放射科防護(hù)體系制度

1、放射防護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組管理職責(zé) 3放射防護(hù)質(zhì)量管理小組職責(zé) 6放射工作人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) 7放射診療安全防護(hù)管理制度 8放射診療工作場(chǎng)所防護(hù)管理制度 10放射安全事件應(yīng)急預(yù)案 12X射線影像診斷質(zhì)量保證 16X射線機(jī)工作場(chǎng)所放射防護(hù) 24放射診療工作場(chǎng)所輻射防護(hù)安全管理 26射線裝置及環(huán)境監(jiān)測(cè) 27放射診療設(shè)備維修 29受檢者防護(hù) 30受檢者個(gè)人防護(hù) 32CT室規(guī)章制度 33CT檢查范圍及注意事項(xiàng) 34放射診療設(shè)備管理檔案 36放射診療設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)及維修管理檔案 39放射診療工作場(chǎng)所和設(shè)備檢測(cè)檔案 43放射診療許可（變更、校驗(yàn)）管理檔案 47放射診療建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生管理檔案 51醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射衛(wèi)生防護(hù)自查檔

2、案 54附件1:上海市東海老年醫(yī)院放射科人員檔案附件2:東海老年護(hù)理醫(yī)院放射診斷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)附件3：大型醫(yī)用設(shè)備調(diào)查表附件4：大型醫(yī)用設(shè)備人員調(diào)查表附件5:移動(dòng)X射線影像設(shè)備使用情況調(diào)查表 上海市東海老年護(hù)理醫(yī)院放射防護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組管理職責(zé)根據(jù)中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法、放射性同位與射線裝置安全和防護(hù)條例、放射診斷管理規(guī)定和大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法，為了搞好我院的放射防護(hù)管理，經(jīng)研究，成立上海市東海老年護(hù)理醫(yī)院放射防護(hù)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，其組成名單如下：?組長(zhǎng)院領(lǐng)導(dǎo)：副組長(zhǎng)醫(yī)技院領(lǐng)導(dǎo)：組員醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)：設(shè)備科科長(zhǎng)： 放射科主任： 放射科CT主任：1、負(fù)責(zé)宣傳中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法、放射性同

3、位與射線裝置安全和防護(hù)條例、放射診斷管理規(guī)定、放射工作人員健康標(biāo)準(zhǔn)、放射工作人員健康管理規(guī)定等有關(guān)法律法規(guī)。做好放射法律、法規(guī)、防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)工作，檢查防護(hù)制度及 X射線檢查適應(yīng)癥執(zhí)行情況。2、負(fù)責(zé)射線裝置許可證、放射工作人員上崗證、X射線機(jī)的申請(qǐng)、核證工作。辦理放射診療許可證及變更、校驗(yàn)和注銷；辦理輻射安全許可證及變更、校驗(yàn)和注銷；撰寫年度輻射安全工作報(bào)告并上報(bào)環(huán)境保護(hù)部門；辦理放射診療新技術(shù)項(xiàng)目的審批工作；負(fù)責(zé)許可證書的保管工作。3、做好放射工作人員就業(yè)前、就業(yè)后定期和離崗時(shí)體檢工作。對(duì)不符合放射工作健康要求的，根據(jù)參加放射工作情況，給予減少接觸、短期脫離、療養(yǎng)或調(diào)離。做好放射工作人員休假安

4、排工作。4、經(jīng)常檢查放射工作人員是否按照規(guī)定操作、是否佩戴個(gè)人劑量?jī)x、穿戴個(gè)人防護(hù)用品，是否告知和協(xié)助受檢者，陪檢者穿戴好防護(hù)服。5、負(fù)責(zé)新、改、擴(kuò)建醫(yī)用 X射線工作場(chǎng)所申報(bào)、防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)及驗(yàn)收工作 對(duì)目前使用的X射線機(jī)及CT機(jī)使用場(chǎng)所實(shí)行每年檢測(cè)一次。6、發(fā)現(xiàn)放射事故，立即切斷射線裝置電源，并立即向上級(jí)有關(guān)部門報(bào)告事故情況，禁止無關(guān)人員進(jìn)入事故。配合做好上級(jí)有關(guān)部門現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作，評(píng)估和總結(jié)，找出原因、及時(shí)整改。檢查機(jī)房是否有紅燈信號(hào)、門機(jī)聯(lián)鎖裝置、電離輻射警示標(biāo)志。7、做好放射工作人健康檔案、X射線機(jī)檢測(cè)檔案、個(gè)人劑量?jī)x檢測(cè)檔案。8、負(fù)責(zé)放射個(gè)人劑量?jī)x調(diào)換，做好放射工作量統(tǒng)計(jì)工作并保留存檔。

5、9、委托上海市復(fù)旦放射研究所進(jìn)行放射診療建設(shè)項(xiàng)目（新建、改建、擴(kuò)建）衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)（職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)、職業(yè)病危害放射防護(hù)控制效果評(píng)價(jià)）和環(huán)境輻射影響評(píng)價(jià)10、開展放射診療設(shè)備的日常使用管理；開展放射診療設(shè)備的維護(hù)維修管理；上海市復(fù)旦放射研究所對(duì)放射診療設(shè)備進(jìn)行性能檢測(cè)；上海市復(fù)旦放射研究所對(duì)放射診療機(jī)房進(jìn)行防護(hù)檢測(cè)；上海浦東預(yù)防疾控中心對(duì)放射防護(hù)檢測(cè)儀器和質(zhì)控設(shè)備進(jìn)行計(jì)量檢定或校準(zhǔn).放射防護(hù)質(zhì)量管理小組職責(zé)設(shè)備科科長(zhǎng)：放射科主任：放射科主任助理： 放射科技師主任： 放射科科員：組長(zhǎng) 副組長(zhǎng) 組員1、貫徹衛(wèi)生部醫(yī)用X射線診斷放射衛(wèi)生防護(hù)及影像質(zhì)量保證管理規(guī)定，宣傳射線對(duì)受檢者的危害，重點(diǎn)對(duì)受

6、檢者身體敏感區(qū)及組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)，減少X 射線受照劑量。2、定期檢查X射線機(jī)保養(yǎng)和維護(hù)情況，檢查登記記錄、淘汰、轉(zhuǎn)讓 X射線機(jī)須向防護(hù) 領(lǐng)導(dǎo)小組申請(qǐng)，由防護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組通過后，再向衛(wèi)生監(jiān)督部門申請(qǐng)。3、制定質(zhì)量保證方案，新進(jìn) X射線診斷機(jī)及設(shè)備（包括進(jìn)口設(shè)備）安裝，由生產(chǎn)廠家持衛(wèi)生部或市衛(wèi)生局簽發(fā)資格證書的專業(yè)技術(shù)人員安裝。其防護(hù)需上海市復(fù)旦放射研究所做職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)和職業(yè)病危害放射防護(hù)控制效果評(píng)價(jià)合格后，領(lǐng)取射 線裝置工作許可證后方可投入臨床使用。4、負(fù)責(zé)對(duì)X射線機(jī)成像設(shè)備及器材定期進(jìn)行穩(wěn)定性檢測(cè)，做好 X射線機(jī)影像質(zhì)量保證 工作，提高影像質(zhì)量，減少重拍率，健全 X射線檢查登記記錄、保

7、存、提取和借閱，避 免受檢者接受不必要射線照射。5、檢查操作是否規(guī)范，保證 X片的質(zhì)量，減少?gòu)U片。6、放射科專人負(fù)責(zé)登記、編號(hào)、保存。（負(fù)責(zé)人：楊璇）放射工作人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)根據(jù)中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法、放射性同位素與射線裝置防護(hù)條例、醫(yī)用X射線診斷放射衛(wèi)生防護(hù)及影響質(zhì)量保證管理規(guī)定、放射工作人員健康管理辦法及上海市放射工作人員證發(fā)放管理辦法，按照浦東新區(qū)疾病控制中心職業(yè)衛(wèi)生，浦東新區(qū)監(jiān)督所職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督科及相關(guān)部門關(guān)于放射衛(wèi)生職業(yè)培訓(xùn)工作精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，由院部及放射科室擬定放射工作人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃面對(duì)新進(jìn)放射工作人員進(jìn)行有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和操作規(guī)程及放射知識(shí)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，在崗工

8、作人員定期進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)。并積極參加由浦東新區(qū)疾控中心職業(yè)衛(wèi)生、浦東新區(qū)監(jiān)督所職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督科及上海市舉辦的有關(guān)職業(yè)衛(wèi)生培 訓(xùn)，做到放射工作人員人人參加，有記錄、有簽名、并建立培訓(xùn)檔案。放射診療安全防護(hù)管理制度1、 加強(qiáng)病人及陪員的安全防護(hù)意識(shí)，在放射診療工作場(chǎng)所的入口設(shè)電離輻射警告標(biāo)志，機(jī)房門口設(shè)置指示燈；在放射診療工作顯眼處設(shè)置：孕婦，兒童對(duì)輻射危害敏感，請(qǐng)遠(yuǎn)離輻射。確需檢查，醫(yī)生告之，患者及家屬同意后方可進(jìn)行放射診療活動(dòng)。2、 強(qiáng)化工作人員的放射防護(hù)意識(shí)，自覺配合并切實(shí)落實(shí)診所內(nèi)放射設(shè)備的使用安全，避免放射事故的發(fā)生。3、 操作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全操作規(guī)程，經(jīng)常檢查防護(hù)設(shè)施的性能，

9、確保其安全正常的運(yùn)轉(zhuǎn)。射線裝置變更時(shí)及時(shí)辦理申報(bào)變更手續(xù)，放射工作場(chǎng)所及放射裝置性能按要求每年檢測(cè)一次。4、 放射診療工作人員上崗前須進(jìn)行健康檢查，合格后方可從事放射診療工作。對(duì)已經(jīng)從事放射診療工作人員要進(jìn)行在崗期間的定期健康檢查，建立個(gè)人劑量、職業(yè)健康管理和教育培訓(xùn)檔案。五、醫(yī)用診斷X射線機(jī)須由專業(yè)放射影像醫(yī)師操作，其他無關(guān)人員不得擅 自動(dòng)用設(shè)備。6、 工作人員進(jìn)機(jī)房前須佩戴個(gè)人劑量計(jì)，開機(jī)前檢查安全裝置，記錄機(jī)器運(yùn)行狀況，發(fā)現(xiàn)異常情況立即切掉電源并報(bào)告上級(jí)主管部門。7、 對(duì)患者拍攝前應(yīng)認(rèn)真核對(duì)診療方案，準(zhǔn)確對(duì)位，避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致重復(fù)照射。8、 機(jī)房?jī)?nèi)除受檢者外，陪同人員及其他無關(guān)人員不得

10、進(jìn)入。9、 放射人員與受檢者應(yīng)配用防護(hù)用品，并按規(guī)定使用防護(hù)用品應(yīng)符合國(guó)家相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。十、 機(jī)房門必須設(shè)置門燈連鎖裝置并保持正常運(yùn)行，張貼電離輻射警示標(biāo)志。照射前必須關(guān)閉機(jī)房大門后方可開機(jī)照射，機(jī)房工作時(shí)大門上方應(yīng)有紅燈指示。十一、 所有放射診療設(shè)備及場(chǎng)所要按規(guī)定進(jìn)行年度檢測(cè)，合格后方可開展放射診療活動(dòng)。十二、放射領(lǐng)導(dǎo)小組每月對(duì)放射防護(hù)進(jìn)行檢查一次。放射診療工作場(chǎng)所防護(hù)管理制度一、本機(jī)構(gòu)的放射診療工作場(chǎng)所防護(hù)管理工作由放射科及設(shè)備科共同負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科室負(fù)責(zé)定期檢查和指導(dǎo)。二、放射診療工作場(chǎng)所的選址必須充分考慮鄰室及周圍場(chǎng)所的防護(hù)與安全，盡可能設(shè)在建筑物一端。二、按照GB18871 的規(guī)定，對(duì)放射診

11、療工作場(chǎng)所按控制區(qū)和監(jiān)督區(qū)進(jìn)行分類，實(shí)施相應(yīng)的管理要求。三、放射診療工作場(chǎng)所的設(shè)置應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。機(jī)房應(yīng)有足夠的使用面積，新建或改建各類放射診斷機(jī)房、治療機(jī)房時(shí)，面積應(yīng)根據(jù)相應(yīng)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)劃。四、放射治療工作場(chǎng)所按要求設(shè)置和配備多種安全聯(lián)鎖裝置、影像監(jiān)控、對(duì)講裝置、劑量報(bào)警裝置、應(yīng)急設(shè)施等安全設(shè)施。指定專人負(fù)責(zé)安全設(shè)施的檢查及維護(hù)保養(yǎng)，每月對(duì)安全設(shè)施的運(yùn)行情況、有效性進(jìn)行檢查，并做好記錄，確保系統(tǒng)等設(shè)施運(yùn)行正常。六、放射診療工作場(chǎng)所的警示標(biāo)志要符合以下要求（一）對(duì)下列場(chǎng)所設(shè)置醒目的警示標(biāo)志：1、放射診療工作場(chǎng)所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志；2 、在控制區(qū)進(jìn)出口及其他適當(dāng)位置，設(shè)有電離輻射

12、警告標(biāo)志和工作指示燈。（二）電離輻射警告標(biāo)志和電離輻射標(biāo)志的樣式應(yīng)符合GB18871 的規(guī)定。工作指示燈應(yīng)能起到良好的警示作用，與工作狀態(tài)保持一致，切忌變成長(zhǎng)明燈。（三）警示標(biāo)志設(shè)置后，應(yīng)經(jīng)常檢查其保持狀況，由于各種原因?qū)е聛G失、損壞的要及時(shí)進(jìn)行更新。七、放射診療工作場(chǎng)所內(nèi)應(yīng)保持整潔，嚴(yán)禁占用放射診療工作場(chǎng)所堆放與放射診療活動(dòng)無關(guān)的雜物。八、放射診療機(jī)房工作時(shí)必須關(guān)閉防護(hù)門，禁止無關(guān)人員進(jìn)入。受檢者和患者候診處依次候診，未經(jīng)同意不得進(jìn)入控制室和機(jī)房。九、每年委托上海市復(fù)旦放射研究所對(duì)放射診療工作場(chǎng)所進(jìn)行工作場(chǎng)所防護(hù)檢測(cè)和設(shè)備性能狀 態(tài)檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的，立即停止該場(chǎng)所的使用，進(jìn)行整

13、改，經(jīng)復(fù)測(cè)合格后方重新啟 用。十、定期對(duì)放射診療工作場(chǎng)所進(jìn)行自主監(jiān)測(cè)和檢查，并記錄監(jiān)測(cè)和檢查結(jié)果。對(duì)于監(jiān)測(cè)結(jié)果異常的，立即停止該場(chǎng)所的使用，委托有資質(zhì)的放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)該場(chǎng)所進(jìn)行檢測(cè)并尋找異常原因，經(jīng)排除隱患并復(fù)測(cè)合格后，方可重新投入使用。十一、放射診療工作場(chǎng)所應(yīng)配備符合標(biāo)準(zhǔn)要求的放射工作人員和受檢者（患者） 的個(gè)人防護(hù)用品。放射安全事件應(yīng)急預(yù)案為有效處理放射安全事故，強(qiáng)化放射安全事故應(yīng)急處理責(zé)任，最大限度地控制事故危害，將放射意外可能造成的損害降到最低限度，以保護(hù)患者、工作人員、放射設(shè)備安全和減少財(cái)物損失，根據(jù)放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例、放射診療管理規(guī)定及其他有關(guān)要求，制定本預(yù)

14、案。一、劑量事故治療患者過程中，發(fā)生超劑量照射時(shí)，應(yīng)采取以下緊急措施：（一）首先停止設(shè)備射線的輸出。（二）如射線仍不能停止，應(yīng)立即按下緊急制動(dòng)按鈕（紅鍵）。（三）如射線還不停止，爭(zhēng)取以最快的速度切斷電源，停止向機(jī)器供電。（四）打開機(jī)房門，迅速將患者從治療床上安全的放下來。（五）立即向科室主任及設(shè)備科匯報(bào)。（六）如患者出現(xiàn)放射反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)組織人員進(jìn)行搶救。二、聯(lián)鎖裝置失靈事故當(dāng)機(jī)器的保護(hù)連鎖失靈時(shí)（如門未關(guān)就發(fā)出射線），應(yīng)采取以下緊急 措施：（一）立即按下離自己最近的緊急制動(dòng)按鈕，停止機(jī)器發(fā)出射線。（二）將患者從治療床上放下來。（三）向科室主任及設(shè)備科匯報(bào)故障情況。三、機(jī)械故障類檢查患者過程中，

15、出現(xiàn)設(shè)備機(jī)械類故障，導(dǎo)致設(shè)備機(jī)械傳動(dòng)部分（C型臂機(jī)架、CT掃描架、DR球管支柱、胃腸機(jī)檢查床等）無法停止時(shí)，應(yīng)采 取以下緊急措施：（一）立即按下離自己最近的緊急制動(dòng)按鈕（操作間內(nèi)：鍵盤上紅色按鈕、操作臺(tái)上紅色按鈕）。（二）如機(jī)械傳動(dòng)部分仍不停，應(yīng)立即切斷機(jī)器電源。（三）將患者從治療床上安全的放下來。（四）向科室主任及設(shè)備科匯報(bào)故障情況。四、患者自身事故檢查患者過程中，突然變換體位時(shí)，應(yīng)采取以下緊急措施：（一）立即停止設(shè)備出線。（二）打開機(jī)房門，將患者重新擺好體位。（三）關(guān)閉機(jī)房門，回到操作臺(tái)繼續(xù)進(jìn)行治療。五、突然停電時(shí)的緊急處理措施（一）先關(guān)閉機(jī)器電源。（二）如正在檢查患者，應(yīng)及時(shí)手動(dòng)打開機(jī)房

16、門。（三）引導(dǎo)患者及家屬?gòu)陌踩T出去。（四）待通電后聯(lián)系總務(wù)科確認(rèn)供電正常后，繼續(xù)開機(jī)對(duì)患者進(jìn)行檢查。六、突然發(fā)生火災(zāi)時(shí)的緊急處理措施（一）工作人員要沉著冷靜，告知患者及家屬不要慌張。（二）立即停止治療患者。（三）打開機(jī)房門，將患者從治療床上放下來。（四）關(guān)閉機(jī)器電源。（五）緊急疏散患者及家屬，按順序從安全通道撤離。（六）使用滅火器進(jìn)行滅火，如火勢(shì)太大，應(yīng)及時(shí)向火警報(bào)警并匯報(bào)上級(jí)，組織人員進(jìn)行搶救。（七）保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)，以便查清事故原因。針對(duì)以上可能發(fā)生的應(yīng)急事故，科室應(yīng)當(dāng)定期組織操作演練（每年至少一次），參加事故應(yīng)急處理人員要針對(duì)以上可能發(fā)生事故遵守紀(jì)律，積極相互配合，最大限度地控制事故危害。發(fā)

17、生放射事故后，應(yīng)遵循實(shí)事求是的原則對(duì)事故的發(fā)生原因進(jìn)行細(xì)致的調(diào)查分析，爭(zhēng)取杜絕再次發(fā)生同類事故。X 射線影像診斷質(zhì)量保證一、基本要求1、正確合理地使用診斷性醫(yī)療照射，掌握好適應(yīng)證，避免不必要的重復(fù)檢查。認(rèn)真對(duì)哺乳婦女、孕婦和育齡婦女的診斷性醫(yī)療照射進(jìn)行正當(dāng)性判斷，特別是腹部和骨盆檢查，也應(yīng)注意兒童的診斷性醫(yī)療照射的正當(dāng)性判斷。2、參照國(guó)家電離輻射與輻射源安全防護(hù)基本標(biāo)準(zhǔn)（GB18871中有關(guān)放射診斷的醫(yī)療照射指導(dǎo)水平，建立放射學(xué)診斷程序的運(yùn)行參數(shù)規(guī)程，確定并認(rèn)真選擇各種操作參數(shù)（例如管電壓、管電流與時(shí)間或它們的乘積），力求受檢者所受到的照射是達(dá)到預(yù)期診斷所需的最低劑量。3、建立X 射線影像診斷

18、綜合讀片制度，及時(shí)對(duì)漏診、誤診病例進(jìn)行修正，分析、查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。4、建立疑難病例集體讀片和討論制度，必要時(shí)邀請(qǐng)臨床科室或其他醫(yī)技科室人員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求做出更準(zhǔn)確的診斷。5、建立影像診斷隨訪制度，對(duì)放射檢查的所有手術(shù)病人進(jìn)行手術(shù)病理隨訪，對(duì)放射診斷的定位和定性診斷情況進(jìn)行分析，聽取臨床醫(yī)生的意見和建議，及時(shí)整改。6、針對(duì)不同種類的病人檢查前制定周密的檢查計(jì)劃，對(duì)疑難危重病例及時(shí)組織會(huì)診。7、除了臨床必需的透視檢查外，盡量采用攝影檢查，減少受照劑量。8、幫助和安慰患者的陪護(hù)人員所受的照射按照劑量約束值的要求控制在5mSVZ內(nèi)。9、應(yīng)盡量避免使用直接熒光透視檢查。二

19、、操作中的質(zhì)量控制1、按照本院建立的放射學(xué)診斷程序的運(yùn)行參數(shù)規(guī)程進(jìn)行操作。2、參照衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué) X線檢查操作規(guī)程（WS/T389、CT檢查操 作規(guī)定（WS/T391等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查前準(zhǔn)備、確定檢查程序、采用相應(yīng)的技 術(shù)方法。3、進(jìn)行X 射線檢查時(shí)，對(duì)兒童等特殊受檢者采取相應(yīng)固定體位措施和防護(hù)措施。4、對(duì)有正當(dāng)理由需要進(jìn)行X 射線檢查的孕婦，應(yīng)注意盡可能保護(hù)好胚胎和胎兒。5、在進(jìn)行X 射線檢查時(shí)，工作人員應(yīng)注意合理選擇膠片以及膠片與增感屏的組合，并重視暗室操作技術(shù)的質(zhì)量保證。6、在進(jìn)行X 射線檢查時(shí)，工作人員應(yīng)嚴(yán)格按所需的投照部位調(diào)節(jié)照射野，使有用線束限制在臨床實(shí)際需要的范圍內(nèi)并與成像器件相匹

20、配。7、在實(shí)施X射線檢查時(shí)，應(yīng)對(duì)患者（受檢者）進(jìn)行全程監(jiān)控，防止發(fā)生意外情況。8、CT檢查時(shí)，工作人員應(yīng)檢查控制臺(tái)上所顯示出的患者劑量指示值， 發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)找出原因并加以糾正。三、X射線影像診斷設(shè)備的質(zhì)量控制1、X射線影像診斷設(shè)備性能應(yīng)滿足 GB17589 GBZ130 GBZ186 GBZ187 ws76等標(biāo)準(zhǔn)的要求。2、X射線影像診斷設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能應(yīng)在訂購(gòu)、安裝 調(diào)試、驗(yàn)收檢測(cè)、定期檢測(cè)、常規(guī)維護(hù)和校正性維修中予以保證。3、機(jī)房應(yīng)監(jiān)測(cè)其濕度、溫度并控制在允許范圍內(nèi)。4、建立X射線影像診斷設(shè)備的檔案，并記錄其保養(yǎng)、維修、年檢等內(nèi) 容。5、新安裝、維修或更換重要部件后的設(shè)備，上

21、海市復(fù)旦放射研究所進(jìn) 行檢測(cè)，合格后方啟用。6、每年委托上海市復(fù)旦放射研究所進(jìn)行一次狀態(tài)檢測(cè)，每季度自行進(jìn)行一次穩(wěn)定性檢測(cè)、校正和維護(hù)保養(yǎng)，檢測(cè)參數(shù)不符合要求的應(yīng)及時(shí)請(qǐng)廠家進(jìn)行維修，合格后方啟用。7、不購(gòu)置和使用國(guó)家和有關(guān)部門規(guī)定淘汰的放射診療設(shè)備。附件（具體內(nèi)容略）1、X射線影像診斷綜合讀片制度2、疑難病例集體讀片、討論制度3、X射線影像診斷隨訪制度附件 1X射線影像診斷隨訪制度1、 凡在影像診斷過程中發(fā)現(xiàn)疑難特殊病例或有科研價(jià)值的病例，均列為隨訪病歷。2、 列為隨訪的病例的記錄應(yīng)包括患者的一般情況，如：姓名、性別、年齡、影像檢查號(hào)、住院號(hào)、臨床表現(xiàn)及聯(lián)系電話等；記錄影像表現(xiàn)及初步的診斷印象

22、。3、 列為隨訪的病例要及時(shí)電話隨訪或追查病歷，了解患者的病情發(fā)展以及其他結(jié)果、外院會(huì)診結(jié)果、手術(shù)結(jié)果及病理結(jié)果。4、 對(duì)所隨訪的各種結(jié)果及時(shí)進(jìn)行登記。5、 每季度對(duì)所隨訪的病例進(jìn)行分析，與影響初步印象進(jìn)行對(duì)照、統(tǒng)計(jì)，計(jì)算出診斷符合率及手術(shù)符合率，診斷符合率要求達(dá)到90%以上。6、 對(duì)于漏診、誤診的病例要組織全可進(jìn)行病例討論，吸取教訓(xùn)。7、 對(duì)有科研價(jià)值的病例要做好資料積累并保存，一律不得外借。8、 年終將追蹤的病歷匯總，由專人保管，作為醫(yī)學(xué)資料存檔。9、 隨訪時(shí)應(yīng)認(rèn)真聽取臨床醫(yī)生的意見和建議，及時(shí)匯報(bào)科室以便整改。附件 2綜合讀片制度一設(shè)立專門的讀片室。二每天早上8： 00 9： 00 科主

23、任帶領(lǐng)全科醫(yī)生、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行讀片。三值班醫(yī)師準(zhǔn)備該片內(nèi)容，挑選一天中一些疑難的、典型的或具有教學(xué)意義的病例，收集這些病例的病史及各種影像檢查的信息。四讀片時(shí)值班醫(yī)師匯報(bào)病史，分析影像，得出初步結(jié)論，并提出需解決或存在的疑問，上級(jí)醫(yī)師進(jìn)一步分析病例，綜臺(tái)各種影像信息，相互印證；做出最終結(jié)論。五記錄疑難病例討論結(jié)果。附件 3疑難讀片討論制度1 定期舉行疑難讀片討論或每天綜合讀片時(shí)選取疑難病例，展開科 室內(nèi)討論。2 定期或不定期與相關(guān)科室聯(lián)合讀片。明確分工，專人負(fù)責(zé)各系統(tǒng)的讀片，準(zhǔn)備讀片內(nèi)容并負(fù)責(zé)聯(lián)系相關(guān)科室的讀片。3 疑難介入手術(shù)病例多科室聯(lián)合讀片，制訂最佳手術(shù)方案，并報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。4 專人

24、負(fù)責(zé)記錄疑難讀片結(jié)果。手術(shù)隨訪制度1、明確分工專人負(fù)責(zé)各系統(tǒng)疾病的手術(shù)病例追查并作記錄，或每周安排人員負(fù)責(zé)手術(shù)病例追查。2 、登記疑難病例定期安排醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)或臨床隨訪。3 、定期或不定期進(jìn)行手術(shù)隨訪結(jié)果討論，每年至少6 次。4 、定期統(tǒng)計(jì)影像診斷的正確率。5 射線機(jī)工作場(chǎng)所放射防護(hù)1、DFM及機(jī)房必須符合國(guó)家放射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，并領(lǐng)取射線裝置工作許可證 后方可投入使用。2、DRM應(yīng)加強(qiáng)日常保養(yǎng)，發(fā)生故障及時(shí)修理，不得帶故障操作。3、放射工作人員從事放射工作前必須參加就業(yè)前體檢及上崗培訓(xùn)，領(lǐng)取放射工作人員證方可從事放射工作。4、放射工作人員進(jìn)入機(jī)房操作時(shí)，必須佩帶個(gè)人劑量?jī)x未佩帶人員不得進(jìn)入機(jī)房。5

25、、曝光前將機(jī)房門關(guān)閉并開亮工作指示燈，以保證工作場(chǎng)所環(huán)境安全。6、病人必須在候診處依次候診，未經(jīng)工作人員許可不得隨意進(jìn)入機(jī)房。7、隨同人員包括醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入機(jī)房要穿戴號(hào)必要的防護(hù)用品。8、病人非投照部位要加強(qiáng)防護(hù)，采取合理的投照條件及姿勢(shì)，減少重復(fù)檢查及不必要的照射。9、發(fā)現(xiàn)有超標(biāo)劑量的照射及放射事故，應(yīng)及時(shí)向浦東新區(qū)疾控中心職業(yè)衛(wèi)生科、浦東新區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所職業(yè)衛(wèi)生科及有關(guān)部門報(bào)告。10、新建、改建、擴(kuò)建放射工作場(chǎng)所按放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例規(guī)定做到“三同時(shí)”即防護(hù)工程與主體工程其設(shè)計(jì)和驗(yàn)收應(yīng)經(jīng)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門審查合格（ 同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)驗(yàn)收）。防護(hù)工程必須請(qǐng)持有衛(wèi)生部頒發(fā)

26、的放射防護(hù)工程施工許可證的單位施工，射線裝置必須持有市衛(wèi)生局頒發(fā)的許可證的人員安裝，不得請(qǐng)無證單位或無證 人員施工安裝。放射診療工作場(chǎng)所輻射防護(hù)安全管理1、強(qiáng)化工作人員的放射防護(hù)意識(shí)，自覺配合并落實(shí)診所內(nèi)放射設(shè)備的使用 安全，避免放射事故的發(fā)生。2、操作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程，經(jīng)常檢查防護(hù)實(shí)施的性能，確保其安全正常的運(yùn)轉(zhuǎn)，射線裝置變更時(shí)及時(shí)辦理申報(bào)變更手續(xù)，機(jī)房定期進(jìn)行輻射水平檢測(cè)。3、采用放射診斷應(yīng)遵循醫(yī)療照射正當(dāng)化和放射防護(hù)最優(yōu)化原則，避免一切不必要的照射，并事先告知受檢者輻射對(duì)健康的潛在影響。放射工作人員上崗前必須經(jīng)過放射防護(hù)知識(shí)和相關(guān)法規(guī)的專門培訓(xùn)，并通過考核合格后方可上崗，從業(yè)期

27、間須接受定期培訓(xùn)，確保正確合理操作射線裝置。4、放射診療工作人員上崗須進(jìn)行健康檢查，合格后方可從事放射診療工作。對(duì)已經(jīng)從事放射診療工作人員要進(jìn)行在崗期間的定期健康檢查，建立個(gè)人劑量、職業(yè)健康管理和教育培訓(xùn)檔案。5、醫(yī)用診斷X射線機(jī)須由專業(yè)放射影像工作人員操作，其他無關(guān)人員不得 擅自動(dòng)用設(shè)備。6、進(jìn)入機(jī)房前須佩帶個(gè)人劑量?jī)x，開機(jī)前檢查安全裝置，記錄機(jī)器運(yùn)行狀 況，發(fā)現(xiàn)異常情況立即切斷電源并報(bào)告上級(jí)主管部門。7、機(jī)房?jī)?nèi)除受檢者外，陪同人員及其他無關(guān)人員不得進(jìn)入。8、機(jī)房?jī)?nèi)必須配備一套受檢者防護(hù)服裝，并按規(guī)定使用。9、機(jī)房門必須設(shè)置門燈連鎖裝置并保持正常運(yùn)行，張貼電離輻射警示標(biāo)志， 照射前必須關(guān)閉大

28、門后方可照射，機(jī)房工作時(shí)大門上方應(yīng)有紅燈指示。射線裝置及環(huán)境監(jiān)測(cè)1、新建、改建、擴(kuò)建的DR 機(jī)工作場(chǎng)所的防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)預(yù)先報(bào)告審查，經(jīng)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門驗(yàn)收合格后方可投入使用。2、對(duì)目前使用的DR CT機(jī)及工作場(chǎng)所，每年實(shí)行一次檢測(cè)審核驗(yàn)收。3、在使用的DR機(jī)，其防護(hù)性能不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)者必須進(jìn)行防護(hù)改造，合格后再投入使用。4、機(jī)房門機(jī)連鎖報(bào)警裝置及工作指示燈均能正常運(yùn)行。5、個(gè)人防護(hù)用品及場(chǎng)所防護(hù)設(shè)施應(yīng)保持良好的防護(hù)性能。6、對(duì)X現(xiàn)受檢者的候診處，必須設(shè)置有效地防護(hù)設(shè)施。7、新建的放射工作場(chǎng)所，必須符合國(guó)家防護(hù)規(guī)定，100mAz下的場(chǎng)所的小于24n2,200mA以上的場(chǎng)所不得小于 36m

29、。8、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家對(duì)放射工作許可證制度，增加、淘汰X射線機(jī)及時(shí)到有關(guān)發(fā)證部門辦理變更手續(xù)。9、DRB裝置使用單位妥善保管好檢測(cè)報(bào)告及評(píng)價(jià)報(bào)告書，發(fā)現(xiàn)超過國(guó)家有關(guān)防護(hù)規(guī)定，立即加強(qiáng)整改。10、DR機(jī)機(jī)使用單位定期檢查X射線機(jī)工作情況，不得帶故障操作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向上級(jí)有關(guān)部門匯報(bào)，做好自身管理工作。放射診療設(shè)備維修1、DFM在使用過程中應(yīng)強(qiáng)化設(shè)備的維修和保養(yǎng)意識(shí)，定期維護(hù)并及時(shí)做好維護(hù)記錄，確保機(jī)器處于良好的工作狀態(tài)。2、應(yīng)有專人負(fù)責(zé) DR機(jī)機(jī)器設(shè)備的使用、維修和保養(yǎng)，并建立專冊(cè)登記薄, 機(jī)器發(fā)生故障，停止使用并及時(shí)匯報(bào)，左傲不帶病機(jī)使用和操縱，并通知修理部門協(xié)作修理，及時(shí)記錄。3、定期請(qǐng)專業(yè)人

30、員檢測(cè)機(jī)器的輸出量及相關(guān)性能，協(xié)作維修人員做好質(zhì)量控制校準(zhǔn)工作，使設(shè)備運(yùn)行安全穩(wěn)定可靠。4、與廠方工程師保持良好的溝通，利用電話支持、遠(yuǎn)程診斷、現(xiàn)場(chǎng)維修等多種方式，快捷地處理問題。5、對(duì)易損易耗部件的采購(gòu)儲(chǔ)存和使用要進(jìn)行登記管理，確保各環(huán)節(jié)的銜接，以縮短維修時(shí)間。6、保持設(shè)備工作環(huán)境的清潔和合適的溫度、濕度條件。受檢者防護(hù)1、對(duì)患者和受檢者進(jìn)行醫(yī)療照射時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵守控制受照射正當(dāng)化和防護(hù)最優(yōu)化的原則，有明確的醫(yī)療目的，嚴(yán)格控制受照劑量，減少一切不必要的照射，在可獲得臨床診斷的前提下，避免使用放射線。2、在進(jìn)行DR機(jī)檢查前應(yīng)對(duì)受檢者履行告知義務(wù)（告知內(nèi)容見下面附表）讓受檢者了解X 射線對(duì)健康的潛在

31、影響，在征得其同意并簽字后方可照射。3、必須配置X射線防護(hù)服，并按規(guī)定使用。對(duì)鄰近照射野的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。4、建立和健全X射線片資料的登記，保存和借閱制度，不得因資料管理、受檢者轉(zhuǎn)診等原因使受檢者接受不必要的重復(fù)照射。5、對(duì)嬰幼兒和孕婦，避免常規(guī)使用 X射線進(jìn)行檢查診斷。兒童接受醫(yī)用診 斷X射線機(jī)檢查時(shí)必須進(jìn)行非投射部位的屏蔽防護(hù)。6、實(shí)施X射線照射操作時(shí)，禁止非受檢者進(jìn)入操作現(xiàn)場(chǎng)；因患者病情需要其他人員陪檢時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)陪檢者采取防護(hù)措施。X射線對(duì)健康有一定潛在危害。根據(jù)人體接受 X射線劑量的不同以及接觸射線時(shí)間的長(zhǎng)短，會(huì)產(chǎn)生不同的效應(yīng)。但是，只要增強(qiáng)防護(hù)意識(shí)，采取適當(dāng)防護(hù)，可減少這

32、種危害，不會(huì)產(chǎn)生不良后果。女性病人攝片前要詳細(xì)了解其是否處于懷孕期；攝片前告知患者穿鉛衣的重要性并協(xié)助其穿好鉛衣。攝片中患者要積極配合，盡量一次成功，避免重復(fù)照射。以上內(nèi)容已告知患者并簽字備案.簽字：受檢者個(gè)人防護(hù)1、在適當(dāng)屏蔽防護(hù)的條件情況下，候檢者不得停留在X射線檢查室內(nèi)。2、不允許妊娠婦女或18歲以下未成年的人來扶持病人進(jìn)入 X線檢查室。3、在X射線透視時(shí)使用影像增強(qiáng)器，應(yīng)避免延長(zhǎng)透視時(shí)間，增加患者不必要的受照劑量。4、在進(jìn)行X射線攝影時(shí)，要選取適當(dāng)?shù)恼丈潴w位，對(duì)患者非受檢的輻射敏感器官應(yīng)使用個(gè)人防護(hù)用品，避開用線束直接照射。5、在進(jìn)行X射線透視時(shí)應(yīng)所有高壓電、低電流，厚過濾透視條件，使

33、患者 表面入照射劑量率在5Mgy/mim以下。6、對(duì)青少年做X線檢查時(shí)，應(yīng)注意做好投照部位的防護(hù)工作。7、育齡婦女受孕期間，特別是妊娠8-10 周的婦女非急救等特殊需要，不得進(jìn)行各種X線檢查。8、受檢人員進(jìn)入機(jī)房進(jìn)行 X線檢查，必須穿戴相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品。CT室規(guī)章制度CT屬精密的大型設(shè)備，必須實(shí)行嚴(yán)格的管理制度1、 保持恒溫(18-22 )、恒濕(40 60%)，溫、濕度及電源不符合要求時(shí)應(yīng)立即停機(jī)，采取有效措施。2、 保持良好的清潔度，定時(shí)清潔地面及機(jī)器，工作人員及病人進(jìn)入機(jī)房應(yīng)換本室專用拖鞋；機(jī)房?jī)?nèi)不準(zhǔn)堆放雜物，室內(nèi)物品應(yīng)放置整齊，同時(shí)機(jī)房?jī)?nèi)應(yīng)配置滅火器。3、 醫(yī)、技人員使用機(jī)器前要熟練

34、其使用方法，嚴(yán)格操作規(guī)程；其它人員未經(jīng)許可不得操作機(jī)器，發(fā)現(xiàn)機(jī)器異常情況應(yīng)立即報(bào)告院長(zhǎng)及維修工程師并做好記錄。4、 維修工程師應(yīng)定期對(duì)機(jī)器進(jìn)行保養(yǎng)、檢修。5、 工作人員在每天開機(jī)后應(yīng)對(duì)機(jī)器管球進(jìn)行預(yù)熱，若間隔3-4 小時(shí)沒有檢查病人，管球應(yīng)重新預(yù)熱(其目的是防止管球在冷卻的情況下突然給高壓，可能倒致不可逆的損失)。6、 工作人員應(yīng)嚴(yán)守工作崗位，認(rèn)真負(fù)責(zé)，認(rèn)真填寫工作日志，機(jī)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁吸煙。7、 非CT室工作人員不能隨意進(jìn)入 CT室，重癥患者可由一名家屬或醫(yī)務(wù)人員陪同進(jìn)入機(jī)房，以免發(fā)生意外。8、 CT機(jī)房應(yīng)備齊急救藥品及器械。CT檢查范圍及注意事項(xiàng)一、 檢查范圍：1、 頭顱CT檢查：適應(yīng)癥，顱腦外

35、傷、腦血管意外、原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫 瘤；腦積水、腦膿腫、肉芽腫、寄生蟲、先天畸形、腦萎縮及腦手術(shù)后復(fù)查等。2、 頭頸部CT檢查：適應(yīng)癥，(a)顯示五官及頸部腫瘤的全貌，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(b)鑒別囊/實(shí)性病變；( c) 顯示近期的血腫或膿腫；(d)顯示腫瘤內(nèi)鈣化，脂肪變性或壞死；(e)顯示腫瘤在眶內(nèi)、鼻咽部等軟組織的蔓延；( f )顯示腫瘤的供血及與大血管的關(guān)系；(g)協(xié)助活檢定位等。3、 脊柱及脊髓CT檢查：適應(yīng)癥，(a)椎管狹窄；(b)椎間盤病變；(c)椎管內(nèi)占位性病變、髓內(nèi)外腫瘤；(d)脊髓空洞癥，目前 MR僉查為首選。4、 骨盆及四肢關(guān)節(jié)良惡性腫瘤、炎癥等。5、 胸部CT檢查：適應(yīng)癥，縱隔內(nèi)

36、腫物的定位及定性，肺部良、惡性腫瘤、肺內(nèi)彌漫性病變、胸膜及胸壁病變的準(zhǔn)確定位，心包疾患 等。6、 腹部CT檢查：適應(yīng)癥，肝、膽、胰、脾、腎、腎上腺及腹膜后、腹腔、腸系膜等占位、腹內(nèi)大血管的變異及動(dòng)脈瘤；肝臟脂肪變、 外傷血腫、手術(shù)后復(fù)查等。對(duì)評(píng)價(jià)消化道腫瘤的外侵情況及炎癥。檢查前準(zhǔn)備：患者需空腹，三天內(nèi)不準(zhǔn)服領(lǐng)劑及高原子 序數(shù)的藥品，掃描前30分鐘口服2-3 %泛影葡胺造影劑約 800-1000mL,同時(shí)在檢查前肌注 654-2 (10-20mg),以減少 腸管蠕動(dòng)所造成的偽影，同時(shí)主要是為了鑒別腸管及淋巴結(jié)、 腫物具有重要意義，急診除外。7、 盆腔CT檢查：適應(yīng)癥，盆腔內(nèi)各器官(男、女)，如

37、膀胱、前列腺、精囊腺、子宮及附件的各種良、惡性腫瘤、炎癥外傷等；檢 查前需憋尿，其它同腹部 CT檢查。8、 懷孕三個(gè)月內(nèi)婦女禁止做 CT檢查，急診病人必需要直系親屬及急診責(zé)任醫(yī)師簽字，后果自負(fù)。9、 對(duì)嚴(yán)重病人CT檢查必需有急診科醫(yī)師陪同檢查，以防意外情況發(fā)生。10、對(duì)需要做CT強(qiáng)化的患者，必需要填寫“強(qiáng)化 CT檢查申請(qǐng)書”并 有病人及直系親屬雙簽字方可執(zhí)行。放射診療設(shè)備管理檔案使用 部 門：xxxxxxx 醫(yī) 院管理部門：xxxxxxx醫(yī)院建檔日期：2016年 03月 01日表1 放射診療設(shè)備配置匯總表廳P設(shè)備名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家主要參數(shù)出廠編號(hào)安裝日期12345表2放射防護(hù)檢測(cè)、質(zhì)量控制設(shè)備配

38、置匯總表序號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家出廠編號(hào)檢定（校準(zhǔn)）啟效期123456表3 放射防護(hù)用品配置匯總表序號(hào)防護(hù)用品名稱防護(hù)用品數(shù)量生產(chǎn)廠家生產(chǎn)日期鉛當(dāng)量（mm1鉛圍裙（或鉛衣服）、 鉛圍脖、鉛帽子2套山東龍口現(xiàn)代醫(yī)療 器械有限公司20150.352鉛圍裙（或鉛衣服）、 鉛圍脖、鉛帽子2套山東龍口現(xiàn)代醫(yī)療 器械有限公司20150.353鉛圍裙（或鉛衣服）、 鉛圍脖、鉛帽子2套山東龍口現(xiàn)代醫(yī)療 器械有限公司20150.354鉛圍裙（或鉛衣服）、 鉛圍脖、鉛帽子2套山東龍口現(xiàn)代醫(yī)療 器械有限公司20150.35放射診療設(shè)備原始資料請(qǐng)?jiān)诖隧?yè)后歸檔序號(hào) 號(hào)原始資料對(duì)應(yīng)的設(shè)備名稱1EX-QUATRO用手冊(cè)2RAD S