危重病學(xué)酸堿失衡范文課件

1、危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1圍術(shù)期圍術(shù)期酸堿平衡失常的診治酸堿平衡失常的診治危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1目的要求目的要求掌握臨床常見酸堿平衡失常的判斷方法掌握臨床常見酸堿平衡失常的判斷方法1掌握酸堿平衡失常的治療原則掌握酸堿平衡失常的治療原則2熟悉酸堿平衡的基本理論熟悉酸堿平衡的基本理論3危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1血液酸堿分析的參數(shù)血液酸堿分析的參數(shù)PH危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1一一 酸堿度（酸堿度（pH） 概念：血液中概念：血液中H+濃度的負(fù)對數(shù)濃度的負(fù)對數(shù) 正常值：動脈血正常值：動脈血7.357.45 意義：區(qū)分酸堿血癥意義：區(qū)分酸堿血癥？ 7.35 7.45酸

2、血癥酸血癥6.8堿血癥堿血癥7.8deathdeathpH危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1vpH =-log H+ 血pH =pKa + log HCO3- / H2CO3 = pKa + log HCO3- 0.03 x PCO2 HCO3-/ H2CO3=20/1時， pH=7.4危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1二 二氧化碳分壓 PCO2v概念：在血漿中呈物理溶解狀態(tài)的CO2所產(chǎn) 生的張力。 PACO2 PaCO2v正常值：4.396.25kPa (3545mmHg, 平均40mmHg)v意義：反映呼吸因素的指標(biāo) 也受代謝性因素的影響危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1危重病學(xué)酸堿失衡危

3、重病學(xué)酸堿失衡1危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1vAB，SB變化意義變化意義vAB = SB 正常 vAB SB 呼酸vAB SB 呼堿vAB SB 代酸vAB SB 代堿 危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1四 緩沖堿（buffer base ,BB）v概念：血液中具有緩沖作用的負(fù)離子堿的總 和，包括血漿和紅細(xì)胞中的HCO3-、 Hb 、HBO2- 、血漿蛋白Pr和 HPO4- v正常值：4552 mmol/Lv意義：反映代謝因素的指標(biāo)危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1五 堿超（base excess ,BE）和堿缺（base deficit,BD）v在標(biāo)準(zhǔn)條件下（370C、SO2 100%

4、、PCO240 mmHg ），將全血或血漿滴定到pH為7.40時所用酸或堿的量 pH7.40，+BE 用酸滴定稱堿超 pH7.40 ，-BE 用堿滴定稱堿缺危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1v正常值：03 mmol/Lv意義：反映代謝因素的指標(biāo) 7.35 7.40 7.45酸血癥酸血癥6.8堿血癥堿血癥7.8pH1640160【H+】酸滴定，酸滴定，BE堿滴定，堿滴定，-BE 危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1六 陰離子間隙（AG） v概念：血漿中未測定陰離子（UA）與未測定陽離子（UC）的 差值。vAG=UA-UC v正常值：1014 mmol/L危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1v血漿中離

5、子血漿中離子 陽離子：Na+K+Ca+Mg+. UC 陰離子：HCO3-+ CL-+Pr-+HPO4- -+有機(jī)酸 UA危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1AG=UA-UCAG = Na+-( HCO3- +CL-) = 140 - (24 +104) = 12 mmol/L危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1常用指標(biāo)小結(jié)常用指標(biāo)小結(jié)v區(qū)分酸堿血癥：pHv反映代謝因素指標(biāo)：SB，BB，BE v反映呼吸因素指標(biāo)：PaCO2 、 AB與SB差值 危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1機(jī)體對酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)體對酸堿平衡的調(diào)節(jié)v血液緩沖系統(tǒng)血液緩沖系統(tǒng) 紅細(xì)胞系統(tǒng)： Hb-/Hb HbO2-/HbO2 HPO

6、42-/H2PO4- 血漿緩沖系統(tǒng)： HCO3-/ H2CO3 HPO42-/H2PO4-危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1v肺的調(diào)節(jié)作用肺的調(diào)節(jié)作用 通過改變呼吸運(yùn)動，調(diào)節(jié)CO2排出量，控制血漿H2CO3濃度 。危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1v腎的調(diào)節(jié)作用腎的調(diào)節(jié)作用泌H+ 泌NH3 （排固定酸）HCO3-重吸收（保堿）調(diào)節(jié)血漿調(diào)節(jié)血漿HCO3- 危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1水水+CO2碳酸酐酶碳酸酐酶H2CO3HCO3-+H+回收入血回收入血隨隨HCO3-排出排出隨隨HPO42-排出排出隨隨NH3排出排出危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1v細(xì)胞的緩沖作用細(xì)胞的緩沖作用 1. 細(xì)胞

7、內(nèi)外H+-K+交換 影響血K+ 2. 紅細(xì)胞內(nèi)外Cl- HCO3-交換 影響血Cl- 危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1酸酸堿平衡紊亂分類堿平衡紊亂分類(1) 酸血癥酸血癥(2) 堿血癥堿血癥1.pH (1) 呼吸性呼吸性 (2) 代謝性代謝性2.病因病因(1) 代償性代償性(2) 失代償性失代償性3.代償代償 (1) 單純性單純性： (2) 混合性混合性：n 相加混合性相加混合性n 相消混合性相消混合性n 三重混合性三重混合性4.酸酸堿堿丟失丟失狀況狀況危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1酸堿平衡失常的治療原則酸堿平衡失常的治療原則同時調(diào)整水電解質(zhì)的平衡慢性，逐步調(diào)整至適合生存的水平危及生命時

8、及時調(diào)整至較安全的范圍病因治療危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1單純性酸堿平衡紊亂危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1 代謝性酸中毒 （metabolic cidosis） 概念：血漿血漿HCO3-的原發(fā)性減少的原發(fā)性減少所引起所引起 的酸堿平衡紊亂。的酸堿平衡紊亂。危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1 一一 、 基本原因基本原因 vH+產(chǎn)生增多：產(chǎn)生增多： 組織血流減少（如休克），缺氧及代謝障礙，糖尿組織血流減少（如休克），缺氧及代謝障礙，糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒，乳酸酸中毒，服用過多酸性藥病并發(fā)酮癥酸中毒，乳酸酸中毒，服用過多酸性藥物；物；vH+排出障礙：排出障礙： 腎功能障礙或衰竭等；腎功能障礙

9、或衰竭等；vHCO3- 丟失過多：丟失過多： 嚴(yán)重腹瀉、腸瘺等；嚴(yán)重腹瀉、腸瘺等；v以上原因可使血漿以上原因可使血漿NaHCO3原發(fā)性減少原發(fā)性減少 代謝性酸中毒代謝性酸中毒危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1二、機(jī)體的代償調(diào)節(jié)二、機(jī)體的代償調(diào)節(jié)血液：血液：乙酰乙酸乙酰乙酸 + NaHCO3 乙酰乙酸乙酰乙酸-Na + H2CO3 肺：肺：pH ，H+ 呼吸中樞興奮呼吸中樞興奮 呼吸加深加快呼吸加深加快 CO2呼出呼出 PaCO2 血漿血漿H2CO3 腎：腎：泌泌H+ 、泌泌NH3 NaHCO3重吸收重吸收 固定酸固定酸 排出排出 尿液酸度尿液酸度 經(jīng)上述代償：經(jīng)上述代償：v NaHCO3 /H

10、2CO320/1, pH正常，正常， 代償性代謝性酸中毒代償性代謝性酸中毒；v NaHCO3 /H2CO3 20/1, 血漿血漿pH ， 失代償性代謝性酸中毒失代償性代謝性酸中毒危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1三、基本特征三、基本特征血漿血漿： NaHCO3原發(fā)性， 血CO2.CP 肺肺： 呼吸加深、加快呼吸加深、加快 腎腎： 尿液酸度尿液酸度 、銨鹽排出、銨鹽排出 代償性代償性pH正常正常, 失代償性失代償性pH下降。下降。 酸中毒酸中毒 高血高血K+危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1四、分類四、分類vAG 意義： AG增大血氯正常型：固定酸區(qū)分代酸 （強(qiáng)調(diào)病因治療） AG正常血氯增大型：

11、HCO3-丟失 （病因治療同時強(qiáng)調(diào)HCO3- 補(bǔ)充 和 H+ 的排出）危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1四、治療四、治療輕度嚴(yán)重特殊類型適當(dāng)補(bǔ)充液體，一般給予適量的平衡液堿性藥物治療所需堿性藥物的mmol數(shù)BE*0.25*體重酮癥酸中毒乳酸酸中毒主要取決于原發(fā)病的治療糾正缺水防治電解質(zhì)紊亂危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 （metabolic alkalosis） 概念：由血漿HCO3-的原發(fā)性升高 引起的酸堿平衡紊亂。危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1一一 、 基本原因基本原因v 大量丟失大量丟失H+ 劇烈嘔吐劇烈嘔吐 胃液引流胃液引流v 服用過多的堿性藥物服用過

12、多的堿性藥物 胃潰瘍患者：服用大量胃潰瘍患者：服用大量NaHCO3v 低血鉀低血鉀 K+-Na+交換交換 H+-Na+交換交換 堿中毒堿中毒 丟失大量胃酸丟失大量胃酸 使原來用于中和胃酸的使原來用于中和胃酸的 NaHCO3 重吸收入血重吸收入血 血血NaHCO3 代謝性堿中毒代謝性堿中毒危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1二、機(jī)體的代償調(diào)節(jié)二、機(jī)體的代償調(diào)節(jié)血液：血液： NaHCO3 肺：肺： pH H+ 呼吸中樞興奮呼吸中樞興奮 呼吸變淺呼吸變淺 變慢變慢 CO2呼出呼出 血漿血漿H2CO3 腎：腎： 泌泌H+ 、泌泌NH3 NaHCO3 重吸收重吸收 固定酸排出固定酸排出 尿液酸度尿液酸度

13、經(jīng)上述代償：經(jīng)上述代償：v NaHCO3 /H2CO3 20/1, pH正常，正常， 代償性代謝性堿中毒代償性代謝性堿中毒v NaHCO3 /H2CO3 20/1, 血漿血漿pH ， 失代償性代謝性堿中毒失代償性代謝性堿中毒危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1三、基本特征三、基本特征 血漿：血漿： NaHCO3原發(fā)性原發(fā)性 ，血，血CO2.CP 肺：肺： 呼吸變淺、變慢呼吸變淺、變慢 腎：腎： 尿液酸度尿液酸度 、銨鹽排出、銨鹽排出 代償性代償性pH正常正常 失代償性失代償性pH增高增高 堿中毒堿中毒 血血Ca2+ 手足抽搐手足抽搐危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1四、治療四、治療 1 病因治療

14、（容量不足，低鉀，低氯等） 2 糾正血pH （1）鹽水反應(yīng)性堿中毒: 見于胃失見于胃失H+過多及應(yīng)用利尿劑時過多及應(yīng)用利尿劑時,由于由于ECF,有有效循環(huán)血量效循環(huán)血量,而影響腎排而影響腎排HCO-3的能力，使堿中毒的能力，使堿中毒得以維持得以維持,給予等張或給予等張或1/2張張NaCl擴(kuò)容擴(kuò)容,補(bǔ)充補(bǔ)充Cl-能能促進(jìn)過多的促進(jìn)過多的HCO3-排出，使堿中毒得到糾正。排出，使堿中毒得到糾正。 （2）鹽水抵抗性堿中毒： 見于醛固酮增多癥、見于醛固酮增多癥、Cushing征及嚴(yán)重低鉀血征及嚴(yán)重低鉀血癥，補(bǔ)充生理鹽水無治療效果。癥，補(bǔ)充生理鹽水無治療效果。 CA（碳酸酰酶）抑制劑乙酰咗胺 ADH拮抗

15、劑安體舒通 補(bǔ)鉀 危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1 呼吸性酸中毒 （respiratory acidosis） 概念：由PaCO2 原發(fā)性升高所引起的酸堿平 衡紊亂。危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1一一 、 基本原因基本原因 各種原因致呼吸功能障礙各種原因致呼吸功能障礙 CO2排出排出 PaCO2 血血H2CO3 例如例如 喉頭水腫、喉頭水腫、 異物堵塞氣管、慢性肺氣異物堵塞氣管、慢性肺氣腫、支氣管哮喘、機(jī)械通氣不足等腫、支氣管哮喘、機(jī)械通氣不足等危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1二、機(jī)體的代償調(diào)節(jié)二、機(jī)體的代償調(diào)節(jié)血液：血液： H2CO3 PaCO2 、pH 腎：腎：泌泌H+ 、泌泌NH

16、3 NaHCO3重吸收重吸收 血中血中 NaHCO3呈代償性呈代償性 尿液酸度尿液酸度 經(jīng)腎代償：經(jīng)腎代償：v NaHCO3 /H2CO3 20/1, pH正常，正常，代償性呼吸性酸中毒代償性呼吸性酸中毒v NaHCO3/H2CO3 20/1, 血漿血漿pH , 失代償性呼吸性堿中毒失代償性呼吸性堿中毒危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1三、基本特征三、基本特征 血液：血液： H2CO3 原發(fā)性原發(fā)性 ，PCO2 腎：腎： 尿液酸度尿液酸度 、銨鹽排出、銨鹽排出 代償性代償性pH正常正常 失代償性失代償性pH下降。下降。 堿中毒堿中毒 血血Ca2+ 手足抽搐手足抽搐危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失

17、衡1四、治療四、治療v 以原發(fā)病治療為主 焦慮，機(jī)械過度通氣，低氧等 PH7.55 室性心律失常，抽搐等并發(fā)癥危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1 1 概念： 根據(jù)原發(fā)變化因素及方向命名 2 代償變化規(guī)律： 代償變化與原發(fā)變化方向一致單純型單純型ABD小結(jié)小結(jié)危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1代償變化規(guī)律代償變化規(guī)律v 代酸 HCO-3 H2CO3v 代堿 HCO-3 H2CO3v 呼酸 H2CO3 HCO-3v 呼堿 H2CO3 HCO-3 危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1v呼吸性ABD，血液pH與其它指標(biāo)變化方向相反v代謝性ABD，血液pH與其它指標(biāo)變化方向相同 3 基本特征危重病學(xué)酸堿失

18、衡危重病學(xué)酸堿失衡14 原因和機(jī)制v代酸： 固定酸生成及HCO3-丟失HCO3-降低v呼酸： CO2排出減少吸入過多，使血漿H2CO3升高危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1v代堿： 丟失，過量負(fù)荷，血增多v呼堿： 通氣過度CO2呼出過多，使血中H2CO3降低危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡15 對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響 CNS 離子改變 其它v 酸中毒 抑制性紊亂 血鉀增高 血管麻痹 心律失常 收縮力降低v 堿中毒 興奮性紊亂 血鉀降低 肌肉痙攣 或麻痹危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡16 代償調(diào)節(jié)代償調(diào)節(jié) 1 代謝性ABD：各調(diào)節(jié)機(jī)制都起作用，尤 其是肺和腎 2 呼吸性ABD：肺一般不起作用

19、； 主要是腎 危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1 混合型酸堿平衡紊亂 危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1一.概念 v同一病人有兩種或三種單純型酸堿平衡紊亂同時存在。危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1二. 類型v（一）二重性 1 相加型：兩種異常都是酸中毒或堿中毒 （呼酸+代酸，呼堿+代堿） 2 相消型：兩種異常pH呈相反方向改變 （呼酸+代堿，呼堿+代酸，代酸+代堿）v（二）三重性 （呼酸+代酸+代堿; 呼堿+代酸+代堿）危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1三三. 原因原因v在原發(fā)病基礎(chǔ)上有并發(fā)癥或受飲食、治療措施等影響。危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1四.血?dú)庾兓攸c(diǎn)v（一）相加性混合型AB

20、D： 兩因素變化方向相反；PH 明顯不正常 20/1 20/1危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1（二）相消性混合型ABDn兩因素變化方向一致（代酸兩因素變化方向一致（代酸+代堿除代堿除外）；外）；PH變化可正常，偏高或偏低變化可正常，偏高或偏低 20/1=20/1 20/1 20/1=20/1 20/1危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1v程度均已超過正常代償范圍，死亡率高（三）混合型（三）混合型ABD代償因素的變化代償因素的變化危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1 酸堿平衡紊亂類型的判斷 危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)v酸血癥酸血癥PH7.45v代酸代酸 BE-3mmol/L

21、 或或 SB3mmol/L 或或 SB27mmol/Lv呼酸呼酸 PaCO245mmHgv呼堿呼堿 PaCO235mmHg危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1分析方法分析方法對對PH 、 BE、 PaCO2三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析1 根據(jù)根據(jù)PH決定有無酸血癥或堿血癥決定有無酸血癥或堿血癥 pH升高：堿血癥 pH降低：酸血癥 pH正常可能是 （1） 酸堿平衡 （2） 代償性單純性 （3） 混合性相消型危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1 2 注意注意BE與與PaCO2的變量關(guān)系的變量關(guān)系 兩者呈反向變量時兩者呈反向變量時復(fù)合型復(fù)合型ABD 如如BE、 PaCO2 代酸并呼酸代酸并呼酸 BE

22、、 PaCO2 代堿并呼堿代堿并呼堿 兩者呈同向變量時，即兩者呈同向變量時，即 BE 則則 PaCO2 有兩種診斷：單純型，兩者關(guān)系屬原發(fā)有兩種診斷：單純型，兩者關(guān)系屬原發(fā) 過程和繼發(fā)代償改變；復(fù)合型。過程和繼發(fā)代償改變；復(fù)合型。危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1 3 PH的傾向性的傾向性 指指PH改變與改變與BE或或PaCO2改變的關(guān)系。改變的關(guān)系。 在單純型中，如在單純型中，如PH的變化與一個分量的變化與一個分量（ BE或或 PaCO2）的數(shù)值相一致，則相一）的數(shù)值相一致，則相一致的分量常為原發(fā)過程，而另一個分量則致的分量常為原發(fā)過程，而另一個分量則可能是代償性改變?？赡苁谴鷥斝愿淖?。危重

23、病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1 4 代償?shù)乃俾?，幅度與限度代償?shù)乃俾?，幅度與限度 數(shù)值在代償預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)，為單純型 ABD。 數(shù)值明顯超過或低于代償預(yù)計(jì)值，為混合型ABD 。 極限值： PaCO2 1520mmHg或或 60 mmHg BE15mmol/L危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1代償?shù)挠?jì)算代償?shù)挠?jì)算 代酸時的呼吸代償：代酸時的呼吸代償：HCO3-1mmol/L ，PaCO21.2mmHg 代堿時的呼吸代償：代堿時的呼吸代償：HCO3-1mmol/L ，PaCO20.6mmHg 慢性呼酸時的腎代償：慢性呼酸時的腎代償：PaCO210mmHg ， HCO3-3.5mmol/L 慢性呼堿時的腎代償：慢性呼堿時的腎代償：PaCO2 10mmHg ， HCO3-5.6mmol/L危重病學(xué)酸堿失衡危重病學(xué)酸堿失衡1v1AG升高14mmol/L，提示有代酸， 3