輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進33011.輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進20（一）落實中華人民共和國獻血法、醫(yī) 療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸 血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血 管理委員會。（二）設(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供 24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自 采、自供血液行為。（三）嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血 需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶 救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié) 調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與 培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進臨床安 全、合理、科

2、學(xué)用血。（四）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施 控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī) 范。（五）落實臨床用血申請、登記制度，履行 用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制 度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目 的和風(fēng)險，并簽署 輸血治療同意書（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價 制度，并組織實施。（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員 組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管 理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，開展室 內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測 室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。23、建立輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。

3、（）1 .有采集血標本的流程。2 .采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。3 .輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出 血液，做到準確無誤。(1)血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液， 其標簽標記的血型與受血者的血型無誤。(2)按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單 相符，確認受血者是否正確。(3)血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。(4)血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否 發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼 可見的任何異?，F(xiàn)象。4 .由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī) 定或流程執(zhí)行核對。5 .有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。6 .輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查 落實情

4、況，對存在問題及時整改。7、職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對 存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效 24、有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。()1 .有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。2 .使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄(1)不同血型的全血、成分血分型分層存放或 在不同冰箱存放，標識明顯。(2)儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。(3)血液保存溫度和保存期符合要求。(4)貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。(5)貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完 整。3 .輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4 .血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5 . 一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。6 .科

5、室能按照制度和流程要求，檢查落實情況， 對存在問題及時整改。7、職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對 存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。25、有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價 的制度與流程。()1.醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。(1)醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確保患者輸血過 程中的安全。(2)輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確 核對受血者和血液信息。(3)明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。(4)制定使用輸血器和輔助設(shè)備(如血液復(fù)溫) 的操作規(guī)范與流程。(5)在血液輸注過程中不得添加任何藥物。(6)輸血中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不 良反應(yīng)及時處理。(7)輸血全過程的信息應(yīng)及時記

6、錄于病歷中。(8)科室能按照制度和流程要求檢查落實情況， 對存在問題及時整改。(29)職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查， 對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。. 26、有控制輸血嚴重危害(SHOT)的方案與實 施情況記錄。()1.有控制輸血嚴重危害(SHOT)的預(yù)案，記 錄及時、規(guī)范。(1)監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在 的輸血不良反應(yīng)癥狀。(2)有確定識別輸血不良反應(yīng)的標準和應(yīng)急措 施。(3)發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循， 并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。(4) 一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(不 包括風(fēng)疹和循環(huán)超負荷)，立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床

7、及時處理患者的規(guī)范。(5)輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。 立即 查證：1)患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者 進行過交叉配血的血。2)查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患 者或血源弄錯。3)肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血 漿是否溶血。如果可能，該標本應(yīng)和受血者輸血 前的標本進行比較。4)用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標本做直接抗人 球蛋白試驗。(6)實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求， 以及做相關(guān)試驗的標準。(7)輸血科主任負責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并永久 記錄到受血者的臨床病歷中。(8)當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血

8、科主任應(yīng)積極參與解 決。(9)輸血后獻血員和受血者標本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進行測試。(10)職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。2 .相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)， 有記錄。3 .相關(guān)部門對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良 反應(yīng)的標準和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。4 .科室能按照制度和流程要求檢查落實情況， 對存在問題及時整改。5 .有職能部門對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育后考 核的記錄。6 .有血液輸注無效的管理措施。7 .有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度8 .相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴重危害(SHOT) 方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。9 .

9、職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對 存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4. 20. 3. 211.輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進20(1)落實獻血法和臨床用血管理辦法、 臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定 51 .輸血科獨立設(shè)置，布局流程合理；2.根據(jù)獻血法、臨床用血管理辦法、臨 床輸血技術(shù)規(guī)范等法律法規(guī)，制定相關(guān)制度， 職責(zé)明確，管理到位。1 .輸血科無獨立設(shè)置不得分，布局流程不合理扣 1分；2.無制度或制度不落實各扣2分；(2)具備為臨床提供 24小時供血服務(wù)的能 力，滿足臨床需要31.根據(jù)臨床用血量，保證最佳庫存量(約為周用血量的 50%),滿足臨 床需要；2.實行每周七天每天24小時供血服務(wù)，

10、值班 人員在崗在位。 1.查實際庫存血情況，不符 合要求扣1分；2.查值班表和交接班記錄，無獨立值班扣1分。(3)建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度 51 .每季度召開輸血管理委員會會議，研究 輸血管理和輸血質(zhì)量控制等工作；2 .建立和健全質(zhì)量監(jiān)測體系，開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評；3 .發(fā)血留樣必須保留七天、報廢血液處理符合規(guī)定。1.查輸血管理委員會會議記錄，無定期開展工作扣1分；2 .查質(zhì)量考核方案和實施細則，無方案扣 1 分，查考核資料，不落實扣1分；輸血科檢驗項 目無開展室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評扣 1分；3 .發(fā)血留樣未保留七天，扣1分，報廢血液處 理不符合，扣1分。(4)制定、實施控制輸血感染的方

11、案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，執(zhí)行輸血前檢驗制度4 1.制定控制輸血感染方案，符合醫(yī)院感染管理標準；5 .落實醫(yī)院感染控制具體措施，定期檢查， 發(fā)現(xiàn)問題及時整改；6 .制定并嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范；7 .開展輸血不良反應(yīng)檢測；服務(wù)，值班人員 在崗在位；8 .制定并嚴格執(zhí)行輸血前檢查制度。1 .控制輸血感染方案不符合醫(yī)院感染管理標 準扣1分；2 .查輸血感染控制的執(zhí)行情況和輸血感染登記，無定期檢查和改進措施各扣 1分；3 .未制定輸血技術(shù)操作規(guī)范不得分，不完善 的扣1分。抽查輸血科人員對輸血技術(shù)操作的掌 握情況，未掌握1人扣1分；操作不規(guī)范1人扣0.5 分；4 .查輸血不良反應(yīng)監(jiān)測回報單，沒有的扣1分；5 .沒有制定和執(zhí)行輸血前檢查制度，扣 1分。(5)掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血，開 展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用 31.建立臨床輸血申請、用血審核、會診及受血者簽輸血同