，控制情緒和改善睡眠等），它執(zhí)行于 整個(gè)自然病 程以減少發(fā)作的頻率。第

11、二步是藥物治療，倍他司汀的確是國(guó) 內(nèi)外梅尼埃病診治指南和臨床研究中的推薦用藥，具足程足量使用的目標(biāo)是 促進(jìn)前庭代償減少發(fā)作的頻率，不應(yīng)該描述為預(yù)防梅尼埃病，不恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo) 或可能導(dǎo)致藥物的濫用。利尿劑也是對(duì)癥治療，不建議長(zhǎng)期使用。對(duì)一般治 療和藥物治療無(wú)效的患者，才選擇下一步有創(chuàng)傷性治療。在針對(duì)梅尼埃病的 實(shí)驗(yàn)室 檢查中冷熱試驗(yàn)和純音測(cè)聽(tīng)有同樣的價(jià)值，用于區(qū)分梅尼埃病 單次 發(fā)作中的不同階段（表3 ），包括：刺激期；功能喪失或系統(tǒng)麻痹期; 中樞代償期；恢復(fù)期。指導(dǎo)臨床合理用藥，即在梅尼埃病的刺激期可以 選用前庭抑制劑控制急性眩阜癥狀，但如果患者在中樞代償期和恢復(fù)期還選 用前庭抑制劑就會(huì)導(dǎo)致代償抑

12、制，病情遷延。前庭神經(jīng)炎排在外周性前庭疾病的第3位，屬于急性前庭綜合 征，因在較早 的研究中發(fā)現(xiàn)其與流行性感冒及其病毒感染有關(guān),曾稱(chēng)為流行性眩阜，目前 認(rèn)為還有其他機(jī)制，包括缺血。依據(jù)大量臨床病例研究和臨床薈萃研究， 總結(jié)前庭神經(jīng)炎診治 要點(diǎn)包括：部分患者有明確上呼吸道感染史；具 有自限性；激素治療有效，但有爭(zhēng)議，沒(méi)有推薦早期使用糖皮質(zhì)激素;不建議抗病毒藥物治療；建議康復(fù)訓(xùn)練。前庭性偏頭痛是近年來(lái)臨床研究的熱點(diǎn)，由于其概念和診斷標(biāo) 準(zhǔn)從國(guó)外引 進(jìn)，在中文翻譯vestibular migraine時(shí)會(huì)出現(xiàn)出入，大多數(shù)國(guó)內(nèi)文章會(huì)采用 前庭”性“偏頭痛，也有部分選用前庭“型“偏頭痛。“性”是指來(lái)源和

13、特性，前 庭性偏頭痛從屬于頭痛疾病，在國(guó)際頭痛疾病分類(lèi)的中文譯本中，除了緊張 型頭痛用"型"外，頭痛框架下不同層次的疾病皆選用"性"，如"叢集性頭痛 ”“視網(wǎng)膜性偏頭痛”等疾病名稱(chēng)，其中唯一的緊張型頭痛 用理“不用“性”是 為了避免患者根據(jù)字面理解將緊張“性“頭痛 誤解為頭痛癥狀是因?yàn)榫o張而 導(dǎo)致的緣故。前庭型偏頭痛中的“型”傾向于疾病分型的表達(dá)，容易讓人誤 解是否存在耳蝸型偏 頭痛，故目前建議選用前庭性偏頭痛。同樣一字之差, 或有可能出現(xiàn)臨床研究中入組病例的脫落，導(dǎo)致大數(shù)據(jù)時(shí)代前庭性偏 頭痛 流行病學(xué)研究結(jié)果的偏差。突發(fā)性聾是國(guó)內(nèi)通用的疾病名

14、稱(chēng)，從專(zhuān)業(yè)角度不應(yīng)該描述為“突發(fā)性感音性聾伴眩阜”，準(zhǔn)確名稱(chēng)是“伴眩阜的突發(fā)性聾、 后者的定義是指在突發(fā)性聾 病程中，患者出現(xiàn)不同程度的眩阜/頭阜癥狀，可能是：伴發(fā)癥狀，提示 預(yù)后欠佳；伴發(fā)BPPV。臨床上有一種以低頻聽(tīng)力損失為特征的、潛在不 同轉(zhuǎn)歸的突發(fā)性聾，其結(jié)局包括：部分患者病情自限；部分患者通過(guò)治 療后聽(tīng)覺(jué)功能恢復(fù)正常且不再?gòu)?fù)發(fā)；部分患者的聽(tīng)力損失在治療過(guò)程中具 有波動(dòng)性；部分患者后期出現(xiàn)2次以上發(fā)作性 眩星，最終診斷為梅尼埃 病。突發(fā)性聾是一個(gè)獨(dú)立的疾病,無(wú)論是突發(fā)性聾還是伴眩墾的突發(fā)性聾都 是病因不明，一旦查明原因，就不能再診斷為突發(fā)性聾，這時(shí)突然出現(xiàn)的聽(tīng) 力損失只是已確診疾病的一

15、個(gè)癥狀。 頸性頭阜是目前最有爭(zhēng)議的概念名詞，不僅過(guò)去而且現(xiàn)在還有很多醫(yī)生遇 到眩阜/頭阜患者，依靠一張X線片顯示頸椎退性病變或椎間孔狹窄輕易 診斷而導(dǎo)致對(duì)頸性頭阜概念泛化，當(dāng)把頸性頭星理解為疾病名稱(chēng)并對(duì)具以 沒(méi)有證據(jù)的“血管壓迫，供 血不足"或"交感神經(jīng)刺激”為推測(cè)機(jī)制時(shí)容易被 詬病，繼而出現(xiàn)完全否定頸性頭辜的觀點(diǎn)。在耳鼻喉科沒(méi)有頸性頭阜的診 斷名稱(chēng)，它是頭阜分類(lèi)（包括腦源性、血管性、耳源性' 頸源性' 心源 性、醫(yī)源性、精神性）中的一部分；維系人體平衡包括視 覺(jué)' 前庭覺(jué)和本 體感覺(jué)，后者包括頸部本體感受器，頸性因素 不僅有頸椎（骨性結(jié)構(gòu)）還 有頸部相關(guān)軟組織