循證醫(yī)學(xué)的三位創(chuàng)始人

1、循證醫(yī)學(xué)的三位創(chuàng)始人循證醫(yī)學(xué)(Evidence- Based Medicine, EBM ,港臺(tái)地區(qū)也譯為證據(jù)醫(yī)學(xué)) 的概念，最先出現(xiàn)于20世紀(jì)90年代初的美國(guó)，此后，循證醫(yī)學(xué)的浪潮席卷了整 個(gè)醫(yī)學(xué)界與全世界。英國(guó)著名醫(yī)學(xué)雜志柳葉刀把循證醫(yī)學(xué)比作臨床科學(xué)的人 類基因組計(jì)劃。美國(guó)紐約時(shí)報(bào)則將循征醫(yī)學(xué)稱為震蕩與影響世界的偉大思想 之一'o說起循證醫(yī)學(xué)，就不能不提起循證醫(yī)學(xué)的三位創(chuàng)始人：科克倫、費(fèi)恩斯坦和薩克特。科克倫第一位循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人科克倫(Archiebald L. Cochrane,19091988),是英 國(guó)的內(nèi)科醫(yī)生和流行病學(xué)家。他在 1972年發(fā)表的世界醫(yī)學(xué)名著療效與效率(E

2、ffectiveness & Efficiency)中記載了數(shù)則意味深長(zhǎng)的親歷趣事。第二次世界大 戰(zhàn)期間，他曾作為軍醫(yī)在英國(guó)軍隊(duì)中從軍服務(wù)，但不久便被德軍俘虜，后來在戰(zhàn)俘營(yíng)中從事醫(yī)療工作。當(dāng)時(shí)戰(zhàn)俘營(yíng)里正流行白喉，而藥品又極其缺乏。起初，他 估計(jì)戰(zhàn)俘營(yíng)將會(huì)因白喉流行造成數(shù)百人的死亡，但結(jié)果卻僅有4人因此喪命，而且，其中3人還有槍傷。這件事促使他注意到人所具有的自然康復(fù)能力是十分強(qiáng) 大的，并由此對(duì)醫(yī)療的有效性產(chǎn)生了懷疑。 正是為了消除這種懷疑，他開始倡導(dǎo) 并實(shí)施臨床隨機(jī)比較試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)。臨床隨機(jī)比較試驗(yàn)現(xiàn) 已成為循證醫(yī)學(xué)的重要方法之

3、一。另一則趣事也發(fā)生在當(dāng)時(shí)的戰(zhàn)俘營(yíng)。 一位哭泣叫喊不停的蘇聯(lián)戰(zhàn)俘，經(jīng)他檢 查后被診斷為胸膜炎。一開始他認(rèn)為是胸膜炎的疼痛引起了士兵的哭叫，但是， 戰(zhàn)俘營(yíng)中連一粒止痛片也沒有，在絕望中，科克倫本能地坐到了患者的床上，把士兵抱在自己的懷里。于是，奇跡發(fā)生了： 士兵立刻停止了喊叫！就這樣，直至 數(shù)小時(shí)后平靜地死去。最后，他認(rèn)為這個(gè)患者不是因?yàn)樯眢w上的痛苦而哭叫，而是在于孤獨(dú)而起的精神上的痛苦。由此，他又開始思考正確與適合的醫(yī)療服務(wù)， 其內(nèi)容將包括什么？藥物治療難道能夠解決具有思想與情感的人的所有疾病？1993年在英國(guó)成立了一個(gè)國(guó)際性的非贏利性的循證醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體，這就是 科克倫協(xié)作網(wǎng)(The Coch

4、rane Collaboration)。為了紀(jì)念循證醫(yī)學(xué)思想的先驅(qū)、 已故的科克倫，協(xié)作網(wǎng)決定以他的名字命名該團(tuán)體。 科克倫協(xié)作網(wǎng)的實(shí)體包括科克倫中心、協(xié)作評(píng)價(jià)組、方法學(xué)組、領(lǐng)域和網(wǎng)絡(luò)組。目前已在全世界建立了包括 中國(guó)在內(nèi)的14個(gè)科克倫中心?？瓶藗悈f(xié)作網(wǎng)遵循科克倫說過的三句名言。第一句話是“有效的治療全部免費(fèi)” (all effective treatment must be free 。 現(xiàn)行的英國(guó)國(guó)民健康保險(xiǎn)制度(National Health Service,NHS),始于1948年， 也是世界上發(fā)達(dá)國(guó)家的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度的樣板?！敝委熑棵赓M(fèi)”(all treatment must b

5、e fre8 ,是一句政治口號(hào)。針對(duì)“治療全部免費(fèi)”，科克倫卻說“有效的 治療全部免費(fèi)”，也就是一一只限于有效的治療，才是免費(fèi)的。這句話反映了他 如何更有效地使用有限的醫(yī)療資源的思想?？瓶藗愓J(rèn)為，資金如被用于無效的醫(yī)療活動(dòng)就等于浪費(fèi)；而且，這種浪費(fèi)在客觀上還降低了國(guó)民健康保險(xiǎn)事業(yè)的效率， 最后損害國(guó)民的身體健康。那么，怎樣才能證明治療是“有效”的呢？第二句話是“隨機(jī)化臨床試驗(yàn)是重要的”。要證明哪種治療是有效的，就要 進(jìn)行臨床試驗(yàn)。在臨床試驗(yàn)中只有運(yùn)用隨機(jī)化分組，才能避免分組時(shí)產(chǎn)生的選擇 性偏差(selection bias),才能使對(duì)照組與試驗(yàn)組之間的背景因素保持平衡，最 后才能進(jìn)行正確的比較

6、，得出確切的評(píng)價(jià)。隨機(jī)不等于隨便，隨機(jī)化是一種數(shù)學(xué) 的概念與方法。如為了區(qū)分治療組與對(duì)照組，可用拋硬幣以硬幣落下來的兩個(gè)面 決定分組，這是一種最簡(jiǎn)單的隨機(jī)化方法。當(dāng)然，醫(yī)生絕對(duì)不會(huì)當(dāng)著病人的面來 拋硬幣，他們會(huì)用其它方法，如查隨機(jī)數(shù)目表等在暗地里“拋硬幣”。1948年，英國(guó)在世界上第一個(gè)實(shí)施了臨床隨機(jī)比較試驗(yàn)，那次試驗(yàn)肯定了鏈霉素治療肺結(jié) 核的療效，從此譜寫了人類治療肺結(jié)核的新篇章。在某種意義上也可以說，隨機(jī)化比較試驗(yàn)正是英國(guó)具有悠久歷史傳統(tǒng)的哲學(xué)思想一一經(jīng)驗(yàn)主義與懷疑論的反 映。第三句話是“所有隨機(jī)比較試驗(yàn)要定期及時(shí)地予以整理與歸納，并接受專家 們的評(píng)估”。循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施過程有三個(gè)環(huán)節(jié)：即科

7、學(xué)證據(jù)(evidence)的制作、 傳播與使用。進(jìn)行隨機(jī)比較試驗(yàn)是為制作證據(jù)。 但各種隨機(jī)比較試驗(yàn)，由于有多 種因素的影響，既會(huì)有質(zhì)量較高的，也會(huì)有質(zhì)量較差的，有時(shí)甚至還會(huì)有結(jié)論互 相矛盾的。對(duì)于這些，一般的證據(jù)使用者(如臨床醫(yī)生、藥師、醫(yī)藥衛(wèi)生管理者 和患者等)是沒有能力評(píng)判的。循證醫(yī)學(xué)要求將確切的證據(jù)及時(shí)地傳播給使用者， 因此，這第三句話的實(shí)質(zhì)是講證據(jù)的傳播，其內(nèi)容包括：所有的隨機(jī)比較試驗(yàn)， 所以是全面的證據(jù)；經(jīng)過專業(yè)人員的整理與歸納， 所以是簡(jiǎn)單明了、容易接受 的證據(jù)；按規(guī)則定期進(jìn)行整理與歸納， 所以是及時(shí)的證據(jù)；接受專家們的評(píng) 估并對(duì)可信度予于適當(dāng)?shù)姆旨?jí)，所以是確切的證據(jù)。費(fèi)恩斯坦第二

8、位循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人費(fèi)恩斯坦(Alvan R.Feinstein,192A),是美國(guó)耶魯 大學(xué)的內(nèi)科學(xué)與流行病學(xué)教授，也是現(xiàn)代的臨床流行病學(xué)(clinical epidemiology) 的開山祖之一。循證醫(yī)學(xué)當(dāng)然不是無本之木，就實(shí)質(zhì)而言，其方法與內(nèi)容即來源 于臨床流行病學(xué)。費(fèi)恩斯坦在美國(guó)的臨床藥理學(xué)與治療學(xué)雜志( Clinical Pharmacology and TherapeuticS上，以 “臨床生物統(tǒng)計(jì)學(xué)” (Clinical Biostatistics) 為題，從1970年到1981年的11年間，共發(fā)表了 57篇的連載論文，他的論文將 數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)與邏輯學(xué)導(dǎo)入到臨床流行病學(xué)，系統(tǒng)地構(gòu)建

9、了臨床流行病學(xué)的體系， 被認(rèn)為富含極其敏銳的洞察能力，因此為醫(yī)學(xué)界所推崇。費(fèi)恩斯坦的主要著作有：1967年出版的臨床評(píng)價(jià)(Clinical Judgement), 1985年出版的臨床流行病學(xué)(Clinical Epidemiology)等，均是在發(fā)達(dá)國(guó)家 備受好評(píng)的名著。接觸過費(fèi)恩斯坦和讀過他的論文或著作的人， 都承認(rèn)他非常聰 明，思想銳利深刻。其銳利深刻的程度以致一般的人難以跟隨上他的思想鋒芒。但許多人又覺得他的思想缺乏廣度，原因據(jù)說是因?yàn)樗斆髋c深刻了。 費(fèi)恩斯坦是一位嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)者，他對(duì)自己導(dǎo)入了深?yuàn)W的數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)與邏輯學(xué)的摯愛的臨床 流行病學(xué)，總是抱著一種“懂的人自然會(huì)懂”的態(tài)度，他從不

10、作出哪怕是片言只 語的淺顯的說明與解釋。換言之，他不擅長(zhǎng)或不愿意用通俗的語言來推銷他的臨 床流行病學(xué)。這就使得普通的人認(rèn)為他孤傲與冷淡，對(duì)他只能敬而遠(yuǎn)之。薩科特第三位循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人薩科特(David L.Sackett,1934)，也是美國(guó)人，他 曾經(jīng)以腎臟病和高血壓為研究課題，先在實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行研究，后來又進(jìn)行臨床研究，最后轉(zhuǎn)向臨床流行病學(xué)的研究。20世紀(jì)80年代初，他任教于加拿大的麥克 瑪斯特大學(xué)(McMaster University),在該大學(xué)的醫(yī)學(xué)中心，他組織了一批臨床 流行病學(xué)專家率先對(duì)住院醫(yī)師舉辦了臨床流行病學(xué)原理與方法的培訓(xùn)，取得了良好效果。1995年，薩科特轉(zhuǎn)到英國(guó)的牛津大學(xué)

11、任教授，這讓他獲得了更大的活 動(dòng)空間。1997年他主編的循證醫(yī)學(xué)(Sackett DL, et al(eds):Evidence-based medicine;how to practice and to teach,Churchill Livingstone,London,1997.一書更是 被譯為多種文字，在世界范圍內(nèi)被廣泛地閱讀。第一位循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人科克倫已經(jīng)去世。這第三位創(chuàng)始人薩科特與第二位創(chuàng) 始人費(fèi)恩斯坦不同：他性格溫和，待人親切，因此不管到哪里，他都是很得人緣。 他還富有組織能力，又頗務(wù)實(shí)，所以是一位天生的組織者與領(lǐng)導(dǎo)人。可以這樣說： 正是由于薩科特，才讓內(nèi)容艱深、一般人難以理解的

12、臨床流行病學(xué)，成功地穿上 了循證醫(yī)學(xué)這件漂亮的外衣，在全世界得到了推廣。1991年在薩科特的發(fā)動(dòng)下，由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)( American College of Physicians, ACP)編輯出版的美國(guó)內(nèi)科學(xué)年鑒( Annals of Internal Medicine) 雜志社，又增加出版了一本名為 美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志俱樂部(ACP JournalClub)的雜志。該雜志刊載的是一種二次性文獻(xiàn)的摘錄(所以冠名為雜志俱樂部)， 對(duì)國(guó)際上著名的30余家醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表的內(nèi)科臨床研究論文，由專業(yè)人員按照 一定的條件進(jìn)行篩選，以結(jié)構(gòu)性摘要的形式加以歸納，再予以專家評(píng)論。這本雜 志的性質(zhì)，十分符

13、合診務(wù)繁忙、沒有時(shí)間系統(tǒng)閱讀醫(yī)學(xué)雜志的臨床內(nèi)科醫(yī)生的胃 口。既重視證據(jù)的制作，也重視證據(jù)的傳播，這是循證醫(yī)學(xué)區(qū)別于以往醫(yī)學(xué)思想 的特點(diǎn)。循證醫(yī)學(xué)(Evidence Based Medicine) 一詞，正是在該雜志上，1991 年由加拿大的尼特(Gordon H.Guyatt)發(fā)表的一篇短文中才首先提出的。美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志俱樂部創(chuàng)刊后，影響力不斷增強(qiáng)，1995年，文獻(xiàn)摘錄的范圍已從原先的內(nèi)科發(fā)展到臨床各科。也就是在1995年，雜志最后發(fā)展至由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)與英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志出版集團(tuán)(BMJ Publishing Group)共同組織與發(fā)行為循證醫(yī)學(xué)雜(Evidence Based Medic

14、ine)。這里要特別提 出的是：從美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志俱樂部到循證醫(yī)學(xué)雜志，從1991年至1999年，薩科特一直擔(dān)任著這兩本雜志的主編職務(wù)。他的才華、他的學(xué)術(shù)水 平以及他的社會(huì)活動(dòng)能力在此得到了充分展示。循證醫(yī)學(xué)也是憑籍美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志俱樂部與循證醫(yī)學(xué)雜志，才得以率先提出，并以此作為學(xué)術(shù)交 流與傳播的平臺(tái)，廣為人知，走向世界。那是心與心的交匯， 是相視的莞爾一笑，是一杯飲了半盞的酒，沉香在喉，甜潤(rùn)在心。紅塵中，我們會(huì)相遇一些人，一些事，跌跌撞撞里，逐漸懂得了這世界，懂得如何經(jīng)營(yíng)自己的內(nèi)心，使它柔韌，更適應(yīng)這風(fēng)雨征途，而不會(huì)在過往的錯(cuò)失里糾結(jié)懊悔一生。時(shí)光若水，趟過歲月的河，那些舊日情懷，或溫暖或痛楚，總會(huì)在心中烙下深深淺淺的痕。生命是一座時(shí)光驛站，人們?cè)谀抢飦韥砣ト?。一些人若長(zhǎng)亭古道邊的萋萋芳草，淪為泛泛之交;一些人卻像深山斷崖