急性呼吸衰竭的搶救措施

1、急性呼吸衰竭的搶救措施急性呼吸衰竭的搶救措施專家介紹急性呼吸衰竭是需要急搶救 的急癥。對(duì)它的處理要求迅速、果斷。數(shù)小時(shí)或更短時(shí)間的猶豫、 觀望或拖延，可以造成腦、腎、心、 肝等重要臟器因嚴(yán)重缺氧發(fā)生不可逆性的損害。同時(shí)，及時(shí)、合宜的搶救和處置才有可能為去除或治療誘發(fā)呼 吸衰竭的基礎(chǔ)病因爭(zhēng)取到必要的時(shí)間。（一）保證呼吸道通暢 通暢的呼吸道是進(jìn)行各種呼吸支持 治療的必要條件。在重癥急性呼吸衰竭尤其是意識(shí)不清的患者，咽部肌肉失去正常的肌肉張力，軟組織松弛。舌根后倒均可阻塞上呼吸道（上氣道系指自氣管隆突以上的呼吸 道包括鼻、咽、喉、正氣管）。呼吸道粘膜水腫、 充血、痰液壅滯， 以及胃內(nèi)容物誤吸或異 物

2、吸入都可以成為急性呼衰的原因或使呼衰加重。保證呼吸道的暢通才能保證正常通氣，所以是急性呼吸衰竭處理的第一步。1 .正確的體位 立即使患者頭部取側(cè)臥位，頸部后仰，抬起下頜。此種體位可以解除部分患者上氣道的梗阻。2 .有效的氣管內(nèi)負(fù)壓吸引以負(fù)壓吸引清除堵塞于呼吸道內(nèi)的分泌物，血液或誤吸的嘔吐物， 淹溺時(shí)的淡、 海水等，有時(shí)即 可立即解除梗阻，改善通氣。無(wú)論是直接吸引或是經(jīng)人工氣道 （見下節(jié)）吸引均需注意操 作技術(shù)。盡量避免損傷氣管粘膜， 在氣道內(nèi)一次負(fù)壓吸引時(shí)間不宜超過(guò) 1015s,以免引起低氧血癥、 心律紊亂或肺不張等因負(fù)壓吸引造 成的合并癥。吸引前短時(shí)間給病人吸高濃度氧，吸引管不要太粗， 吸引

3、后立即重新通氣。操作者的無(wú)菌技術(shù)，和每次吸引時(shí)均換用新滅菌后的吸引管，或者使用一次性吸引管等是防止發(fā)生下呼吸道感染的措施。3 .建立人工氣道 當(dāng)以上兩種措施仍不能使呼吸道通暢時(shí)，則需建立人工氣道。所謂人工氣道就是用一導(dǎo)管直接插入氣管，于是吸入氣就不經(jīng)鼻咽等上氣道直接抵達(dá)下氣道和肺泡。為了解除上氣道的梗阻，保護(hù)無(wú)正常咽喉反射患者不致誤吸，為了充分有效的氣管內(nèi)吸引或?yàn)榱颂峁C(jī)械通氣時(shí)必要的通道等目 的乃建立人工氣道。其方法或?qū)⒈茄蕦?dǎo)管由口放入可使后倒的舌根不再堵塞氣道， 但因?qū)Ч苓h(yuǎn)端恰位于咽部可引起咽反射而惡心、嘔吐甚至誤吸。除意識(shí)不清患者一般均不能耐受，因此不宜久用。并且此種鼻咽管不能用以進(jìn)行機(jī)

4、械通氣，臨床上常用的人工氣道為氣管插管和氣管造口術(shù)后置入氣管導(dǎo)管兩種。氣管插管有經(jīng)口和經(jīng)鼻插管兩種。前者藉喉鏡直視下經(jīng)聲門插入氣管，容易成功，較為安全。后者分盲插或借喉鏡、纖維支氣管鏡等的幫助，經(jīng)鼻沿后鼻道 插入氣管。與經(jīng)口插管比較需要一定的技巧， 但經(jīng)鼻插管容易固定， 負(fù)壓 吸引較為滿意，與機(jī)械通氣等裝置銜接比較可靠， 給患者帶來(lái)的不 適也較經(jīng)口者輕， 神志清醒患者常也能耐受。唯需注意勿壓傷鼻翼組織或堵塞咽鼓管、鼻竇開口等，造成急性中耳炎或鼻竇炎等合并癥。當(dāng)有經(jīng)驗(yàn)的耳鼻喉科或外科醫(yī)師從容不迫操作時(shí)，氣管造口術(shù)引起合并癥的發(fā)生率可以很低。但實(shí)際上由于病情或其他條件的限制，手術(shù)死亡率達(dá)0.9%5

5、.1%。即時(shí)合并癥有出血、 氣胸、空氣栓塞、 皮下及縱隔氣腫等。2448h后的后期并發(fā)癥有感染、 出血等。氣管狹窄則是晚期并發(fā)癥。與氣管插管相比， 經(jīng)氣管造口置入氣管導(dǎo)管這種人工氣道完全 不通過(guò)鼻或咽部等上氣道，固定最為穩(wěn)定為靠，患者的耐受最好。因此，估計(jì)患者病情短期內(nèi)不會(huì)被糾正，需要人工氣道時(shí)間較久者可米用此種方法。近年來(lái)已有許多組織相容性較理想的高分子材料制成的導(dǎo)管與插管，為密封氣道用的氣囊也有低壓、大容量的氣囊問(wèn)世， 鼻插管可保留的時(shí)間也在延長(zhǎng)。具體對(duì)人工氣道方法的選擇， 各單位常有不同意見， 應(yīng)當(dāng)根據(jù) 病情的需要，手術(shù)醫(yī)生和護(hù)理?xiàng)l件的可能， 以及人工氣道的材料性 能來(lái)考慮?？隙ㄔ?日（

6、72h）以內(nèi)可以拔管時(shí)， 應(yīng)選用鼻或口插管， 需 要超過(guò)3周（21天）時(shí)當(dāng)行氣管造口置入氣管導(dǎo)管，321日之 間的情況則當(dāng)酌情靈活掌握。使用人工氣道后， 氣道的正常防御機(jī)制被破壞，細(xì)菌可直接進(jìn)入下呼吸道； 聲門由于插管或因氣流根本不通過(guò)聲門而影響咳 嗽動(dòng)作的完成，不能正常排痰，必須依賴氣管負(fù)壓吸引來(lái)清除氣道 內(nèi)的分泌物；由于不能發(fā)音， 失去語(yǔ)言交通的功能， 影響患者的 心理精神狀態(tài)； 再加上人工氣道本身存在著可能發(fā)生的并發(fā)癥。因此人工氣道的建立常是搶救急性呼吸衰竭所不可少的，但必須充分認(rèn)識(shí)其弊端， 慎重選擇，盡力避免可能的并發(fā)癥， 及時(shí)撤管。4 .氣道濕化無(wú)論是經(jīng)過(guò)患者自身氣道或通過(guò)人工氣道進(jìn)

7、行氧化治療或機(jī)械通氣， 均必須充分注意到呼吸道粘膜的濕化。因?yàn)檫^(guò)分干燥的氣體長(zhǎng)期吸入將損傷呼吸道上皮細(xì)胞和支氣管表面的粘液層， 使痰液不易排出， 細(xì)菌容易侵入， 容易發(fā)生呼吸 道或肺部感染。保證患者足夠液體攝入是保持呼吸道濕化最有效的措施。目前已有多種提供氣道濕化用的溫化器或霧化器裝置，可以直 接使用或與機(jī)械通氣機(jī)連接應(yīng)用。濕化是否充分最好的標(biāo)志， 就是觀察痰液是否容易咳出或吸 出。應(yīng)用溫化裝置后應(yīng)當(dāng)記錄每日通過(guò)濕化器消耗的液體量，以免濕化過(guò)量。（二）氧氣治療簡(jiǎn)稱氧療，是糾正低氧血癥的一種有效措 施。由于氧氣也是一種治療用藥， 使用時(shí)應(yīng)當(dāng)選擇適宜的給藥方法， 了解機(jī)體對(duì)氧的攝取與代謝以及它在體

8、內(nèi)的分布，注意氧可能產(chǎn)生的毒性作用。由于高濃度（21% 氧的吸入可以使肺泡氣氧分壓提高。若因PA02降低造成低氧血癥或主因/失調(diào)引起的PaO2下降， 氧療可以改善。氧療可以治療低氧血癥，降低呼吸功和減少心血管系統(tǒng)低氧血癥。氧療的設(shè)備、 方法，注意事項(xiàng)等請(qǐng)參閱第27章。（三）機(jī)械通氣 近20余年來(lái)，隨著敏感的傳感器和專用的微處理機(jī)及微電腦等高技術(shù)的推廣， 使機(jī)械通氣機(jī)性能日益完善， 再加對(duì)呼吸生理學(xué)認(rèn)識(shí)和深入和血液氣體分析技術(shù)的應(yīng)用，使呼吸衰竭的治療效果顯著提高，也是急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一項(xiàng)重要進(jìn)展。1 .機(jī)械通氣的目的 保證適合患者代謝所需的肺泡通氣量和糾正低氧血癥及改善氧運(yùn)送是機(jī)械通氣機(jī)（此名較人

9、工呼吸器更恰當(dāng)，故在本文中均用機(jī)械通氣機(jī)一名）的主要用途。2 .通氣機(jī)的類型 過(guò)去曾被臨床應(yīng)用的負(fù)壓通氣機(jī)（鐵肺） 已很少使用。目前應(yīng)用最為廣泛的通氣機(jī)屬于氣道正壓通氣機(jī)類型。它又因機(jī)器開始送氣進(jìn)入吸氣相的方法，提供送氣氣源方式和使吸氣相終結(jié)的方法各異而有不同類型。習(xí)慣上，以吸氣相終止的方法來(lái)區(qū)分比較容易理解，也就是可分為容量轉(zhuǎn)換型、壓力轉(zhuǎn)換型、時(shí)間轉(zhuǎn)換型和流量轉(zhuǎn)換型等。當(dāng)一事先預(yù)置的吸入氣潮氣量送入機(jī)體時(shí)，吸氣相終止，機(jī)器立即轉(zhuǎn)入呼氣相，此種通氣機(jī)即稱為容量轉(zhuǎn)換型通氣機(jī)。若按預(yù)置壓力轉(zhuǎn)換吸氣相，或按預(yù)置時(shí)間、預(yù)置流量轉(zhuǎn)換者即 相應(yīng)稱為壓力、 時(shí)間或流量轉(zhuǎn)換型?，F(xiàn)在設(shè)計(jì)師們更將容量、時(shí)間、壓力

10、等條件按要求結(jié)合起來(lái)設(shè)計(jì)出更新類型的通氣機(jī)。晚近10余年來(lái)，又出現(xiàn)了一種高頻通氣機(jī)，包括高頻噴射通氣、高頻正壓通氣和高頻震動(dòng)三種，機(jī)器設(shè)置、通氣原理和機(jī)體反應(yīng)都和習(xí)慣常用的正壓通氣不同，尚待進(jìn)一步觀察與研究，方可評(píng)價(jià)它的實(shí)用意義和價(jià)值。3 .通氣型式雖然通氣機(jī)類型不同，通氣型式基本上不外 以下幾種（圖27-1 ）。（1）控制或控制/輔助通氣（CMV AMV）:通氣機(jī)控制患者的呼吸頻率、潮氣量或每分鐘通氣量， 呼吸時(shí)比也由通氣機(jī)設(shè)定， 以上參數(shù)不受患者的動(dòng)力或反應(yīng)所變動(dòng)，此即為控制式通氣（CMV 。通氣頻率越慢（如少于12次/min ）,氣道內(nèi)均壓較低， 對(duì) 靜脈回流影響也少。潮氣量決定著吸入氣

11、的肺內(nèi)分布和肺泡通氣量，也就是決定著二氧化碳的排出。醫(yī)師們通過(guò)通氣機(jī)控制著患者的有效通氣量、呼吸時(shí)比、 呼吸頻率，也就是掌握著患者的通氣型式。當(dāng)患者的自發(fā)呼吸，產(chǎn)生一基線以下的吸氣壓力（觸發(fā)壓力），通氣機(jī)即按醫(yī)師設(shè)置的要求開始吸氣相，一旦患者自發(fā)的呼 吸頻率過(guò)低或不能產(chǎn)生足夠的吸氣負(fù)壓，機(jī)器自動(dòng)進(jìn)入控制式通氣，此即為控制/輔助式通氣（CMV/AM）。（2）間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV : 采用此種通氣方式時(shí)，患者一方面接受通氣機(jī)按預(yù)定時(shí)間間隔給予的間歇正壓通氣，一方面患者自己可以通過(guò)通氣機(jī)管路進(jìn)行自發(fā)呼吸，與通氣機(jī)氣流并不發(fā)生阻抗， 而所吸入的氣體是經(jīng)通氣機(jī) 提供的經(jīng)適宜

12、溫化、濕化和飽含氧氣的氣體，此為間歇指令通氣（IMV 。通氣機(jī)按需給以間斷通氣， 為達(dá)到此目的，在通氣機(jī)的管路中 需設(shè)有持續(xù)氣流系統(tǒng)。當(dāng)患者一方面可以通過(guò)通氣機(jī)自發(fā)呼吸，不與通氣機(jī)的間歇正壓通氣發(fā)生阻抗，而且預(yù)置的由通氣機(jī)提供的正壓送氣均與患者的自發(fā)吸氣相同步， 即為同步間歇指令通氣（SIMV 。這需要在通路中設(shè)有按需找開的活瓣，保證按需氣流系統(tǒng)才能完成。與持續(xù)氣流系統(tǒng)相較，患者所需承受或進(jìn)行的呼吸功較大，以致有的患者在病情的一定時(shí)期不能接受 SIMV通氣方式。（3） 呼氣末正壓通氣（PEEP 和持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP :通氣機(jī)呼出管路增有設(shè)施，使呼氣期末保持高于大氣壓力。當(dāng)患者自發(fā)呼吸

13、， 通過(guò)裝置使呼氣末處于正壓，此時(shí)吸氣期氣道內(nèi)也同時(shí)為正壓， 于是整個(gè)呼吸周期氣道內(nèi)均為正壓通氣。PEEP的通氣方式在搶救呼吸衰竭中已為臨床廣泛接受，尤其是在搶救成人呼吸窘迫綜合征患者時(shí)，因其確能提高患者已經(jīng)十分降低的功能殘氣量， 使肺內(nèi)分流量得以降低，部分病人可以吸入低于60%濃度的氧氣就可以提高 PaO2到能維持組織氧合代謝的需 要而得以存活。至于呼氣末正壓以多少為合適，也就是最佳PEEP就要兼顧動(dòng)脈血氧分壓和PEEP對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的干擾及氣壓傷等幾個(gè)方面來(lái) 考慮了。4.全部呼吸支持（FVS 與部分呼吸支持（PVS CMV或AMV等均為由通氣機(jī)提供了患者通氣所需的能量，患者不用再作任何呼吸功

14、。IMV 和SIMV最初應(yīng)用于臨床時(shí)曾只做為一種撤離通氣機(jī)的方 式，近年來(lái)有學(xué)者認(rèn)為只有IMV和SIMV兩種通氣型式可以由通氣 機(jī)補(bǔ)足患者自己進(jìn)行通氣作功不足時(shí)所需的能量， 也就是后兩種通氣 型式具有部分通氣支持的特點(diǎn)。PVS具有FVS所不具備的優(yōu)越性，更符合于生理狀態(tài)。這些新概念的提出值得在日后工作中進(jìn)一步觀察與驗(yàn)證。絕大部分患者在呼吸衰竭的最初幾個(gè)小時(shí)，全部呼吸支持(FVS 可使病情迅速穩(wěn)定， 提供進(jìn)行病因、病情診斷的足夠時(shí)間， 和得以確定合適的治療方案。一旦獲得足夠生理學(xué)數(shù)據(jù)的佐證， 當(dāng)患者已能耐受部分通氣支 時(shí)(pvs 時(shí)，則宜盡早有計(jì)劃、逐步地降低通氣機(jī)提供正壓通氣 的頻率，進(jìn)入PV

15、S。下一步就是判斷撤退通氣機(jī)的時(shí)機(jī)。5 .使用通氣機(jī)的適應(yīng)證和撤機(jī)當(dāng)患者呼吸驟停，或發(fā)生 急性通氣性呼吸衰竭， 二氧化碳急驟升高， 嚴(yán)重低氧血癥， 經(jīng)過(guò) 一般給氧治療仍不能糾正等均應(yīng)視為機(jī)械通氣的絕對(duì)適應(yīng)證。當(dāng)各種原因使患者需要依靠通氣支持以減輕心、肺功能、糾正已經(jīng)發(fā)生或即將發(fā)生的呼吸衰竭，也具有應(yīng)用通氣機(jī)的指征。不但要了解誘發(fā)呼吸衰竭的原因疾病， 同時(shí)更需了解該種疾病 影響呼吸病理生理的嚴(yán)重程度， 才能據(jù)之作出是否應(yīng)當(dāng)使用通氣機(jī) 的判斷。不同的參考書籍列舉出許多具體肺功能參數(shù)作為用應(yīng)用通氣機(jī)的指標(biāo)，諸如肺活量低于15ml/kg ,呼吸頻率超過(guò)35次/min ,最 大吸氣峰壓低于-1.96kP

16、a(-20cmH2O),以及 PaC02 PaO2、pH 等 最高或最低限度等等。實(shí)際上，這些具體數(shù)據(jù)均不能作為絕對(duì)性依據(jù)， 必需結(jié)合患者 的具體病情來(lái)考慮，有時(shí)甚至不得不考慮到醫(yī)療、 護(hù)理、監(jiān)護(hù)力 量等因素才能使通氣機(jī)的應(yīng)用合理。撤機(jī)同樣應(yīng)當(dāng)選擇合宜時(shí)機(jī)。盡早撤機(jī)已是公認(rèn)的原則，但撤機(jī)的最佳時(shí)機(jī)不由醫(yī)、患者主觀意愿決定，應(yīng)當(dāng)根據(jù)誘發(fā)患者發(fā)生呼吸衰竭的原因是否得到適當(dāng)控 制，心肺功能和呼吸肌肌力是否恢復(fù)到能夠支持代謝所需等作出科 學(xué)客觀的判斷。一般認(rèn)為當(dāng)肺活量恢復(fù)到1015ml/kg , 吸氣壓達(dá)到 -1.96kPa(-20cmH2O),在吸入氣氧分?jǐn)?shù)(FiO2)小于 0.4 時(shí) PaO2 能

17、超過(guò) 8.0kPa(60mmHg), PaCO2 低于 6.67kPa(50mmHg)即達(dá)到撤機(jī) 條件。同樣，絕對(duì)數(shù)值仍為參考依據(jù)，患者的個(gè)體性必需重視，而患者的信心， 醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)、患間的密切配合也是很重要的。撤機(jī)可通過(guò)上述IMV通氣型式合用T形管技術(shù)達(dá)到，患者 通過(guò)T形管呼吸，同時(shí)逐漸延長(zhǎng)停用呼吸機(jī)時(shí)間，最后完全撤機(jī)。撤機(jī)過(guò)程是一有計(jì)劃、需密切觀察的過(guò)程。一旦出現(xiàn)需要重新連機(jī)的征象則應(yīng)及時(shí)恢復(fù)。般使用通氣機(jī)時(shí)間越久，撤機(jī)中遇到困難可能會(huì)越多6 .使用通氣機(jī)的并發(fā)癥通氣機(jī)均需通過(guò)人工氣道連接，因 此人工氣道的并發(fā)癥亦為使用通氣機(jī)過(guò)程中可能發(fā)生的合并癥。此外，氣壓傷和循環(huán)系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)的

18、影響是通氣機(jī)使用中應(yīng) 注意防止的兩項(xiàng)重要合并癥。當(dāng)氣道內(nèi)壓過(guò)高時(shí)，可引起氣胸、 縱隔氣腫等氣壓傷。胸腔內(nèi)壓過(guò)高， 影響回心血量， 干擾心室順應(yīng)性，使心排血量 降低，均可增加已經(jīng)十分危重的患者的病情。在應(yīng)用較大潮氣量行 CMV或較高PEEP時(shí)必需小心觀察與防 止。7 .使用通氣機(jī)時(shí)的床邊監(jiān)測(cè) 除必要的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)外，通氣機(jī)是否按計(jì)劃正常運(yùn)轉(zhuǎn)，患者氣道內(nèi)壓力變化， 肺及總順應(yīng)性改變，氣道阻力等機(jī)械力學(xué)方面的變化也應(yīng)做為監(jiān)測(cè)內(nèi)容。定時(shí)血?dú)夥治龅臄?shù)據(jù)， 或通過(guò)經(jīng)皮電極連續(xù)監(jiān)測(cè)得到的氧和二 氧化碳分壓等數(shù)據(jù)， 可作為氣體交換的指標(biāo)， 都是不可缺少的監(jiān)測(cè) 項(xiàng)目。最為直觀重要的依然是患者血壓、 脈搏、一般狀況、神志狀態(tài)、 呼吸型式等?？傊?，機(jī)械通氣在呼吸衰竭治療中的應(yīng)用，提高了呼吸衰竭搶救的成功率。另一方面， 也提高了呼吸衰竭危重患者對(duì)醫(yī)護(hù)條件的要求。（四）心血管系統(tǒng)功能的監(jiān)測(cè)與改善 低氧血癥和二氧化碳 潴留本身會(huì)影響心臟功能，常與呼吸衰竭并存的心血管疾患也將增加呼吸衰竭治療的困難在治療急性呼吸衰竭過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)注意觀察各項(xiàng)心血管系統(tǒng)功能的指標(biāo)。如有條件，對(duì)危重患者應(yīng)采用漂浮導(dǎo)管了解心排血量、 右心室 壓力、 肺動(dòng)脈壓力、 肺毛細(xì)血管楔壓和肺循環(huán)阻力， 并可直接測(cè) 定混合靜脈血氧和二氧化碳濃度。經(jīng)氧療或機(jī)械通氣后， 低氧血癥仍不能糾正時(shí)， 可用以上 數(shù)據(jù)分析除呼吸功